mariluz.marquesgonzalez@osakidetza.eus

mariasonia.gaztambidesaenz@osakidetza.eus

Contexto

Osakidetza_Uribe

Osakidetza_Hospital Universitario Cruces

BATERA ZAINDUZ

COMPARTIENDO CUIDADOS

• Implantación modelos de gestión de patologia cronica

• En el entorno sanitario internacional existen modelos organizativos con

propuestas de intervención que permiten un mejor manejo y control de

enfermedades crónicas.

• La implementación de un modelo asistencial de gestión de patología

crónica mejora la efectividad de las prestaciones de los servicios

sanitarios.

• El ámbito de un trabajo de investigación permite evidenciar diferencias

entre el modelo actual y un nuevo modelo organizativo.

Hipótesis

Cronic Care Model (CCM)

Wagner 1998

Pirámide de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente

� 2010-2012. Proyecto de investigación comisionada.

�Fase I (2010-2011): centrado en 2 UAP (interv/control).

�Fase II (2012) : ampliación a toda la Comarca.

� 2013: Sistematización

Desarrollo

OBJETIVOS PARA EL PACIENTE

• Paciente Informado / Activo:

– Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y su manejo

• Autorresponsabilidad

• Autocuidado

– Proporcionar seguridad al paciente con respecto a la evolución, detección de

desestabilizaciones y a los tratamientos que sigue.

OBJETIVOS PARA EL EQUIPO DE SALUD

• Equipo de Salud Preparado / Proactivo:

– Con conocimientos y habilidades

– Preparado para apoyar e informar

• Asistencia sanitaria integrada

• Mejorar la comunicación mediante nuevas tecnologías

– Entre paciente y el Equipo de Salud

– Entre AP y AE

Objetivos

Crear equipo multidisciplinar

Encuesta de priorización a profesionales

Centro de salud Intervención (Gorliz-Plentzia) y centro Control (Mungia)

Población diana: > 18 años con diabetes tipo 2

Criterios de Inclusión. Criterios de Exclusión

Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C

Diseño de Intervenciones en las 6 áreas del CCM

Encuestas a pacientes: De calidad de vida (EUROQoL-5D)

Impacto de la diabetes (EsDQoL), Conocimientos (ECODI)

Recogida de datos clínicos y evaluación

Metodologia

Evaluación con indicadores:

• Clínicos

– HbA1C, TA, Colesterol Total, LDL-colesterol…

• De satisfacción

– EuroQoL, EsDQoL, ECODI.

• De gestión

– Consumo de recursos en Atención Primaria y Especializada

Evaluación

Conclusiones Osteba

• Se ha detectado una mejoría estadísticamente

significativa en la Hb. Glic.

• Se han detectado mejorías significativas en el peso de la

población intervenida

• Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios de la población intervenida, especialmente

en el uso de la Urgencia Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. (acuden menos pacientes y

menos veces).

Conclusiones Osteba• Aunque el objetivo del estudio no era la evaluación independiente de la

efectividad de cada una de las intervenciones, algunas de ellas se mostraron

útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el resto de las UAP:

– Plan de Autocuidado del paciente (material educativo

común elaborado por AP y AH).

– Formación de formadores y formación grupal

de pacientes para apoyar la formación individual

– Plan de Cuidados Compartidos

– Papel de la AH como consultor de la AP (consultas

no presenciales, sesiones conjuntas para discusión de

los casos más complejos, intercambio fluido de

información y alta de pacientes en la consulta externa

para su seguimiento por AP).

MAS QUE SANIDAD,

SALUD.

Intervenciones

Sistema Sistema Sistema Sistema SanitarioSanitarioSanitarioSanitario

� P Atencionintegrada en Euskadi.

� Contrato programa

� Estratificacion.

Sistemas de Sistemas de Sistemas de Sistemas de informacióninformacióninformacióninformación

� Osabide Global

� Presbide

� Consejo sanitario

Provisión del Provisión del Provisión del Provisión del servicio servicio servicio servicio sanitariosanitariosanitariosanitario

� Consultas no

presenciales

� Sesiones conjuntas

� Protocolo de visitas.

� Integrasarea.

ComunidadComunidadComunidadComunidad

� PVS, tabaco, alcohol,

receta deportiva,

dieta saludable.

� Osasunsarea.

Apoyo al Apoyo al Apoyo al Apoyo al clínicoclínicoclínicoclínico

� GPC

� Oferta preferente

AutoAutoAutoAuto

cuidadocuidadocuidadocuidado

� Plan de formación.

� Osasun eskola.

� Plan Cuidados

Compartido.

� PreDIAPs.

Organizaciones sanitarias integradas

Contrato Programa

D5.1 – ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA DIABETES MELLITUS

D5.1 E1-Enfoque: Estrategia para la Mejora del abordaje de la Diabetes Mellitus

PUNTOS: 100

D5.1 D1-Despliegue: La organización analiza los resultados y se definen líneas de mejora

PUNTOS: 100

D5.1 R1-Resultado: % personas diabéticas con cifras de HbA1c ≤ 7 (si tienen menos de 65 años) o ≤ 8 (si tienen 65 o más de 65 años) en el último control (6 meses previos)

37,06% ⇨ 100 PUNTOS

D5.1 R2-Resultado: Tasa de pacientes diagnosticados de DM con cifras de buen control de TA (< 140/90) en el último control

(12 meses previos)

36,84% ⇨ 50 PUNTOS

D5.1 R3-Resultado: D5.1R3 % de pacientes diabéticos con mal control previo (HbA1c > 7 en menores de 65 años; ó >8 en mayores de 65 años) que en el momento del corte tienen correctos todos los parámetros de la Oferta Preferente.

10,65% ⇨ 25 PUNTOS

� Relación AP-AH : “Gestor-Consultor”

� AP como gestor de pacientes diabéticos de tipo 2.

� AH como consultores.

� InterConsultas NO presenciales

� Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable entre AP y AH

� Sesiones Conjuntas

� Mensaje unico para el paciente:

• educacion sanitaria individual y grupal

• educacion sanitaria en AP y AH

Integracion asistencial

Apoyo al Clínico

• Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Diabetes tipo 2

– Grupo de trabajo de la GPC. Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.

– Formación a Profesionales: teorico-practica. “ A pie de camilla”.

• PAP de la Oferta Preferente: sistema de alerta y recordatorio en la historia clinica, sobre actividades a realizar.

• Sesiones conjuntas AP_AH

Oferta Preferente

Historia clinica compartida

944 20 30 20

902 20 30 20

• Posibilidad de consulta 24x7.

• Refuerzo del seguimiento del tratamiento.

Consejo Sanitario

• Formación en salud a profesores

• Grupos de Diabetes

• Osasun eskola

• Cuidados en salud a la ciudadania

• Osasunsarea

• Taller de caidas

La capacitación del paciente crónico en el manejo de su enfermedad, es decir la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes es una de las palancas de cambio de los modelos asistenciales

Los mecanismos que utilizamos son los siguientes

Autocuidado

Formación de los pacientes

Mayor automanejo

Mayor corresponsabilidad

Formación de los profesionales

Contenidos específicos

Plan de Cuidados Compartidos

Plan de formación al paciente

Los cursos se están repitiendo durante todo el año:

“una formación continuada, para un cuidado continuado”

• Debe de ser sostenida y regular en el tiempo.

• Se está ofertando en la Cartera de Servicios de cada Centro de Salud

para todos los pacientes DM2, con una agenda específica en cada uno

de ellos.

Educacion grupal

Mensaje único.

Lecciones Aprendidas

� Abordaje holístico, enfoque de Sistema.

� Lenguaje clínico. Integración real y mantenida.

� Reto organizativo: los problemas crónicos de salud, más que plantear retos

diagnósticos y terapéuticos, lo que plantean son retos organizativos y de

cooperación entre niveles sanitarios y de estos con los servicios sociales y

con el paciente y con su familia.

Batera Zainduz

“SI QUIERES IR RAPIDO, ES MEJOR IR SOLO, PERO SI QUIERES IR LEJOS, ES MEJOR IR ACOMPAÑADO”