Diferentes Perspectivas y Enfoque Práctico en la Prevención de la Enfermedad Vascular Cerebral

en FAToluca 2013

Dr. Gerardo Rodríguez DiezCoordinador del capítulo de Electrofisiología ANCAM

Tesorero SOLAECEServicio de Electrofisiología del CMN 20 de Noviembre

del ISSSTE Jefe de Arritmias Hospital ABC Santa Fe México

Objetivos

o Epidemiologíao Mecanismo de Prodcuccióno Tromboembolismo en FAo Abordaje terapeúticoo Evolución de la terapia y nuevos

anticoagulanteso Conclusiones

Introduccióno Es la arritmia cardíaca sostenida más común

• Afecta 2.2 millones de pacientes en E.U.A.• En Europa la incidencia es de 5.5%• En México no hay estadísticas (REMEFA)

• Arritmia más común en urgencias• 60% asociada a HAS

o La prevalencia aumenta con la edad• 70% ocurre entre 65 – 85 años

o Es más frecuente en hombres que en mujeres• Estudio de Framinghan con seguimiento de 38 años,

hombres 50% mas propensos

Sanoski C. J Manag Care Pharm. 2009

Mecanismos de Producción

o El desarrollo de la F.A. depende• Un factor

desencadenante• Substrato anatómico

capaz del inicio y la perpetuación

o La F.A. se produce cuando

o Enlentecimiento de la conducción con estímulos repetidos• Istmo Atrio-Pulmonar

o Células de despolarización muy rápida• Sistemas de rotores

Mecanismos de Producción

Tromboembolismo en FAo En la FA existen impulsos atriales desorganizados• Hay actividad eléctrica• No hay actividad mecánica

o Deterioro en la función mecánica• Estasis sanguíneo• Aumenta la formación de trombos, particularmente en

la orejuelao La FA provoca un estado protrombótico• Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von

Willebrand (daño endotelial y endocárdico)

Tromboembolismo en FAo Triada de Virchow• Disfunción endotelial• Estasis sanguíneo • Estado de Hipercoagulabilidad

o La orejuela izquierda es la zona con flujo mas lento y más propensa a formar trombos• Está zona no se aprecia con eco TT, requiere de

eco transesofágico para asegurar el Dx• Se empiezan a formar en menos de 48hs

La FA incrementa el riesgo de EVC

o El EVC cardioembólico tiene un porcentaje 25% mortalidad en 30 días

o El EVC relacionado con la FA tiene 50% de mortalidad en un 1 año

Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

% d

e p

acie

nte

s

Incapacitantes

Fatales

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1

Severidad de EVC en pacientes con FA

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%

Terapia Anticoagulante Actualo El Tratamiento preventivo de los eventos

embólicos en FA ha cambiado desde 2006o la terapia de anticoagulación oral es la

herramienta más eficaz para la prevención de eventos en moderado y alto riesgo

o La terapia antiagregante plaquetaria ha quedado en segundo término y en duda, para pacientes con bajo riesgo

o El puntaje CHA2DS2-VASc y HAS-Bled, son una estrategia adecuada para identificar el riesgo y decidir el tipo de terapia anticoagulante • Valora seguridad y Eficacia

Caso Clínico

o Mujer de 78 años, con fibrilación auricular e hipertensión arterial de 5 años de diagnóstico con tratamiento irregular

PREGUNTAS

o ¿Cómo se clasificaría la FA?1. Paroxística2. Permanente3. Persistente4. Persistente de larga duración

1. FA que ha durado mas de 1 año pero se puede revertir a ritmo sinusal

Abordaje Terapeútico

¿Cuál es el primer paso en el abordaje terapeútico de esta paciente?

1.Documentar la FA2.Control del Ritmo3.Dar Anticoagulación 4.Control de la Frecuencia

EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

Riesgo Tromboembólico

o ¿Cuál es el riesgo de evento tromboembólico en esta paciente, según el cha2ds2-vasc?1. 22. 33. 44. 5

Evaluación del riesgo de ACV con CHA2DS2-VASc

Criterios CHA2DS2-VASc Puntuación

Congestive heart failure (Insuficiencia cardiaca congestiva) / Disfunción ventricular izquierda

1

Hypertension (Hipertensión) 1

Age (Edad) ≥75 años 2

Diabetes mellitus 1

Stroke (ACV)/ataque isquémico transitorio/TE

2

Vascular disease (vasculopatía)(infarto de miocardio previo, arteriopatía periférica o placa aórtica)

1

Age (Edad) 65-74 años 1

Sex category (categoría sexual) (es decir, sexo femenino)

1

17

TE = tromboembolia

EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

CHADS2 CHA2DS2VASc

CHA2DS2-VAScscore

Patients (n =

7329)

Adjusted strokerate

(%/year)

0 1 0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

CHADS2 score

Patients(n =

1733)

Adjusted stroke rate

%/year

0 120 1.9

1 463 2.8

2 523 4.0

3 337 5.9

4 220 8.5

5 65 12.5

6 5 18.2

Riesgo de Sangrado

o ¿cuál es el riesgo de sangrado según el puntaje HAS-BLED?1. 12. 23. 34. 4

20EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)

Tx según el puntaje de riesgo

Modificado de: EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

Categoría de riesgoPuntuación

CHA2DS2VAScTratamiento recomendado

Sin factores de riesgo 0

Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o sin tratamiento antitrombótico (preferir no dar tratamiento antitrombótico)

Un factor de riesgo clínicamente relevante 1

Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0, meta 2.5)* (preferir anticoagulación oral) o Dabigatrán (Nuevos Anticoagulantes Orales)

Cualquier factor de riesgo mayor o ≥2 factores de riesgo clínicamente relevantes

≥2Warfarina (INR 2.0-3.0, meta 2.5) o Dabigatrán ( Nuevos Anticoagulantes Orales)

Historia

o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la anticoagulación oral es la mejor terapia profiláctica antitrombótica en fa?• Antiagregación• Anticoagulación• Nuevos anticoagulantes orales

Antiagregantes Plaquetarios en la Prevención de Eventos

Embólicos

Evolución de la Terapeútica

o Estudio SPAF1• Primero en demostrar beneficio de ASA vs

Placebo• Dosis de 325 mg

o Otros Estudios• Datos contradictorios• Muestras Heterogeneas• Dosis de 50 a 1000 mg

o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007• Revela el papel real de la antiagregación oral

SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007

Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67

Anticoagulantes Orales en la Prevención de Eventos

Embólicos

Warfarina vs Placeboo Se analizaron 6

estudios con un total de 2900 pacientes • Warfarina vs placebo o

control• Disminución del RR en

64% • La dosis de Warfarina

fue ajustada para alcanzar INR entre 2-3

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

Warfarina vs Antiagregantes

o Warfarina vs ASA• 9 estudios con 3647 pts

o Warfarina vs otros antiplaquetarios• 3 estudios con 8101 pts

o En total 12 estudios con 11478 pts• Edad promedio 70 años• Por lo menos un factor de

riesgo• Warfarina disminución del

RR en 37%

Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67.

Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa

Warfarina vs Terapia Antiagregante dual

o Estudio ACTIVE A• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA +

Placebo (75-100) • Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001

o Estudio ACTIVE W• Warfarina vs ASA + Clopidogrel• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs 8.32%

p=0.0008

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en

prensa

Warfarina dosis altas vs Dosis bajas

o Estudio SPAF III• Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-

1.5 + ASA 300mg• Resultados Contundentes• Dificultad para mantener INR bajos• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en

prensa

Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija

o Estudio AFASAK 2• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a dosis

baja y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años

o Eventos primarios• Warfarina dosis baja 5.8%• Warfarina dosis baja + ASA 7.2%• ASA 3.6%• Warfarina dosis ajustada 2.8%

o Eventos de Sangrado• Sin diferencias significativas entre los grupos

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

Comparación de Antiagregantes vs Anticoagulantes

Connelly S, American Heart Association, Scientific Sessions 2005

El mejor tratamiento es con anticoagulación oral

Riesgo de embolias dependiendo del INR

Riesgo de Hemorragia intracerebral

Nuevos Anticoagulantes Orales

Eficacia en los objetivos primarios

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

The Long Term Multi-center Extension of Dabigatran

Treatment in pacientes with Atrial Fibrillation (RELY-ABLE®) study

Stuart J Connolly, Lars Wallentin, Michael Ezekowitz, John Eikelboom, Jonas Oldgren, Janice Pogue, Paul Reilly, Martina Brueckmann, Salim Yusuf; on behalf of the RELY-ABLE® Steering Committee and Investigators

November 2012

RELY-ABLE® objetivos y el diseño

o Objetivos • Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el

seguimiento de la terapia con Dabigatrán en el RE-LY®

o Metodo• Los pacientes elegibles al finalizar el estudio RE-LY® si:

• Están vivos y continúan recibiendo Dabigatran• Continúan en seguimiento por los centros participantes en

RELY-ABLE®

• La dosis de dabigatrán continuó ciega en RELY-ABLE® for 2.3 años

o Análisis• Dos períodos de seguimiento

• RELY-ABLE® (post-RE-LY®)• RE-LY® + RELY-ABLE® (a partir de RE-LY® hasta el final del

RELY-ABLE®)

Pacientes con warfarina no fueron elegibles

RELY-ABLE® objetivos y el diseño

o Objetivos • Describir la eficacia a largo plazo y la seguridad en el seguimiento

de la terapia con Dabigatrán en el RE-LY®

o Método• Los pacientes elegibles al finalizar el estudio RE-LY® si:

• Están vivos y continúan recibiendo Dabigatran• Continúan en seguimiento por los centros participantes en RELY-

ABLE®

• La dosis de dabigatrán continuó ciega en RELY-ABLE® for 2.3 años

o Análisis• Dos períodos de seguimiento

• RELY-ABLE® (post-RE-LY®)• RE-LY® + RELY-ABLE® (a partir de RE-LY® hasta el final del RELY-

ABLE®)

En conjunto con RE-LY, ® permite más de

4 años de seguimiento en total

Flujo de pacientes: Pacientes con dabigatrán en RE-LY® y RELY-ABLE®

 Evento Dabigatran

110 mgDabigatran

150 mg

Asignados al azar a dabigatrán en RE-LY®

6015 6076

Completaron RE-LY® vivos, continuan recibiendo dabigatran

4492 (75%) 4519 (74%)

Seguimiento en el lugar de participación del RELY-ABLE®

3395 (76%) 3397 (75%)

Paciente enrrolado in RELY-ABLE® 2914 (86%) 2937 (87%)

Completaron RELY-ABLE®, continuan recibiendo dabigatran

2511 (86%) 2508 (85%)

Continuan en RELY-ABLE® más allá del mes 28 de visita

1082 (44%) 1104 (44%)

Flujo de pacientes: Pacientes con dabigatrán en RE-LY® y RELY-ABLE®

 Evento Dabigatran

110 mgDabigatran

150 mg

Asignados al azar a dabigatrán en RE-LY®

6015 6076

Completaron RE-LY® vivos, continuan recibiendo dabigatran

4492 (75%) 4519 (74%)

Seguimiento en el lugar de participación del RELY-ABLE®

3395 (76%) 3397 (75%)

Paciente enrrolado in RELY-ABLE® 2914 (86%) 2937 (87%)

Completaron RELY-ABLE®, continuan recibiendo dabigatran

2511 (86%) 2508 (85%)

Continuan en RELY-ABLE® más allá del mes 28 de visita

1082 (44%) 1104 (44%)

No todos los pacientes en dabigatrán continuaron en el RELY-ABLE®

Población no se puede ser considerada como aleatoria El tratamiento es aleatoria, la población no

Sangrado Mayor: RELY-ABLE®

5851 pacientes seguidos durante media de 2,3 añosBID=dos veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente HR = tasa de riesgo

0

Años

1 2

0.05

0.10

0.15

0.20

0

Rie

sgo A

cum

ula

do

No. en riesgo

D110

D150

D150: 3.74 %/añosD110: 2.99 %/añosHR: 1.2695% CI: 1.04–1.53

2914 2823 2692

2937 2811 2692

Dabigatran 150 mg BID

Dabigatran 110 mg BID

Sangrado Mayor: RELY-ABLE®

5851 pacientes seguidos durante media de 2,3 añosBID=dos veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente HR = tasa de riesgo

0

Años

1 2

0.05

0.10

0.15

0.20

0

Rie

sgo A

cum

ula

do

No. en riesgo

D110

D150

D150: 3.74 %/añosD110: 2.99 %/añosHR: 1.2695% CI: 1.04–1.53

2914 2823 2692

2937 2811 2692

Dabigatran 150 mg BID

Dabigatran 110 mg BID

Resultado primario de RELY-ABLE®

Sangrado Mayor: RELY-ABLE®

5851 pacientes seguidos durante media de 2,3 añosBID=dos veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente HR = tasa de riesgo

0

Años

1 2

0.05

0.10

0.15

0.20

0

Rie

sgo A

cum

ula

do

No. en riesgo

D110

D150

D150: 3.74 %/añosD110: 2.99 %/añosHR: 1.2695% CI: 1.04–1.53

2914 2823 2692

2937 2811 2692

Dabigatran 150 mg BID

Dabigatran 110 mg BID

Tasas de hemorragia mayor son consistentes con los observados en RE-LY®

(i.e. bajas con dabigatran 110 mg BID comparadas con 150 mg BID)

Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®

5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo

Eventos

RELY-ABLE® unicamente

D150 (%/año)

D110 (%/año)

HR 95% CI

Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53

Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49

GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31

Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51

Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49

Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89

Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36

Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®

5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo

Eventos

RELY-ABLE® unicamente

D150 (%/año)

D110 (%/año)

HR 95% CI

Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53

Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49

GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31

Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51

Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49

Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89

Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36

En contraste con RE-LY®, las tasas de sangrado gastrointestinal en

RELYABLEson comparables con ambas dosis de Dabigatrán

Eventos de Sangrado : RELY-ABLE®

5851 pacientes seguimiento medio a 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, dos veces al dia respectivamente; HR = Tasa de riesgo

Eventos

RELY-ABLE® unicamente

D150 (%/año)

D110 (%/año)

HR 95% CI

Sangrado Mayor 3.74 2.99 1.26 1.04–1.53

Amenaza la vida 1.79 1.57 1.14 0.87–1.49

GI 1.54 1.56 0.99 0.75–1.31

Intra-cranial 0.33 0.25 1.31 0.68–2.51

Extra-cranial 3.43 2.82 1.23 1.01–1.49

Fatal 0.24 0.25 0.94 0.46–1.89

Sangrado Menor 9.70 8.19 1.21 1.07–1.36

Las tasas de hemorragia intracraneal fueron bajas para ambas dosis de

Dabigatrán

EVC y eventos isquemicos : RELY-ABLE®

5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110, 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgoES= Embolismo sistemico

 EventoD150

(%/años)D110

(%/años)HR 95% CI

EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20

Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21

Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27

Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30

Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45

Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15

EVC y eventos isquemicos : RELY-ABLE®

5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgoES= Embolismo sistemico

 EventoD150

(%/años)D110

(%/años)HR 95% CI

EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20

Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21

Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27

Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30

Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45

Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15

Las tasas de EVC isquémico fueron consistentes con los de RE-LY®

– baja con la dosis de 150 mg BID al comparada con 110 mg BID

EVC y eventos isquemicos : RELY-ABLE®

5851 pacientes seguimiento medio de 2.3 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 2 veces al dia , respectivamente; HR = tasa de riesgoES= Embolismo sistemico

 EventoD150

(%/años)D110

(%/años)HR 95% CI

EVC / ES 1.46 1.60 0.91 0.69–1.20

Todos los EVC 1.24 1.38 0.89 0.66–1.21

Isquémico 1.15 1.24 0.92 0.67–1.27

Hemorragico 0.13 0.14 0.89 0.34–2.30

Infarto del miocardio 0.69 0.72 0.96 0.63–1.45

Embolia Pulmonar 0.13 0.11 1.14 0.41–3.15Tasa de IM fue baja durante RELYABLE®

y comparable con ambas dosis de dabigatran

Mortalidad total: RELY-ABLE®

5851 pacientes, seguimiento medio 2.3 AñosBID = , 2 veces al dia ; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente; HR = tasa de riesgo

0

Años

1 2

0.05

0.10

0.15

0.20

0

Rie

sgo A

cum

ula

do

No. at risk

D110

D150

D150: 3.02 %/añosD110: 3.10 %/añosHR: 0.9795% CI: 0.80–1.19

2914 2853 2748

2937 2848 2760

Dabigatran 150 mg BID

Dabigatran 110 mg BID

La mortalidad total fue similar para ambas dosis de dabigatrán durante

el RELY-ABLE®

Mortalidad total: RE-LY® + RELY-ABLE®

BID = dos al dia; D150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg BID, respectivamente; FU = seguimiento; HR = tasa de riesgo

0

Años1 2

0

Rie

sgo A

cum

ula

do

No. en riesgo

D110

D150

D150: 1.54 %/añosD110: 1.58 %/añosHR: 0.9795% CI: 0.80–1.18

Unicamente pacientes RELY-ABLE®

5851 pacientes, media FU 4.25 años

3 4 0

Años1 2

0

D150: 3.46 %/añosD110: 3.54 %/añosHR: 0.9895% CI: 0.88–1.09

Todos los pacientes con dabigatran

12 091 pacientes, media FU 3 años

3 4

0.05

0.10

0.15

0.20

0.05

0.10

0.15

0.20

2914 2914 2885 2771 1965 6015 5775 4284 2801 1981

2937 2937 2905 2761 1965 6076 5828 4362 2791 1980

Dabigatran 150 mg BID

Dabigatran 110 mg BID

Mortalidad y beneficio neto: RELY-ABLE®

EventoRELY-ABLE®

D150 (%/años)

D110 (%/años)

HR 95% CI

Mortalidad total 3.02 3.10 0.97 0.80–1.19

Mortalidad Vascular 1.67 1.62 1.03 0.78–1.35EVC incapacitantes , sangrados mortales o muerte

4.53 4.45 1.02 0.86–1.20

EVC, embolismo sistemico, infarto del miocardio, embolia pulmonar, sangrado mayor o muerte

7.36 6.89 1.07 0.94–1.22

5851 pacientes followed for mean of 2.25 AñosD150 y D110 = dabigatran 150 y 110 mg twice daily, respectively; HR = hazard ratio

El Beneficio clínico neto fue similar para ambas dosis de Dabigatrán, lo cual otorga la ventaja de

tener ambas dosis

Conclusioneso Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de

RE-LY® (media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de EVC y sangrado mayor permanecieron bajas con dabigatrán y son consistentes con los observados durante el RE-LY®

o Dabigatran 150 vs dabigatran 110• Ambas dosis tienen tasas muy bajas de EVC, a mas

de 4 + Años• Con dabigatran 150, hay una menor tasa de

accidente cerebrovascular isquémico, pero una mayor tasa de hemorragia mayor

• Ambas dosis tienen una mortalidad similar

Dabigatran es el unico nuevo ACO con reporte de seguimiento a largo plazo

Conclusioneso Durante 2,3 Años de tratamiento adicional después de

RE-LY® (media de seguimiento 4.3 Años), las tasas de EVC y sangrado mayor permanecieron bajas con dabigatrán y son consistentes con los observados durante el RE-LY®

o Dabigatran 150 vs dabigatran 110• Ambas dosis tienen tasas muy bajas de EVC, a mas

de 4 + Años• Con dabigatran 150, hay una menor tasa de

accidente cerebrovascular isquémico, pero una mayor tasa de hemorragia mayor

• Ambas dosis tienen una mortalidad similar

La comparación entre ambas dosis proporciona datos y la oportunidad de colaborar con los médicos y continuar el

dialogo en materia de protección a la medida con dabigatran

Datos Adicionales

o En los pacientes que continuaron con dabigatran posterior al estudio RE-LY®, las tasas de EVC y sangrado mayor continuaron bajas

o No se han presentado alertas de seguridad durante el periodo de seguimiento extendido del estudio

o Los resultados del RELY-ABLE® son altamente consistentes con aquellos observados en el RE-LY®

Nuevos Anticoagulantes Orales

o Los nuevos anticoagulantes orales• Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán• Han demostrado ser por lo menos igual a

Warfarina• Dabigatran 150 mejor que warfarina en prevenir

eventos embolicos• Apixaban es mejor que warfarina para eventos

hemorrogagicos• Apixabán contra aspirina demostró ser superior a

esta• Son una realidad y opción terapéutica para

aquellos casos que no se pueda usar warfarina

CONCLUSIONES

o La terapia para la FA ha cambiado en los últimos años• Identificación del riesgo tromboembólico• Tratamiento preventivo

o La terapia antiagregante plaquetaria no es efectiva en los pacientes con riesgo moderado y alto

o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales son la opción terapéutica en este grupo

Gracias por su Atención

Sangrado Gastrointestinal

Tasa de IM (%/año) en estudios clínicos de FA

Estudio clínico Tratamiento

N. PacWarfarina Comparador

ACTIVE W CLOPIDROGEL/ASA 6,706 0.55 0.86

ACTIVE A ASA 7,554 0.90

AMADEUS IDRAPARINUX 4,576 0.60 0.80

SPORTIF III XIMELAGATRAN 3,407 0.60 1.1

SPORTIF IV XIMELAGATRAN 3,922 1.40 1.0

BAFTA ASA 973 1.10 1.2

AFFIRM WARFARINA 4,060 0.99 NA

RE LY D 110 C/12 HR 18,114 0.64 0.82

RE LY D 150 C/12 HR 18,114 0.64 0.81

AVERROES ASA 81 A 324MG 5,999 NA 0.90

AVERROESAPIXABAN 5 MG C/12

hr5,999

NA 0.80

ARISTOTELESAPIXABAN 5 MG C/12

hr18,201

0.61 0.53

ROCKET RIVAROXABAN 20 MG 14,236 1.12 0.91

www.someec.com

VALIDACION

European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

VALIDACION (ECV)

European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510