Diagnóstico clínico e instrumental de la muerte

encefálica

Barcelona, 4 de noviembre de 2015

Caso clínico

ó Paciente de 61 años. Esquizofreniaó EA: disminución nivel de conciencia, disartria y

hemiplegia izquierdaSEM GCS 12ó Exploración en urgencias: TA 250/120

GCS 3 midirasis derecha arreactiva, Babinski bilateral

La visión del neurólogo...

ó ¿Dónde estamos?ó ¿Qué puedo hacer por el paciente?ó ¿Qué me dice la familia?ó ¿Tengo que avisar a otros compañeros:

neurocirugía, UCI...?

ó ¿Está vivo?

Muerte

< Definición tradicional: cardiopulmonaro Asistoliao Apnea

< Muerte encefálica: cese de función de todas las estructuras neurológicas intracraneales

Prerrequisitos

o Evidencia clínica o de neuroimagen de una patología aguda del SNC que es compatible con el diagnóstico clínico de muerte encefálica.

o Exclusión de afecciones médicas que puedan confundir el diagnóstico (trastornos electrolíticos, ácido-base o endocrinológicos).

o Estabilidad cardiocirculatoria y ventilación adecuadas.o Ausencia de intoxicación o envenenamiento.o Temperatura >32°C.

Coma, ausencia de reflejos de tronco y apnea

◦ 1. Coma o ausencia de respuesta: se define específicamente◦ 2. Ausencia de reflejos troncoencefálicos

• Pupilas• Movimientos oculares• Respuesta motora y sensibilidad facial• Reflejos faríngeos y traqueales (nauseoso y tusígeno)

◦ 3. Apnea: descripción muy específica del protocolo de apnea

Coma

Coma arreactivo (Nivel 3 Escala de Coma de Glagow)

Estimulación algésica en territorio de nervios craneales (trigémino)

No puede haber ningún tipo de respuesta motriz o vegetativa, tampoco respuestas o actitudes motrices en descerebración ni descorticación

Ausencia de reflejos de TE

ó Reflejo fotomotorNivel anatómico explorado: mesencéfalo

ó Reflejo cornealNivel anatómico: protuberancia

ó Reflejos oculocefálicosNivel anatómico: unión bulboprotuberancial

ó Reflejo oculovestibularNivel anatómico: unión bulboprotuberancial

ó Reflejo nauseosoNivel anatómico: bulbo

ó Reflejo tusígenoNivel anatómico: bulbo

Test de atropina

ó Explora farmacológicamente la actividad del nervio vago y de sus núcleos TEó 0.04 mg/Kg sulfato de atropina ivó Se comprueba la FC antes y despuésó La FC no debe superar el 10% de la FC basaló Debe realizarse después de valorar el tamaño pupilar

Test de apnea

ó Previa oxigenación a FiO2 100% durante 20 minutos.

ó Retira el respirador dejando una cánula en TET con flujo de O2 a 6 lpm.

ó Esperaremos el tiempo suficiente para que la pCO2 > 60mmHg (demostrada por GSA).

ó No debe observarse ningún movimiento respiratorio.

Ausencia de respiración espontánea

Ausencia de movimientos muscularesespontáneos o provocados

Reflejos medulares:ó Cutáneo-abdominales, cremastérico, RCP, reflejo

tónico-cervicaló Reflejos complejos (Signo de Lázaro).ó 10% Priapismo.

Legislación

ó Periodo de observación: - 6 horas si daño estructural- 24 h si encefalopatía anóxica- modificables dependiendo de la causa/PPCC

ó Muerte TE aislada:- Exploración clínica+ diagnóstico instrumental que demuestre la ausencia de función de los hemisferios cerebrales

Diagnóstico

ó Clínico

ó Pruebas instrumentales: muerte TE, escollos...

Escollos

-Trauma facial severo-Preexistencia de anomalías pupilares-Niveles tóxicos de sedantes, aminoglucósidos, anticolinérgicos, antiepilépticos,

agentes quimioterápicos o bloqueantes neuromusculares-Retención crónica de CO2-Intolerancia al Test de apnea-Hipotermia < 32º-Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias

depresoras del SNC-Niños menores de 1 año

<Pruebas complementarias obligatorias

El diagnóstico de muerte encefálica es clínico. Se recomienda repetir la exploración clínica a las 6 horas, aunque este intervalo es arbitrario. La confirmación mediante una prueba complementaria no es obligatoria pero se recomienda en pacientes en los que la exploración clínica no puede realizarse de forma satisfactoria:

< EEG< Potenciales evocados somatosensoriales.< Angiografía convencional (4 vasos) o por sustracción digital< Angio-TC/angio-RM< Gammagrafía cerebral< TCD

ELECTROENCEFALOGRAMA

POTENCIALES EVOCADOS

GAMMAGRAFÍA CEREBRAL CON Tc 99 - HMPAO

ANGIO – TC/RM CEREBRAL

ANGIO – TC/RM CEREBRAL

DOPPLER TRANSCRANEAL

DTC

ó Técnica no invasivaó El RD no detalla los resultados que permiten apoyar el

diagnóstico de ME mediante DTCó Cabecera del enfermoó Permite control evolutivoó Es válido en presencia de depresores del SNC,

metabolitos o hipotermiaó Patrones: flujo reverberante, pico sistólico y ausencia de

flujoó 10% mala ventana temporal (mujeres, edad)

Muerte cerebral.

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

Perfusión cerebral.

Nanoburbujas marcadas.

Nanoburbujas con fámacos (rtPA)

Presión Intracraneal (PIC)

PIC

PIC

PIC

Tensión arterial

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

PPC

Tiempo

ACM: Flujo normal.

Patrón resistivo Patrón oscilante Espiga sistólica

Muerte cerebral.

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

< Por cada unidad de incremento de la PIC, se produce un incremento de 0,03 puntos del IP.

< La caida de una unidad en la PPC provoca un incremento de 0.02 unidades en el IP.

El IP tienen un importante peso específico en la predicción del pronóstico del paciente(y por tanto en el manejo del paciente).

Moreno et al. Neurosurg Focus 2000;8 (1)

Muerte cerebral.

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

PIC = TAd

PIC = TAs PIC > TAs

DTC y MUERTE ENCEFÁLICA

Diagnostico de ME mediante DTCTask Force Neurosonology

Prerrequisitos1. Causa del coma conocida y de suficiente severidad

para causar la pérdida de las funciones encefálicas2. Excluir situaciones tales como: Intoxicaciones,

hipotermia, hipotensión arterial grave, alteraciones metabólicas etc

3. Dos médicos expertos deben demostrar mediante exploración clínica que no existen funciones cerebrales ni troncoencefálicas

Journal of the Neurological Sciences 1998

Diagnostico de ME mediante DTCTask Force Neurosonology

Criterios

1. Espigas sistólicas o flujo oscilante bilateral y tanto en circulación anterior y posterior (ACMs y AB).

2. El diagnóstico mediante DTC puede ser confirmado con el examen extracraneal de la ACC, ACI y AV

3. La ausencia de señal intracraneal junto al patrón típico extracraneal puede ser aceptado como prueba de la parada circulatoria cerebral.Se acepta utilización de contraste si mismo explorador y estudio previo “normal”.

4. La presencia de drenajes ventriculares y craniectomia descompresiva puede alterar el resultado à DTC no válido (falso negativo).

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

VM ~ 0 (< 10 cm/s)

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

< 200 ms y < 50 cm/s

PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

Criterios< 2 estudios Doppler separados por un intervalo de

al menos 30 minutos…

DTC y MUERTE ENCEFÁLICA

ó Registro en las arterias de 30 só Imágenes grabadasó Flujos compatibles con ME en ACMs (ventana

transtemporal) y AB (suboccipital)ó El estudio de ACMs < 55 mmó Recomendable evaluar el resto de arterias del

polígno de Willisó Pueden utilizarse ecopotenciadoresó 2 exploraciones con intervalo de 30’

DTC con Falsos positivos

< Situaciones transitorias de elevaciones bruscas de la PIC como hidrocefalia aguda y HSA por rotura de aneurisma cerebral

< Pacientes que no han completado el enclavamiento rostrocaudal. DTC de ME en ACM y respiración espontánea

< Cráneos “no cerrados”:< Catéter ventricular< Craniectomía descompresiva amplia< Niños con fontanelas no cerradas< Patología infratentorial. Muerte troncoencefálica< Encefalopatía anóxica postparada cardiaca

DTC con Falsos Negativos

Casos clínicos

ó Paciente de 51 años HTAó MA: disminución del nivel de conciencia

SEM. GCS 4, midriasis arreactiva y movimientos de descerebración→IOTó Exploración en urgencias: TA 156/101 FC 101 Tª 37ºC

Sedada, GCS 3, midriasis arreactiva bilateralAusencia de reflejos de tronco encefálico, reflejos corneales

TC craneal

Duplex TC

Resolución del caso

ó Se informa a la familia ó La familia refiere la voluntad previa de la paciente

de ser donante de órganos y se traslada a UCI