Trabajo de parto anómalo (distocias).

Por Robin Martínez

Factores de riesgo.

Obesidad.

Otras…

Definiciones.

Parto difícil, caracterizado por un avance lento anormal del trabajo de parto.

Desproporción cefalopélvica.

Detención del avance del trabajo de parto.

Causas.Anomalías de las

fuerzas expulsivas.

Alteraciones de la presentación, posición o del desarrollo del

feto.Anomalías de la

pelvis ósea materna.

Anomalías de los tejidos blandos del aparato reproductor de la

madre.

Dicho de otra manera.

Alteraciones de la fuerza.

Anomalías del

pasajero.Anomalías del

conducto de paso.

Sobrediagnóstico.

Causa mas frecuente de cesáreas.Se toma la decisión antes de esperar

tiempo suficiente.

Mecanismo de las distocias 1ra. Fase del trabajo de parto.

EUTOCICOSegmento

uterino inferior

DELGADO.

Cuello DILATADO.

DOSTOCICOSegmento

uterino inferior

GRUESO.

Cuello SIN DILATACION.

Mecanismo de las distocias 2da. Fase del trabajo de parto.

EUTOCICOCABEZA fetal

o cuerpo mas

PEQUEÑO que la pelvis.

Pelvis GINECOIDE

y/o GRANDE.

DOSTOCICO

CABEZA fetal o CUERPO mas

GRANDE que la pelvis materna.

Pelvis NO APTA y/o PEQUEÑA

.

Fuerzas de expulsión para un parto eutócico.

Contracciones uterinas.

Pujo

Dilatación, propulsión y expulsión.

Tipos de disfunción uterina.

Disfunción hipotónica

(sincrónicas).Disfunción hipertónica

(coordinadas.)

Trastornos de fase activa (disfunción uterina). Trastorno

por retraso.

Trastorno por detención.

Se diagnostica en a los 3 a 5 cm.

Ausencia de dilatación durante 2 horas o mas.

Contracciones menores a 180 U Montevideo.

La OMS propone el diagnostico mediante la espera de 1 cm/h durante un mínimo de 4 horas.

Trastornos del segundo periodo (disfunción uterina).

Anomalía de los

movimientos cardinales.

Se da por desproporción cefalopélvica.

Un estudio señala la que el esperar mas de 2 horas no aumenta la morbilidad y mortalidad.

Avances en el tratamiento de la disfunción uterina.

Percatarse de la prolongación indebida contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal.

Uso de oxitocina.Utilización de cesárea en vez de

fórceps.

Fuerzas resultantes de pujo.

Las mujeres entrenadas tienen un tiempo mas breve en el segundo periodo (descenso y parto).

Hay estudios que apoyan y otros que dicen lo contrario.

Altura de la presentación al inicio del trabajo de parto.

A mayor altura NO HAY mayor porcentaje de distocias.

Causas informadas de disfunción uterina.

Analgesia epidural.

Corioamnionitis.

Posición materna durante el parto.

Inmersión en agua.

Rotura de membranas sin trabajo de parto.

El tratamiento indicado es inducción del trabajo de parto (en el caso de un producto a termino).

Partos precipitados.

Expulsión en menso de 3 horas.Rara vez se acompañan de

complicaciones al menos se haya sido precedido por una hipertonía.

Desproporción cefalopélvica.

Desproporción cefalopélvica.

Capacidad pélvica.

Estrechez del plano de entrada.

Estrechez del plano de medio.

Estrechez del plano de salida.

Dimensiones fetales. Cabeza.

Estrechez del plano de entrada pélvico.

PELVIS Diámetro

anteroposterior 10 cm. Diámetro transversal

12 cm.

FETO Diámetro biparietal

9.5 cm. Diámetro

occipitofrontal 11.5 cm.

Presentaciones de cara se multiplican por 3.Prolapso de cordón umbilical se multiplica de 4 a 6.

Estrechez del plano medio de la pelvis (el mas frecuente).

PELVIS Diámetro

anteroposterior 11.5 cm.

Diámetro transversal (interisquiatico)10.5 cm.

Sagital posterior 5 cm.

FETO Diámetro biparietal

9.5 cm. Diámetro

occipitofrontal 11.5 cm.

Estrechez del plano de salida de la pelvis.

PELVIS Diámetro biisquiático

8 cm o menos.

FETO Diámetro biparietal

9.5 cm. Diámetro

occipitofrontal 11.5 cm.

Es inusual sin una estrechez del plano de salida sin una concomitante del plano medio.

Dimensiones fetales en la desproporción fetopélvica.

Calculo de las dimensiones de la cabeza mediante la maniobra de Muller-Hilis.

Presentación de cara. Cabeza en hiperextensión. Puede ser con mentón

anterior o posterior al pubis.

Si persiste en presentación mentoposterior la frente del producto impactara con la sínfisis pubiana.

ETIOLOGIA Dimensiones cefálicas

pequeñas. Circular de cordón en el

cuello fetal. Polihidramnios. Anencefalia. Pelvis materna pequeña o

macrosomía. Elevada paridad

Diagnostico de la presentación de cara.

Tacto vaginal palpando las características faciales.

Mecanismo de parto de la presentación de cara.Durante el descenso la cabeza suele virar a una presentación de cara.

MOVIENTOS CARDINALES.1. Encajamiento.2. Descenso.3. Rotación interna.4. Flexión* (pág. 475)5. Extensión.6. Rotación externa.7. Expulsión.

Tratamiento de la presentación de cara.

Pelvis apta y trabajo de parto eficaz se trata con parto vaginal.

A causa de que esta presentación comúnmente es a causa de estrechez pélvica se trata con cesárea.

Uso de fórceps es peligroso y no se intenta.

Presentación de frente. Presenta el área del borde

orbitario y fontanela anterior.

Al encontrarse en un estado intermedio la cabeza toma presentación de occipucio o cara.

ETIOLOGIA Dimensiones cefálicas

pequeñas. Circular de cordón en el

cuello fetal. Polihidramnios. Anencefalia. Pelvis materna pequeña o

macrosomía. Elevada paridad.

DIAGNOSTICO Tacto vaginal.

Mecanismo de parto de la presentación de frente.Es necesario un moldeamiento a la presentación de occipucio o cara. El moldeamiento da como resultado caput succedaneum .

MOVIENTOS CARDINALES.1. Encajamiento.2. Descenso.3. Rotación interna.4. Flexión* (pág. 475)5. Extensión.6. Rotación externa.7. Expulsión.

Tratamiento de la presentación de frente.

Pelvis apta y trabajo de parto eficaz se trata con parto vaginal.

A causa de que esta presentación comúnmente es a causa de estrechez pélvica se trata con cesárea.

Uso de fórceps es peligroso y no se intenta.

Posición transversa. Algunos le llaman inestable. Punto toconómico es el

hombro (acromion derecho o izquierdo)

Se debe distinguir el dorso (anterior o posterior).

ETIOLOGIA Elevada paridad. Parto prematuro. Placenta previa. Anatomía uterina anómala. Hidramnios. Pelvis estrecha.

DIAGNOSTICO Inspección. Maniobras de Leopold. Tacto vaginal.

Mecanismo de parto de la posición transversa. Después de la rotura de

membranas casi siempre hay prolapso de un brazo.

Lo hombro se detiene en los bordes de entrada de la pelvis (se traba).

El útero se contrae vigorosamente para liberar el obstáculo y por lo cual surge un anillo de contracción cada vez mas alto y notorio.

SI ESTA DISTOCIA NO SE ATIENDE EL UTERO SE ROMPERÁ.

Tratamiento de la posición transversa.

Versión externa.INDICACIÓN DE CESAREA.Si el feto es pequeño (menor a 800g)

o una pelvis grande será posible un parto espontaneo. El feto desciende en duplicato corpore.

Posición compuesta. Una extremidad prolapsa

junto con la presentación. 1 de cada 700 partos.

ETIOLOGIA Corresponden a trastornos

que impiden la oclusión completa del plano de entrada de la pelvis.

Trabajo de arto prematuro.

PRONOSTICO Y TRATAMIENTO. Se deja intacta porque

comúnmente no altera el trabajo de parto.

Si impide el descenso se debe tratar de introducir el brazo al canal de parto y mantener la cabeza sin ascenso.

Posición occipitoposterior persistente. Comúnmente presentan

rotación anterior espontanea seguida de un parto sin complicaciones.

ETIOLOGIA Posiblemente la estenosis

transversa de la pelvis.

Los occipitoanteriores anómalos se vuelven occipitoposteriores y los occipitoposteriores anómalos se vuelven occipitoanteriores.

Posibilidad para parto vaginal para posición occipitoposterior persistente.

Parto espontaneo.

Aplicación de fórceps.Rotación manual.

Rotación con fórceps.

Posición occipitotransversa persistente. Normalmente suele ser

transitoria y rotan anteriormente y tiene parto eutócico.

ETIOLOGIA Anomalía de la estructura

pélvica. Asinclitismo. Contracciones hipotónicas.

Mecanismo de parto de la posición occipitotransversa persistente.

TODOS LOS MOVIENTOS CARDINALES.

1. Encajamiento.2. Descenso.3. Flexión.4. Rotación interna.5. Extensión.6. Rotación externa.7. Expulsión.

Distocia por hidrocefalia. Circunferencia fetal normal

a termino de 32 a 38 cm. Con hidrocefalia de 50 a 80

cm.

TRATAMIENTO Si el diámetro biparietal es

menor a 10 o circunferencia cefálica menos de 36 puede permitirse un parto vaginal.

Cefalocentesis. Cesarea.

Distensión abdominal en el feto.

ETIOLOGIA Vejiga muy distendida. Ascitis. Crecimiento de riñones. Crecimiento del higado.

TRATAMIENTO CESAREA.

Distocia de hombro.

DEFINICION PROPUESTA Lapso mayor de 60

segundos desde el nacimiento de la cabeza.

ETIOLOGIA Macrosomía.

CONSECUENCIAS MATERNAS. Hemorragia posparto. Atonía uterina.

CONSECUENCIAS FETALES. Parálisis transitoria del

plexo braquial. Fracturas de clavícula. Fracturas de humero. Fallecimiento neonatal.

Predicción y prevención de la distocia de hombros.

FACTORES DE RIESGO. Multiparidad. Obesidad Diabetes. Mayor peso al nacer (mayor de

4500g se indica cesárea.). Embarazo postermino.

Tratamiento de la distocia de hombros.

Una vez nacida la cabeza se debe vigilar la oxigenación del feto y fraccionarlo junto con el esfuerzo expulsivo.

Episiotomía con anestesia adecuada. Maniobra de McRoberts (supresión suprapúbica por dos

ayudantes y puede fracturar clavícula). Maniobra de tornillo de Woods (rotación de 180 grados

al feto). Nacimiento del hombro posterior (metemos y

sacamos). Maniobra de Zavanelli (feto de reversa, tocolíticos y

cesárea de urgencias). Cleidotomia (en óbitos).

Sugerencia de tratamiento de la distocia de hombros según Hernández y Wendel.

1. Buscar personal de apoyo (anestesiólogo, pediatra, etc.)

2. Intentar una tracción suave.3. Evacuar vejiga.4. Episiotomía amplia.5. Compresión suprapúbica. 6. Maniobra de McRoberts.

SI FALLA se añaden:7. Maniobra de Woods.8. Búsqueda de hombro posterior para inducir su

nacimiento.

Complicaciones fetales en presencia de distocias.

Infección en partos prolongados.Lesiones mecánicas (Caput

succedaneum)

Complicaciones maternas en presencia de distocias.

Hemorragia posparto.Atonía uterina.Rotura uterina (por adelgazamiento

anómalo del segmento uterino inferior que puede ser por un anillo normal o patológico).

Formación de fistulas por compresión o reparación.

Lesión del piso pélvico (nervios y músculos).

Bibliografía.

CUNNINGHAM G., MACDONALD P., GANT N. Williams Obstetricia. 23ª Edición. México: Editorial Mc Graw Hill, 2011, paginas 464-487.