DISTOCIAS DE PRESENTACIÓNVARIEDADES

Dr. WILLANS G. VENTURO CASTRO

UNHEVAL JULIO DEL 2013

DEFINICIÓNLo

Vs-

rio

Distocia Del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difícil.

Eutocia Del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.

1. FUNCIONAL : Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.2. DEL MOVIL: Anormalidades de presentación, posición, desarrollo anormal del feto.3. DEL CANAL: Anormalidad del canal de parto (pelvis materna).4. FUNICULAR: Anormalidades en la placenta y cordón umbilical.

TIPOS DE DISTOCIAETIOLOGÍA

Etiología

Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el feto). Anormalidades relativas del pasante

Pelvis Anormalidades relativas del pasaje

American College of Obstetricians and Gynecologists

Mecanismos de las distocias

DISTOCIA FUNCIONALPOTENCIA

.

Partograma normal, ejemplo.

.

Partograma anormal, ejemplo.

.

RESULTADOS DEL USO DEL PARTOGRAMA.

Disminuye: el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de fórceps (30%), cesáreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Incidencia

FASE ACTIVA: Nulíparas, 25% del total de partos. Multíparas, 15% del total de partos.

Trabajo de Parto ineficaces

CESAREA

50-60% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 2000).

50% en primeras cesáreas.21% en cesáreas repetidas.

Dx Excesivo

Factores de riesgo. Maternos.

Edad materna >30 años. No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.

Factores de riesgo. Fetales.

Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértex.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a

dilatacióncompleta

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de parto.Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Trabajo de Parto Normal.Trabajo de Parto Normal.

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a 4a

DilataciónCompleta

Expulsióndel Producto

Expulsión de la Placenta

ÚteroContraído

Trabajo de Parto Activo

Aceleraciónde la Dilatación

.

Las curvas de Friedman.

EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.

Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Curva de Curva de dilatación-dilatación-descenso/tiempodescenso/tiempo (nulípara). (nulípara).

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

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al

(cm

)

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de Curva de dilatación-dilatación-descenso/tiempodescenso/tiempo (multípara). (multípara).

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

fase latente fase activa

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Trabajo de Parto Normal.

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a4a

.

Fa

se

de

ace

lera

ció

n

Fa

se

de

m

áxi

ma

p

en

die

nte

Fa

se

de

ace

lera

ció

n

D. Preparatoria Dilatativa D. Pelviana

Trabajo de Parto Normal.

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a 4a

DilataciónCompleta

Expulsióndel Producto

Expulsión de la Placenta

ÚteroContraído

Trabajo de Parto Activo

Aceleraciónde la Dilatación

Dilatación 1.2 cm/h (6 h)

1.5 cm/h (4 h)

Descenso 1 cm/h

2 cm/h

Hasta 20 h

Hasta 14 h 50 min

20 min

45 min

30 min

Proceso Mecánico del TP

Conducto de parto: (A) al término del embarazo y (B) durante el segundo periodo del TdP (CR: anillo de contracción).

ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

Tipos de distocia.Tipos de distocia.

Tipos dedistocia

Prolongaciones

Retrasos

Detenciones

Fase latente prolongada

Retraso de la fase activa.Descenso retrasado.

Desaceleración prolongada.Detención de la dilatación.Detención del descenso.

.

Primer Periodo de Trabajo de Parto

Fase Latente 0.3 y 4.2%

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

fase latenteprolongadafase latenteprolongada

Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.CurvasCurvas

fase latentenormal

fase latentenormal

.

FASE ACTIVA1. Prolongación: Baja velocidad de dilatación o

de descenso.30% desproporción

cefalopelvica

Patrón del trabajo de parto

Criterios diagnósticos

Tratamiento preferido Tratamiento excepcional

Nulíparas Multíparas

Trastornos por prolongación1.Fase activada de dilatación prolongada o retardada

< 1.2 cm/h <1.5 cm/h Expectante y de apoyo Parto por cesárea si existe DCP

2.Descenso prolongado <1 cm/h <2 cm/h

2 a 4%

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

fase activaretrasada

fase activaretrasada

Fase activa retrasada.Fase activa retrasada.Curvas.Curvas.

.

2. Detención: Cesación completa de la detención

de la dilatación o el descenso.

45% desproporción cefalopelvica

Patrón del trabajo de partoCriterios diagnósticos

Tratamiento preferido Tratamiento excepcionalNulíparas Multíparas

Trastornos por detención1.Fase de desaceleración prolongada

>3 h >1 h Oxitocina, si no existe DCP Reposo, si hay agotamiento materno.

2.Detención secundaria de la dilatación >2 h >2 h Cesárea si existe DCP Parto por cesárea.

3.Detención del descenso >1 h >1 h

4.Descenso ausente Fase de desaceleración o 2° periodo

Las causas mas frecuentes son:

CU de baja intensidad o de baja frecuencia. Distocias de variedad de posicion (occipito-

transversa u occipito-posterior) Desproporcion Cefalopelviana (DCP) Anestesia peridural

Cese secundario de la dilatación

Diagnóstico: T. de parto activo sin dilatación de cuello durante dos horas.

Etiología: DCP DU de baja intensidad Distocia de posición Anestesia peridural

Manejo: Descartar DCP, DU inadecuada: Aceleración oxitócica, esperar 3 horas CESAREA

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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al

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)

interrupciónde la dilatación

interrupciónde la dilatación

Detención de la dilatación.Detención de la dilatación.Curvas.Curvas.

.

FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA

NORMALAMENTE=Nulipara: 1 hora Multípara: 15 min ANORMAL= Dura mas de 3 h.

Incidencia: poco frecuente70% asociada a FAR o falla del descensoEtiología: distocia de posición de la cabeza fetal y en un 15% por DCPManejo: aceleración oxitocica monitorizada, anestesia peridural y forceps (50%)

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

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ció

n c

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al

(cm

)

desaceleraciónprolongada

desaceleraciónprolongada

Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada.Curvas.Curvas.

.

Falla del descenso

Incidencia: 3.6% Diagnóstico: sin descenso entre dos tactos

vaginales separados por 1 hr, en ausencia de hipodinamia uterina

Etiología: DCP Manejo: Cesárea

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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)

retrasodel descenso

retrasodel descenso

Descenso retrasado.Descenso retrasado.Curvas.Curvas.

.

Descenso Retardado

Incidencia:4.7%Diagnóstico: en la fase máxima del descensonulípara < 1cm/h multípara < 2cm/h Etiología: DCP, macrosomía fetal, DU insuficiente,

anestesia peridural y mal posición de la cabeza fetal.Manejo: descartar DCP por macrosomía fetal,

aceleración oxitocica.

Segundo Periodo de Trabajo de Parto

Ó periodo Expulsivo.

Rebasa 2 h

Analgesia Obstétrica peridural

25 – 40 min

ANOMALIAS EN LAS FUERZAS DE EXPULSION.

Alteraciones de la contracción

Actividad Uterina

Intensidad Frecuencia de las contracciones uterinas

UNIDADES MONTEVIDEO (UM)

Fase latente Fase activa

1a 2a 3a 4a

30 UM

85- 100 UM

150 - 200 UM

250 - 300 UM

150 UM

<120 UM

Triple Gradiente DescendenteOrigenPropagaciónFrecuencia

Alteraciones de la frecuencia

Oligosistolia. Polisistolia.

Menos de dos contracciones en 10 min.Mas de cinco contracciones en 10 min

Alteraciones en la duración

Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duración y menos de 30 mmHg de intensidad.

Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duración y mas de 50 mmHg de intensidad.

Alteraciones del tono

Hipotonía Descenso de la contracción a menos de 8 mmHg del tono basal

Hipertonía Cuando el descenso de la contracción se mantiene mas de 15 mmHg del tono basal

Anillo de retracción patológico de Bandl

Contractura uterina

Alteraciones del triple gradiente descendente

Disfunción Uterina

Se caracteriza por una falta de progresión. Su diagnóstico durante la fase de latencia es difícil y generalmente retrospectivo. El límite inferior de presión de contracción necesaria para dilatar el cérvix es de 15

mmHg.

Tipo

s de

dis

func

ión

uter

ina:

SEGÚN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA CONTRACCION

HIPODINAMIA PRIMITIVA

Hipodinamia del Útero. Ocasiona: Oligosistolia e

Hiposistolia. Se manifiesta desde el inicio

del TP Causa: Factores funcionales: Inhibición psicógena Inhibición refleja

Factores Mecánicos: Falta de Liq. Amniótico Falta de apoyo de la presentación Desarrollo insuficiente del

miometrio Sobredistension Uterina.

DX: Clínica + Tp excesivamente largo y lento.

PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de + distocias, uso de oxitocina.

COMPLICACION- Hipotonía uterina con la hemorragia secundaria.

HIPODINAMIA SECUNDARIA

X agotamiento muscular Dx: Clínico Manejo: Eliminar el obstáculo Frec.: Las infecciones, La

necrosis, La asfixia fetal.

HIPERDINAMIA PRIMITIVA

Hipertonía- Polisistolia desde el inicio de TP

Causa: > excitabilidad de los centros

nerviosos del U de la neurosecreción de

oxitocina Excesivo vigor del musculo

Uterino.

Dx. Sucesión de contracciones casi

sin reposo y sin relajación= Precipitación del parto

Complicación: Hipoxia, Anoxia fetal, Atonía

uterina con la consecuente hemorragia posparto.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA

Post. a un TP inicialmente sin alteraciones

Origen: Yatrogeno, Obstáculo la contractibilidad uterina Evol varia:

Hipotonía secundaria Vencimiento del obstáculo Relajación uterina TP espontaneo Formación del anillo de Bandl Contractura uterina con anoxia

fetal u rotura uterina.

HIPERDINAMIA HIPERTONICA

Polisistolia - tono uterino elevado - intensidad contráctil

Sx clínico: dolor intenso y continuo en el hipogastrio, un útero hipersensible y duro.

Síndrome de Bandl – Frommel - Pinard

Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo invencible. Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y doloroso del

SI (anillo de Bandl) Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que permite

su palpación (signo de Frommel) Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre oscura (signo

de pinard)

Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina.

Alteración del triple gradiente descendente

• Múltiples marcapasos uterinos. Inversión del gradiente de intensidad Inversiones de los gradientes de propagación y duración. Inversión total de gradientes Incoordinación uterina de primer grado: 2 marcapasos Incoordinación uterina de segundo grado (fibrilación)

DIAGNOSTICO

U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas por cada contraccion.

242 UM

ANOMALÍAS DEL PRODUCTO

Alteraciones de la presentación. Presentación pelviana 3%

Alteraciones de la situación Situación transversa: eje longitudinal del feto es

perpendicular al eje de longitudinal de la madre. 1:150 partos.

Dorso superiorDorso inferior

INDICE DE ZATUCHNIPARA DECIDIR PARTO PODALICO

PUNTOS

0 1 2PARIDAD PRIMIGESTA MULTIPARA

EDAD GESTACIONAL 39 SEM O MAS 38 SEMANAS 37 SEMANAS O MENOS

PESO FETAL MAS DE 3600 gr 3600 A 2150 gr MENOS DE 2150 gr

PARTO PELVICO ANTERIOR

NINGUNO UNO DOS O MAS

DILATACION 2 cm 3 cm 4 O MAS cm

ALTURA DE PRESENTACION

-3 cm -2 cm -1 cm O MAS BAJO

Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 855.

Asocia a diversos factores: Maternos: Multiparidad,

útero bicorne, estrechez pélvica y tumoraciones uterinas.

Fetales: Prematuros, gemelos y Óbitos.

Ovulares: placenta previa, brevedad de cordón y polihidramnios.

2. : DCP:Dimensiones fetales en la DCP

Palpación ante una situación transversa con dorso anterior.* Situación de máxima DCP sin posibilidad de parto vaginal.

Alteración de la variedad de posición El feto no tiende a situar el occipucio en

posición anterior durante su descenso por el canal de parto.

Occipito-posterior Occipito-transversa Anteroposterior elevada.

Logran la dilatación y se detienen

Alteraciones de la actitud

Normal Relación que guardan las

distintas partes fetales entre si. Flexión

Cabeza flexionada sobre el tronco

Miembros sup. Cruzados sobre el tórax

Muslos flexionados sobre el abdomen

Piernas flexionadas sobre los muslos.

Anormal Durante el TP el mentón se

flexiona, acercándose al esternón, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto.

Aleja del esternón = Presentación deflexionada originando las anomalías de la actitud.

Presentación de cara o deflexión máxima

Presentación de frente o deflexión media

Presentación en bregma o deflexión mínima.

Factores Asociados:MultiparidadDistocias OseasMalformaciones uterinasMalformaciones fetalesMacrosomiaspolihidramnios

Vía Abdominal

Parto Vaginal Difícil

Vía vaginal

Actitud de cara: SM-B: 9.5cm.

Alteraciones por aumento de volumen fetal. Hidrocefalia Teratoma sacrococcigeo Mielomeningocele >5cm Macrosomia franca Hidropesia

Hidrocefalia como causa de distocia

Presentación cefálica Presentación pélvica

Rotura prematura de membranas 8% Embarazos a termino No contraindica el TP ocasiona una dilatación en

su evolución. Manejo: Inductoconducción del parto con

oxitocina.

DIAGNOSTICO

CLÍNICOS:

* PALPACIÓN ABDOMINAL

* EXAMEN VAGINAL. IMAGINELÓGICOS:

* ULTRASONOGRAFÍA

* TOMOGRAFÍA

* RESONANCIA MAGNÉTICA.

Exploración vaginal

INDICE DE BISHOPPARA DECIDIR UNA INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

SCORE 0 1 2 3

POSICION DE CERVIX

POSTERIOR MEDIO ANTERIOR --

CONSISTENCIA DE CERVIX

FIRME INTERMEDIO BLANDO --

BORRAMIENTO DE CERVIX

0 – 30 % 31 a 50% 51 a 80 % MAYOR DE 80 %

DILATACION DE CERVIX

0 1 a 2 cm 3 a 4 cm MAYOR DE 5 cm

ALTURA DE PRESENTACION

- 3 -2 -1 O +1 +2

Bishop EH. 1964. Pelvic scoring for elective induction. Obstetrics and Gynecology 24:266.

Altura de presentación

ANOMALÍAS DEL PASAJE

ALTERACIONES OSEAS

Frecuencia: 2% Distocia pélvica: La disfunción o imposibilidad de

un parto vaginal. Disminución de alguno de los diámetros de la

pelvis o irregularidades (convergencias de las paredes, sacro plano o tumoraciones).

CA

US

AS

Congénitas

Adquiridas

Luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas.

Raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.

Disminución del estrecho superior: Diámetro conjugado mide <10 cm Manifiesta: dificultad para el encajamiento y

asinclitismo marcado. Acompaña: rotura de membranas y distocia de

contracción.

Disminución del estrecho medio:– Diámetro biciatico es menor de 9.5 cm– No siempre impide el paso. Disminución del estrecho inferior:– Diámetro biisquiatico es <8 cm – No siempre impide el paso

DCPFalta de armonía entre las dimensiones de la

pelvis materna y la cabeza fetal.

Disminución de la capacidad pélvica.--Talla excesiva del feto.

TIPOS DE PELVIS

Alteraciones de partes blandas

Ocasionada por todos los obstáculos en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos.

1. Distocias por tumores pélvicos Fibromas uterinos, quistes de ovario

2.-Distocias del cérvix Atresia

3.-Distocias de la vagina Ginatresia y tabiques

4.-distocias de la vulva Ginatresia e himen patológico, varices edema, desgarros.

5.-distocias del perine Rigidez, edema, cicatrices previas

SALA DE DILATACION HOSPITAL II EsSALUD - HUANUCO

DISTOCIA DE HOMBROS

Frecuencia Distocia Hombros

Swartz : 0,15% en RN sobre 2.500 gr.

Sack : 1,7 % en RN sobre 4.000 gr.

35 % distocia hombros sobre 4500 gr. Con

30 % mortalidad perinatal p. expulsivo + 1 Hora

Benedetti - Gabbe

0,37 – 2% distocia de hombros

Si además peso + de 4.000 gr. 21 % dist. Hombros

Levine ( 1981 ) Tasa lesión plexo braquial

2,6 por 1.000 nacimientos

Resulta difícil predecir una distocia de hombros. Por que fetos con este riesgo, nacen sin complicaciones.

Schwartz BC. Obstet Gynecol 1958; 11:468

Lesiones de Plexo Braquial

MECANISMO: TRACCIÓN Y ESTIRAMIENTO COMPRESIÓN INSTRUMENTAL. FORCEPS COMPRESIÓN DIGITAL

CAUSAS:

Presentación cefálica: tracción del polo cefálico

desprendido

Presentación nalgas: elevación de hombros

retención cabeza última

PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL

Estas normalmente se producen a consecuencia de una tracción de la cabeza, cuello, brazo y tronco.

Parálisis de Erb: Es la más frecuente, se paralizan músculos del hombro y brazo. El brazo se mantiene junto al cuerpo (aducción) y en rotación interna, el codo extendido; el antebrazo en pronación y la muñeca flexionada. Cuando se levanta al niño, el brazo paralizado cae fláccidamente al lado del cuerpo.

PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL

Parálisis de Klumpke: Se paralizan mano y antebrazo, falta la aprensión, en el Moro solo hay movimiento activo de brazo y hombro. El antebrazo y la muñeca se pondrán en posición neutra y se colocara almohadilla en el puño.

En ambos casos la Rx del hombro y porción superior del brazo para descartar una afectación ósea es de importancia

93

DISTOCIA DE HOMBROS MANIOBRAS EN EL TRATAMIENTO

COMPRESION SUPRAPUBIANA : TECNICA DE MAZANTI: DIRECCION POSTERIOR . TECNICA DE RUBIN: DIRECCION LATERAL.

MANIOBRAS DE: ROBERTS HIPERFLEXION MUSLOS JACQUEMIER DESPRENDER BRAZO POSTERIOR COUDERC DESPRENDER BRAZO ANTERIOR WOOD “ ROTACION, “TUERCA” SWART ¨TORNILLO¨ CON MANO RETROPUBICA DESPLAZAR

EL HOMBRO ANTERIOR AL DIAMETRO OBLICUO. HIBBARD DESPRENDER HOMBRO ANTERIOR CALZADOR DE CHAVIS. ZAVANELLI REINTRODUCE CABEZA CESAREA ZARATE: SINFISIOTOMIA CLEIDOCLASIA MANUAL MANIOBRA DE GASKIN. ESCALADA TERAPEUTICA

J DE MEEUS, B DESHAYES et al. Encycl Med Chir Elsevier 5067-A-10

FRACTURA DE CLAVICULA

Es el hueso mas frecuentemente fracturado, normalmente como resultado de distocia de hombros en la presentación cefálica y brazos extendidos en la presentación pélvica.

LA OBSTETRICIA ES:TERRIBLEMENTE

SIMPLE

PERO EN OCASIONES, PUEDE SER:

SIMPLEMENTETERRIBLE

RÍO HUALLAGA - AMBO

GRACIAS POR SU PACIENCIA