DERMATITIS ATÓPICA2017

Secretos para la práctica médica.

DEFINICIÓN

El eczema (eccema atópico /

dermatitis) es el estado inflamatorio

más común de la piel, caracterizado

por picazón enrojecimiento difuso y

piel seca,

Así como en algún momento

exudación, costras, descamación,

engrosamiento de la piel y cambios

en la pigmentación de la piel (no

todos estos síntomas

necesariamente ocurren juntos),

Predisposición

genéticaDisfunción barrera

cutánea

Inflamación crónica

Th2 /Th1 (tardío)

ETIOPATOGENIA

Gen 5q 31-33- IL4- IL5-IL13-GM-CSF

Gen 1q 21-23- Filagrina- Proteasas

Mutaciones identificadas en pacientes con dermatitis atópica

Disfunción de la barrera dermoepidérmica

ESTRATO CÓRNEO DE

LA EPIDERMIS

CORNEODESMOSOMAS

Disfunción de la barrera dermoepidérmica

ESTRATO CÓRNEO DE

LA EPIDERMIS

CORNEODESMOSOMAS

Disfunción de la barrera dermoepidérmica

ESTRATO CÓRNEO DE

LA EPIDERMIS

CORNEODESMOSOMAS

Disfunción de la barrera dermoepidérmica

ESTRATO CÓRNEO DE

LA EPIDERMIS

CORNEODESMOSOMAS

INFLAMACIÓN

TH 0

CÉLULA

PRESENTADORA

TH 1

TH 2T reg

TH 17

Célula T nativa

• Inmunidad mediada por anticuerpos

• Parásitos

• Alergia

IL-4

IL-5

IL-6

IL-10

IL-13

IL-2

INF-Ɣ

TNF-Alfa

• Inmunidad mediada por células

• Inflamación

• Autoinmunidad

• Patógenos intracelulares ( virus, bacterias)

IL-17

IL-21

IL-22• Bacterias

• Hongos

• Autoinmunidad

• Tolerancia

• Regulación del sistema inmune

IL-10

IL-35

TGF-ℬ

TH1 TH2

EQUILIBRIO = SALUD

Desequilibrio TH1/TH2

Fase aguda predomina TH2

Fase crónica predomina TH1

Incremento de receptores IgE en células Langerhans

(CPAs)

Disminuye IL-2 e INF Ɣ

Incremento de células dendríticas inflamatorias

Perpetua la respuesta inflamatoria

ECCEMA (etimología)

Vocablo griego ékƪɛµɑ

Pápulas o vesículas pruriginosas

“Algo que hierve desde el interior o exterior”

ECCEMA (histología)

Edema intercelular en epidermis o

anexos con exocitosis de células

inflamatorias

DERMATITIS ESPONGIFORME = ECCEMA

HISTOLOGÍA CLÍNICA

• DERMATITIS ATÓPICA

• DERMATITIS DE CONTACTO

• ECCEMA NUMULAR

• DERMATITIS SEBORREICA

DERMATITIS ESPONGIFORMES SON UN PROCESO DINÁMICO ( FASES)

AGUDA SUB AGUDA CRÓNICA

CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DERMATITIS ATÓPICA

Prurito

Dermatitis crónica

(recurrente, 6 semanas)

Historia personal de

alergiaAntecedentes familiares

de alergiaDistribución típica

de las lesiones

1. Xerosis

2. Ictiosis

3. IgE total elevada

4. Pruebas de alergia positivas

5. Queilitis

6. Conjuntivitis

7. Queratocono

8. Catarata subcapsular

9. Ojeras obscuras

10. Ptiriasis alba

11. Signo Dennie Morgan

12. Dermografismo blanco

13. Respuesta retardada a colinérgicos

14. Palidez y/o eritema facial

15. Tendencia a infecciones en piel

16. Dermatitis inespecífica en manos y

pies

17. Intolerancia a los alimentos

CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA

LEVE MODERADA SEVERA

IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA

BIENESTAR PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

IMÁGENES CLÍNICASDermatitis atópica

Dos niños con lesiones maculas eritematosas con vesículas y costras de

varias semanas de evolución en la cara y frente características de ladermatitis atópica

Placas de eczema en un lactante características de la atopia

Placas inflamatorias de eczema de distribución simétrica afectando a ambospliegues poplíteos característicos de la dermatitis atópica

Placas de eczema con presencia de vesículas y exudado afectando deforma simétrica a mejillas

Placas de eczema con vesiculación y costras en un niño con atopia

Placas de eczema en un niño de dos años afectando de forma simétrica alpliegue poplíteo

Detalle de las lesiones inflamatorias, escoriadas en la región poplítea

Lesiones extensas, eritrodérmicas de dermatitis atópica en un lactante

Las lesiones de atopia pueden generalizarse siendo una causa común de eritrodermia comoestas que se observan en este lactante

Paciente atópico que en el que se observan lesiones de queilitis, palidez perioral y dermatitis de los parpados

Placas de eczema liquenificadas con lesiones de rascado en el tobillo de una niña conatopia

Paciente atópico con marcadas lesiones en base de cuello, impetiginizadas

El mismo paciente que la imagen anterior con lesiones afectando a pliegue axilar

DIAGNÓSTICO DE LA INTENSIDAD DE LA DERMATITIS ATÓPICA

SCORE AD ( SEVERITY SCORING OF ATOPIC DERMATITIS )

EASI ( ECCEMA AREA AND SEVERITY INDEX )

ANTERIOR POSTERIOR

MAYOR DE 2 AÑOS

4.5%

18% 18%

4.5%4.5%

4.5% 4.5%

1%

9% 9% 9% 9%

ANTERIOR POSTERIOR

MENOR DE 2 AÑOS

8.5%

18% 18%

4.5%4.5%

4.5% 4.5%

6% 6% 6% 6%

1. ERITEMA

2. EDEMA

3. EXUDACIÓN

4. ESCORIACIÓN

5. XEROSIS

6. LIQUENIFICACIÓN

Severidad : 0 – 3

Extensión se mide de

acuerdo a la ”Regla de los

9”

Escala visual : 0 – 10

(Trastornos del sueño y

prurito)

LEVE = < 15

MODERADA = 15– 40

SEVERA = > 40

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

HISTORIA CLÍNICA Rinitis Asma

PRUEBAS DE ALERGIA Serológicas In vivo

IgE TOTAL SUERO

Otros auxiliares

TRATAMIENTO GENERAL DE LA DERMATITIS ATÓPICA

CUIDADOS DE LA PIEL

CUIDADOS GENERALES

ALIMENTACIÓN

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO Y/O SISTEMICO

Objetivo:

a. Limpiar la piel

b. Eliminar costras

c. Relajar al paciente

d. Disminuir el prurito

e. Facilitar la aplicación del medicamento

Duración: 5 minutos

Periodicidad: Frecuente (5 – 6 /día)

Temperatura: 33oC ( Tibia )

Jabón: pH ácido o neutro, poca cantidad

Después del baño: Secado gentil, suave con

toalla de algodón, evitar la fricción.

Aplicación de medicamentos:

Esteroides de manera inmediata

Tacrolimus /Pimecrolimus una hora después del

baño

Cremas, lociones y pomadas: después del

secado, con la piel ligeramente húmeda

BAÑO

CLIMA Influye:

• Temperatura

• Humedad

• Contaminación

Frio seco ( invierno ) deshidrata la piel, ello contribuye a exacerbar síntomas

Verano el sol y agua de mar mejora la hidratación

CLIMA IDEAL ES CON TEMPERATURA SUAVE, HUMEDAD MEDIA-ALTA, SIN CONTAMINACIÓN AMBIENTAL (RIVIERA MAYA)

VESTIDO, ROPA Y TEMPERATURA AMBIENTE

ALGODÓN 100%

Amplia y cómoda

Sin etiquetas

Mínimo color

XAminas catiónicas

Perfumes

Colorantes

XFavorecen

proliferación de

hongos

✓ Eléctricos

Agua

CUIDADO DE LAS UÑAS

PRODUCTOS UTILIZADOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL

REGLAS GENERALES:

EN LESIONES EXUDATIVAS AGUDAS INFLAMATORIAS, USAR BAJO CONTENIDO LIPÍDICO

EN LESIONES SECAS Y CRÓNICAS, USAR ALTO CONTENIDO LIPÍDICO.

EVALUAR LA ECONOMÍA FAMILIAR

MÁS ECONÓMICO: VASELINA

PRODUCTOS EN EL MERCADO:

EMOLIENTES O HIDRANTANTES (VASELINA, LANOLINA, ACEITE DE ALMENDRAS), NO

DEBEN SER APLICADOS EN LA FASE AGUDA ( EXUDATIVA)

BAÑO COLOIDAL , SE UTILIZA PARA FASE AGUDA

LOCIÓN EN FASE EXUDATIVA ( AGUDA) PRINCIPALMENTE EN PIEL CABELLUDA

ACEITE EN ZONAS DONDE LA PIEL ES MUY SECA ( CRÓNICA)

CREMAS (MEZCLA) PARA PROCESOS AGUDOS

POMADAS (MAYOR PROPORCION DE GRASA) PARA PROCESOS CRÓNICOS

ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE CON DERMATITIS ATÓPICA

1. DIETA DE EXCLUSIÓN SE APLICA SOLO CUANDO SE HAYA DOCUMENTADO

MEDIANTE CLÍNICA, LABORATORIO, PRUEBAS DE ALERGIA Y PRUEBA DE RETO

LA RELACIÓN CAUSA-EFECTO DEL ALIMENTO.

2. DIETA DE EXCLUSIÓN VARÍA DE 2 A 4 AÑOS.

3. NUNCA ELIMINAR ALIMENTOS BASADO SOLO EN EL RESULTADO DE LAS

PRUEBAS DE ALERGIA.

4. LA PRESCRIPCIÓN DE LECHES ESPECIALES (SOYA, HIDROLIZADOS,

ELEMENTALES, CON OMEGA 3, ETC) SOLO ESTÁ INDICADA CUANDO SE HAYA

SUSTENTADO EL DIAGNÓSTICO DE ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA

(APLV).

5. EVITAR INGESTA DE ALIMENTOS PICANTES O ÁCIDOS DURANTE LA FASE AGUDA

YA QUE PUEDEN INCREMENTAR EL PRURITO.

ESPECIALISTA PSICOLOGÍA

NUTRIÓLOGO

MÉDICO GENERAL

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Disminuir la inflamación de la piel.

Evitar los brotes de dermatitis atópica.

Mantener la barrera cutánea en las mejores condiciones de

hidratación.

Controlar los síntomas que afectan a la calidad de vida del

paciente:

(prurito rascado, sueño y actividades propias de la vida diaria)

ANTIHISTAMÍNICOS

1ª. Elección serán los de primera generación. (Difenhidramina, Hidroxicina, Clorferiramina)

Apoyarse con antihistamínicos de 2ª. Generación como profiláctico. (Loratadina, Cetirizina)

Casos severos puede combinar antihistamínicos de 1ª y 2ª generación.

ESTEROIDES SISTÉMICOS

NO TIENEN UNA INDICACIÓN ESPECÍFICA PARA LA DERMATITIS ATÓPICA.

PUEDEN SER UTILIZADOS EN BROTES AGUDOS Y SEVEROS.

LA INDICACIÓN SE RECOMIENDA DEBE SER DADA POR UN ESPECIALISTA.

PREDNISONA (0.5 – 1 mg/Kg/día, fraccionado en 2 o hasta 4 dosis al día).

EN EL CASO DE NIÑOS UNA EXCELENTE OPCIÓN ES: METILPREDNISOLONA

(JARABE) O BETAMETASONA ( JARABE)

ANTIBIÓTICOS

ENFOCADO AL TRATAMIENTO DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y DEL

STREPTOCOCO PYOGENES.

AMOXICILINA C/CLAVULANATO, CEFADROXILO, CLINDAMICINA.

EN CASO DE RESISTENCIA: CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.

INMUNOMODULADORES

CICLOSPORINA

METROTEXATE

AZATRIOPINA

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

ANTICUERPOS MONOCLONALES (DUPILUMAB, OMALIZUMAB, USTEKINUMAB,

EFALIXUMAB, INFLIXIMAB, ALEFACEPT, ETANERCEP, RITUXIMAB,ETC.)

TRATAMIENTO TÓPICO

(ELECCIÓN)

CORTICOSTEROIDES TOPICOS INMUNOMODULADORES

NORMAS DE APLICACIÓN DE LOS

ESTEROIDES TÓPICOS

POTENCIA

Brote agudo utilizar mediada a alta potencia

Cara y pliegues evitar los de alta potencia

VEHÍCULO

Eccema agudo y exudativo: Loción o crema

Eccema seco y liquenificado: Crema o

ungüento

CANTIDAD ADECUADA EN EL TIEMPO

CORRECTO.

• 1-2 veces al día

• Tiempo máximo 4 semanas

• Suspender al desaparecer el brote agudo

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO TÓPICO

1. PUEDEN UTILIZARSE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS.

2. NO USAR ANTIVIRALES TÓPICOS.

3. ES VALIDO EL USO DE ANTIBIÓTICOS Y ESTEROIDES COMBINADOS.

4. SIEMPRE CONSIDERAR EL USO DE INMUNOMODULADORES TÓPICOS

(PIMECROLIMUS , TACROLIMUS).

5. CONSIDERAR LAS REACCIONES LOCALES A LA SUSTANCIA ACTIVA Y/O

VEHÍCULOS, EXCIPIENTES,ETC

6. EVITAR EL CONTACTO OCULAR.

7. CONSULTAR EL USO DE FÓRMULAS MAGISTRALES.

OTROS TRATAMIENTOS…

FOTOTERAPIA EN CENTROS ESPECIALIZADOS POR DERMATÓLOGOS EXPERTOS.

INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS, TRATAMIENTO INDICADO POR ESPECIALISTAS EN ALERGOLOGÍA.

ENFERMEDAD PLURICAUSAL, REQUIERE EL APOYO DE MÚLTIPLES DISCIPLINAS.

MEDICINA ALTERNATIVA (?)

PROFILAXIS

PRIMARIA

Modificación de la dieta durante el embarazo

Factores de riesgo familiar (Herencia)

Modificación del medio ambiente

SECUNDARIA

o Lactancia materna

o Detectar los casos de riesgo ( Historia clínica perosnal y familiar de alergia, marcadores biológicos)

o Uso de inmunomoduladores en etapa temprana de la enfermedad

EL CASO DE CRISTOPHER

1 AÑO DE EDAD

ECCEMA PRURIGINOSO,

EXUDATIVO, UNIVERSAL

3 Eventos de bronquiolitis (¿Asma?

IgE: 2950 UI/ml ( valor normal < 60)

Pruebas serologica de Alergia:

Positiva a leche, huevo, soya

Polifarmacia

Múltiples tratamientos con diversos

médicos

PROCESO AGUDO

(CONTROL)

Inmunosupresión con esteroideAntihistamínicos 1ª. Y 2ª. GeneraciónEsteroide/Antibiótico tópicoEmolientes e hidratantesAntibiótico sistémico

Atención

multidisciplinaria

• Nutriólogo

• Psicología

• Pediatría

• Medicina Interna

• Dermatología

• Alergología

• Inmunología

Inmunomoduladores

Terapia biológica

Terapia farmacológica

tópica

¿COMO CONTROLAR EL PROCESO AGUDO?

Día Dosis ( ml) / 24 hrs % dosis

1 2.38 100

2 2.38 100

3 1.78 75

4 1.78 75

5 1.19 50

6 1.19 50

7 0.59 25

8 0.59 25

9 0.38 10

10 0.38 10

11 0.38 10

12 0.38 10

METILPREDNISOLONA JARABE a razón de 1 mg/Kg/día FRACCIONADO CADA 12 HRS.

LORATADINA/BETAMETASONA JARABE (CELESTAMINE NS® ) a razón de 0.0175 mg/Kg/día.

FRACCIONADO CADA 6 HRS, 8 HRS U 12 HRS.

¿Cuando derivar al especialista?

Correlación estrecha con ingesta de alimentos

Documentar sensibilización a los alimentos

Procesos complejos que se acompañan de Rinitis y/o Asma

Enfermedad clasificada como MODERADA A SEVERA

A solicitud del paciente, padres o tutor legalmente responsable