Post on 03-Jul-2015
SESION CLINICA NEFROPATIA DIABETICA
LUIS ANTONIO CORDERO DÍAZ
RESIDENTE I MEDICINA INTERNA
ASESORES
ORLANDO GONZÁLEZ MACEA
AMAURY ARIZA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE MEDICINA
2010
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTEEdad: 56 años Estado civil: Casado
Sexo: MASCULINO N, R Y P: las piedras , bolívar
Raza: Mestizo Ocupación: campesino
Ingreso: 17/julio/2010 Egreso: 04/agosto/2010
MOTIVO DE CONSULTA: “ tengo secreción en el pie”
ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clínico de mas o menos 1 semana evolución
consistente en lesión ulcerosa en pie izquierdo con secreción purulenta asociado
a eritema perilesional, edema y calor; el día de ayer presento fiebre cuantificada
de 38.3° manejado en casa con curaciones sin mejoría
ANTECEDENTES PERSONALES:
•Médicos: Hipertensión arterial (+) dx hace 2 meses Diabetes Mellitus 2 (+) dx hace 2
meses Alérgicos (-) Asma (-)
•Quirúrgicos: herniorrafia inguinal hace 10 años
•Hábitos: Tabaquismo (-) Alcohol (+)
Farmacológicos: insulina nph 35 predesayuno y 12 u a las 9 pm amlodipino 5
mg cada 12 horas + clonidina 150mg cada 8 horas, furosemida 40 mg vo día
REVISIÓN POR SISTEMAS: No fiebre, no síntomas respiratorios, no síntomas urinarios,
no oliguria, no ingesta de aines ni otros medicamentos
EXAMEN FÍSICO: TA: 130/80 FC: 78/min FR: 16/min T: 37ºC PESO: 59 KG TALLA: 1.70
IMC: 20.74
C/C: Pupilas isocóricas foto reactivas, hidratada, cuello sin adenopatías, sin ingurgitación
yugular
Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones claros sin ruidos sobreagregados
Abdomen: Blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, no se auscultan soplos,
peristalsis normal
Extremidades: Simétricas, no lesiones en piel como equimosis o petequias, ulcera de 2x1.5
cm de diámetro localizada dorso de pie izquierdo con fondo sucio con secreción purulenta.
Sin colecciones se observa tendón. Además ulcera en primer espacio interdigital, pulso pedio
izquierdo disminuido, tibial posterior conservado
Sistema nervioso: Consciente, orientado, sin déficit neurológico, sin focalización
LABORATORIOS DEL INGRESOC Hemático Leu 9300 HB: 10.8 gr/dl, Hto: 32 %, Plaq: N: 65 %, L: 18.4%
Glicemia 80 mg/dl
Azoados Bun: 19 mg/dl, Creat: 1.53 mg/dl
Ionograma Sodio: 144.7 meq/L, , Cloro: 107 meq/L Potasio: 4.32 meq/L
T Coagulac. TP: 11.4seg (11.1), INR 1.07, TPT: 31 seg (29.2)
P orina Ph: 5.0, Densidad: 1005, Proteínas 30 mg, Bac (-) Hem (-), Leu 0-2xc glucosa en
orina(-) sedimento: cilindruria negativo
Depuracion en
orina y proteinas
Depuración en orina 24 horas: 63.08 ml/ min proteínas en orina 24 horas : 929.45
mg/dl volumen urinario: 1450 mg/ 24 horas
Ecografia renal y
vias urinarias
Dentro parámetros normales
Rx de pie No se evidencia compromiso óseo
Rx Tórax Normal
EKG Sinusal, no signos de HVI, no signos de isquemia aguda
IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS :
1. PIE DIABETICO WAGNER III PEDIS 2
2. NEFROPATIA DIABETICA
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2
4. HIPERTENSION ARTERIAL RIESGO C
Órdenes Médicas
1.Hospitalizar
2.Dieta hiposodica, hipoglucida fraccionada
3.Piperacilina tazobactam 2.25 gr iv cada 6 horas
4.Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas
5.Heparina de bajo peso molecular 40 mg SC al día
6.Omeprazol 20 mg vo en ayunas
7.Insulina nph 35 UI SC antes del desayuno y 12 U SC a las 9 pm
8.Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas
9.Clonidina 150 mg vo cada 8 horas
10.Furosemida 40 mg vo cada día
11.Asa 100 mg vo cada día
12.Glucometria en ayunas y prepandial
13.Cultivo y gram de secreción de pie
14.Rx de pie izquierdo ap y oblicuo
15.Hemoleucograma, creatinina, bun, pcr, parcial de orina,
16.Pendiente revalorar con paraclinicos
17.Control de signos vitales y avisar
Evoluciones primera semana
• En piso se realiza ajuste de antihipertensivos se adiciona al manejo losartan 50 mg vo cada 12 horas.
• Es valorado por clínica de heridas y pie diabético quien decide realizar curaciones con colagenasa
• Se recibe reporte de cultivo de secreción del pie el día 17 de julio del 2010 realizándose cambio de antibiótico : se suspende clindamicina y piperacilina /tazobactam se inicia imipinem + ciprofloxacina ajustada a función renal
Evolución de la primera semana
Evoluciones
• Se solicita servicio de extensión hospitalaria para tratamiento antimicrobiano en casa
• Valorado por este extensión hospitalaria quien
• Consideran que no clasifican por vivir fuera del casco urbano motivo por el cual se cumple manejo antimicrobiano intravenoso intrahospitalaria por 14 días
• 04/agosto/2010: paciente sin signos de Sepsis , con buena adherencia al tratamiento se da salida con cita por consulta externa medicina interna, cirugía plástica.
NEFROPATIA DIABETICA
HIPERTENSION
DIABETESALTERACIONES
DE AZOADOS
Porque pensar en nefropatía diabética?
DEFINICION
• “Incremento en la excreción de albumina urinaria en el paciente diabético en ausencia
de otras enfermedades renales”
Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
Diabetes Care 2005; 28:164-173.
EPIDEMIOLOGIA
• Principal causa de irct : “nefropatía diabética “
• 10 al 20% de los diabetes tipo 1 tienen nefropatía a los 15 años
• Mortalidad : Diabetes Mellitus tipo 1 con nefropatía es 100 superior a no diabéticos
• Diabetes Mellitus tipo 1 sin proteinuria, solamente el doble.
Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
Diabetes: Causa más común de Enfermedad Renal Crónica
“La HTA es la segunda”
Diabetes 50.1%
Hipertension27%
Glomerulonefritis
13%
Otras
10%
United States Renal Data System. Annual data
report. 2000.
No. of pacientesProyeccion95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243,524
281,355520,240
No
. P
acie
nte
sen
dia
lisis
(th
ou
san
ds)
ND = nefropatía diabética
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
Los Pacientes Diabeticos con Macroalbuminuria tienen
mayor Riesgo de muerte CV que desarrollar ERC
terminal
No hay nefropatía
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Creatinina plasmática elevada o
terapia de reemplazo renal
2.0%
(1.9% a 2.2%)
2.8%
(2.5% a 3.2%)
2.3%
(1.5% a 3.0%)
1.4%
(1.3% a 1.5%)
3.0%
(2.6% a 3.4%)
4.6%
(3.6% a 5.7%)
19.2%
(14.0% a 24.4%)
FACTORES DE RIESGO
Hiperglucemia
Hipertensión Arterial
Microalbuminuria
Tiempo de evolución de la DM
Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )
Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )
Susceptibilidad Genética
Raza
Incremento en la Act. De pro-renina plasmática
Anticonceptivos orales
UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )
PATOLOGIA
NODULOS DE KIMMELSTIEL-WILSON
• EXPANSION MESANGIAL
• ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
• ESCLEROSIS GLOMERULAR Overview of diabetic nephropathy UPTODATE
2009
FISIOPATOLOGÍA
HIPERGLUCEMIA
ALDOSA
REDUCTAS
A
DIACIL-
GLICEROL
GLUCOSILACIÓ
N DE LAS
PROTEÍNAS
RETINOPATIA
NEFROPATIA
NEUROPATIA
d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79
VIA
METABOLICA
VIA
HEMODINAMICA
GLUCOSAAUMENTO DE
FLUJO Y
PRESION
HORMONAS
VASOACTIV
AS
A II
ENDOTELIN
APKC AUMENTO
DE
PERMEABI
LIDAD
VASCULAR
PROTEINURIA
PRODUC
TO DE
GLICOZIL
ACION
ACUMULO DE MATRIZ
EXTRACELULAR
Citocinas
TGFB VEGF
d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79
FISIOPATOLOGÍA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA
MICROALBUMINURIA PROTEINURIA DETERIORO
PROGRESIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
Brenner: Brenner and Rector's The
Kidney, 8th ed.
CATEGORIA MUESTRA AL AZAR
(mg/g)
MUESTRA DE 24
HORAS
(mg/24 h)
MUESTRA
TEMPORIZADA
(mcg/min)
NORMAL <30 <30 < 20
MICRO ALBUMINU RIA
30-299 30-299 20-199
ALBUMINURIA > ó =300 > ó =300 > ó = 200
DEFINICION DE LAS ALTERACIONES EN LA EXCRECION
DE ALBUMINA
Diabetes Care 2005; 28:164-173.
MOGENSEN (1983).
Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.
Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica.
Estadio III: Nefropatía comenzante o incipiente.
Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta
Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.
Brenner: Brenner and Rector's The
Kidney, 8th ed.
Nefropatía diabética. Momento de
presentación.
• Estadio I: Debut.
• Estadio II: Dos años de evolución.
• Estadio III: 8-15 años de evolución.
• Estadio IV: >15 años de evolución.
• Estadio V: >25 años de evolución.
Brenner: Brenner and Rector's The
Kidney, 8th ed.
TRATAMIENTO
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010
Tratamiento no farmacológico
Cambios en el estilo de vida
– Reducción de peso
– Evitar la ingesta excesiva de
alcohol
– Evitar la ingesta excesiva de
sal
– Realizar actividad física
– Cambios en la alimentación
– Control del estrés
– Suspender tabaquismo.
Control glicemico estricto previene
microalbuminuria en diabetes Mellitus tipo 1
The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.
CONTROL GLUCEMICO
• Kumamoto ( disminuyo la incidencia de progresión nefropatía diabética después de 6 años) en un promedio del 30%.
• Advance ( demostró una disminución de nefropatía diabética del 5%)
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010
ESTUDIO UKPDS
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010
UKPDS: Reducción del riesgo
Cualquier punto relacionado con DM 12
Muertes relacionadas a diabetes 10
Infarto del miocardio 16
Enfermedad microvascular 25Progresión de la retinopatía* 21Extracción de cataratas 24Microalbuminuria* 33
Reducción del riesgo (%)
* En 12 años
UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:837–853.
CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS
• En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta LDL < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)
• En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción. (B)
• Son recomendables niveles de triglicéridos < 150 mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. (C)
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
¿Cual es la meta inicial de Presión Arterial en Enfermedad
Renal y Diabetes para reducir Riesgo Cardiovascular ?
* Indicado el uso de
diureticos. Hypertension in kidney disease, George L Barkris: Up To Date
enero 2009
Group Goal BP (mmHg) Initial Therapy
• Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• JNC 7 (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB
• Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB
• Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor*
• British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor
• WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor
• JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor
Tratamiento de la Hipertension en Pacientes No
Diabeticos con Enfermedad Renal
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp
Numero de Antihipertensivos necesarios para alcanzar las
metas de Presion Diastolica
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646.
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
AASK (<92 mm Hg MAP)
HOT (<80 mm Hg Diastolic)
MDRD (<92 mm Hg MAP)
ABCD (<75 mm Hg Diastolic)
UKPDS (<85 mm Hg Diastolic)
No. of BP medications
COMO TRATAR LA PROTEINURIA
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 _
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Enalapril
Losartan
Tiempo (semanas)
Mic
roalb
um
inuria u
g/m
in
Lacourciere Y. Kidney International. 2000; 58: 762-69
IECA o ARA II
n: 103 ptes
ONTARGET
• Estudio realizado en 26.000 adultos con enfermedad cardiovascular o diabetes de alto riesgo, pero sin insuficiencia cardíaca; fueron randomizados para recibir telmisartan, ramipril o ambos
• El telmisartan es igual de eficaz que el ramipril en la prevencion de eventos cardiovasculares
• La terapia dual no es superior a el IECA como monoterapia
• La terapia dual aumenta los efectos adversos( hipotensión, injuria renal y sincope)
N Engl J Med 2008;358:1547-59.
MARVAL
140 –
120 –
100 –
80 –
60 –
40 –
20 –
0 –0 4 8 12 18 24
Tiempo (semanas)
Mic
roalb
um
inuria u
g/m
in
Valsartan 44%
Amlodipino 8%P: < 0.001
Meta PA: <135/85
Viberti G. Circulation. 2002; 106: 672:78
n: 332 ptes
Bakris GL et al. Kidney Int. 2004. In press.
NDHP-CCBs reducen la proteinuria y la hipertension con o sin diabetes..
DHP-CCB NDHP-CCB
Ch
an
ge (%
)
P=0.01
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
ProteinuriaN=510
Presion sistolicaN=1,338
NS
2%
-30%
-13%
-18.5%
Comparacion de Efectos Renales de los
Calcioantagonistas
Systematic Review of 28
Studies
4,0 –
3,5 –
3,0 –
2,5 –
2,0 –
1,5 –
1,0 –
0,5 –
0 –
Antes Después
p ‹ 0,02
Proteinuria gr/día
90 –
80 –
70 –
60 –
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0 –
Antes Después
TFG ml/min
Espironolactona
Chrysostomou A. N Engl J Med 2001; 345: 925 - 26
IECA o ARA II – Basado en Regimenes para
Disminuir la Progresión Nefropatia Diabetica!!!
ACEi or ARB
GFR = - 6 ml/min/yr
Time to ESRD 6.6 yrs
Time (yrs)
ESRD
50
2 4 6 8 10
No ACEi/ARB
or BP control
GFR = - 10 ml/min/yr
Time to ESRD 4 yrs
40
30
20
10
ACEi + ARB
GFR = - ? ml/min/yr
Time to ESRD ?
RAAS blockade + Other?
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
AVOID
• Estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego que incluyó a 599 pacientes hipertensos, diabéticos y con nefropatía
• Estudio AVOID, la adición de un inhibidor directo de renina, aliskiren, a la dosis óptima de un ARA II y otras terapias antihipertensivas, consigue a los seis meses una reducción adicional de la excreción de albúmina del 18% en sujetos con DM, HTA y proteinuria.
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010
TIAZOLIDINEDIONAS
• Agonistas PPAR- gama podrían tener un rol en el desarrollo de nefropatía diabética
• Estudios en animales se encontró Reducción de fibrosis , proliferación mesangial e inflamación
• Estudios humanos son escasos , produce reducción de albuminuria en algunos estadios de nefropatía diabética.
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010
RESTRICCIÓN PROTEICA
• Sigue siendo incierto el retraso de la progresión de nefropatía diabética.
• Solos dos estudios pequeños apoyan la restricción proteica.
• Disminución de evento cardiovasculares fatales y inicio de terapia dialítica.
• Los diabéticos tienen mayor riesgo de desnutrición proteica.
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010