Dr. Henry BolañosDr. Henry Bolaños- Md. Gineco_Obstetra- Md. Gineco_Obstetra Esp. Cirugía laparoscopicoEsp. Cirugía laparoscopico- Ing. Sistemas- Ing. Sistemas Esp. Redes y Sistemas TelemáticosEsp. Redes y Sistemas Telemáticos

Trabajo de Parto Anormal Trabajo de Parto Anormal (Distocico)(Distocico)

DISTOCIA

Dificultad para el progreso normal del parto vaginal

Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal.

CAUSAS

Desproporción cefalopélvca

Distocia

cervical.Alteraciones en la

contractilidad uterinaAlteraciones en la presentación

a) Distocias por disminución de lacontractilidad uterina con triple gradientedescendente conservado.

b) Distocias por aumento de la contractilidadcon triple gradiente descendenteconservado.

c) Distocias por alteraciones del triple

gradiente descendente

a) Presentaciones cefálicas deflexionadas.

b) Presentación de pelvis o podálica.

c) Presentación transversa

DESPROPORCION CEFALOPELVICA

Disparidad entre, el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna

DISTOCIA CERVICAL

Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento y

dilatación a pesar de unas contracciónes uterinas bien coordinadas y progresivas

se puede deber a fibrosis o endurecimiento cicatrizal provocados por desgarros de

partos anteriores, dilataciones y curetajes previos, cauterizaciones, conizaciones o

infecciones crónicas.

ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

DISTOCIAS POR DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTEDESCENDENTE CONSERVADO

Hipodinamia primaria. La Hipodinamia

(hiposistolia o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto.

Las causas. Son desconocidas, se asocian a: Factor psicógeno Distensión de los órganos

vecinos (vejiga, recto) Procesos degenerativos

del útero (miomatosis, adenomiosis)

Sobredistensión uterina (polihidramnios).

El tratamiento. Consiste en identificar y tratar el probable factor asociado. Sin embargo la mayoría de los casos responden a la infusión IV de

oxitocina.

Hipodinamia secundaria Se presenta después

de un inicio adecuado del trabajo de parto con posterior hipoactividad uterina.

Las causas. Se puede deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstáculo por debajo del segmento, como

Masas Rigidez del cérvix Presentación fetal

anormal Distocia de origen

pélvico El tratamiento. Identificar

la causa, y si no se encuentra un factor obstructivo, se recomienda el uso de oxitocina

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LACONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTEDESCENDENTE CONSERVADO

Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia las cuales pueden

llevar finalmente a un aumento del

tono uterino (hipertonía)

Hiperdinamia primaria.

Se presenta desde el inicio del trabajo de parto. La causa. Se

atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del útero o al aumento de la secreción de oxitocina.

Hiperdinamia secundaria.

Se presenta cuando ya se ha establecido un trabajo de parto.

La causa. Generalmente es iatrogénica, por una inadecuada administración de oxitocina o puede ser debida a factores obstructivos

Hiperdinamia

hipertónica. Se presenta en los

casos de taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza una adecuada relajación uterina.

En general para el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el factor etiológico y corregirlo, si la causa es por:

Administración de oxitocina, esta se debe suspender y se debe hidratar a la madre y colocarla en decúbito lateral izquierdo.

Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras como betamiméticos, calcioantagonistas o sulfato de magnesio.

En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar cesárea

DISTOCIA POR ALTERACION DEL TRIPLEGRADIENTE DESCENDENTE

1) Espasmos. Se registran ondas de contracción anormales que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como un dolor migratorio.

2) Ondas contráctiles con gradiente invertido. Si se presenta inversión del triple gradiente descendente (duración, sentido descendente de propagación e intensidad), la onda contráctil es incapaz de producir cambios cervicales.

3) Incoordinación uterina. En este caso la onda contráctil no se propaga a todo el útero; por el contrario permanece localizada en pequeñas áreas del miometrio:

De primer grado.

Se origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos.

El registro gráfico muestra contracciones de diferente intensidad y frecuencia en grupos de bigeminismos

De segundo grado.

Debido a la aparición de más de dos marcapasos que originan ondas contráctiles asincrónicas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilación uterina por la irregularidad del registro de las contracciones.

DISTOCIAS DE PRESENTACION

Las distocias de presentación pueden ser de tres formas:

Presentacionescefálicas deflexionadas. (bregma, frente y cara)

Presentación de pelvis o podálica (completa e incompleta de nalgas)

Situación transversa.

Sincipucio Frente Cara

Presentación de bregma o sincipucio El Diagnóstico se hace por tacto vaginal

durante el trabajo de parto. Al palpar la fontanela mayor se puede seguir la sutura frontal hasta la vecindad de la glabela y del otro lado se puede llegar, a la fontanela posterior.

La conducta es expectante. Bajo vigilancia, la evolución espontánea ocurre en el 85% de los casos.

La operación cesárea es el procedimiento de elección en estos casos.

Presentación de frente

Diagnóstico. Al tacto vaginal se encuentra la frente como el punto más declive, la fontanela mayor se explora con facilidad, si se sigue la sutura frontal se llega a la pirámide nasal, a los lados las órbitas y globos oculares, sin poder llegar al mentón.

Pronóstico. Se considera la más desfavorable y peligrosa de todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr riesgos tan extremos para el feto y la madre. El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con fórceps, aumentan el riesgo de fístulas, rupturas uterinas. La mortalidad fetal es del 25% y la materna del 45%.

Conducta. Una vez hecho el diagnóstico de presentación de frente se procederá a la operación cesárea, antes de que se presente el enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la extracción del feto aún por cesárea.

Presentación de cara

Diagnóstico. A la palpación abdominal, se encuentra una presentación cefálica; siguiendo el dorso hacia abajo, de pronto se cae en un vacío que separa el dorso del occipital y que se conoce como “el golpe de hacha”.

Al tacto vaginal, cuando la presentación ha descendido y las membranas están rotas se palpan a la vez el mentón y la glabela, así como dos salientes blandas (las mejillas

Pronóstico. La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las indicaciones más frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto prolongado.

PRESENTACIONES DE PELVIS O PODALICA

Completa de nalgas.

En esta presentación el feto conserva la actitud normal, el feto presenta flexión de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos, con entrecruzamiento de las piernas. Los brazos y la cabeza están flexionados sobre el tórax

Incompleta de nalgas. En esta existen dos variedades Variedad de nalgas o

franca de nalgas. Cuando ambas extremidades inferiores están extendidas sobre el abdomen, el tórax y la cara del feto.

Variedad de pies o incompleta de nalgas. Cuando uno o ambos pies cuelgan a través de la vagina.

Diagnóstico. El diagnóstico se hace por medio de las maniobras de Leopold y se corrobora con una ecografía.

El Pronóstico materno es bueno cuando la intervención la realiza un personal entrenado, el pronóstico fetal es malo, la mortalidad oscila entre el 10 y el 25%.

Las principales causas de muerte fetal son asfixia y traumatismo craneal

Indicaciones de cesárea en la presentación de pelvis: Feto grande Primigestante añosa Pelvis estrecha Cesárea anterior Sufrimiento fetal Historia de infertilidad Patología materna asociada. (diabetes,toxemia, etc) Prolapso del cordón con dilatación escasa Izoinmunización Rh Embarazo prolongado Trabajo de parto prolongado. Prueba fallida de

dilatación y descenso

PRESENTACION TRANSVERSA

Causas. La relajación anormal de las paredes abdominales a causa del gran número de embarazos, estrechez pélvica y placenta previa. La situación transversa aumenta en frecuencia según la paridad de la paciente, es diez veces más común en las pacientes que han tenido cuatro hijos que en las primiparas.

El Diagnóstico se hace por medio de las maniobras de Leopold.

El pronóstico es gravísimo tanto para la madre como para el feto, pues fácilmente evoluciona hacia la muerte fetal, ruptura uterina y muerte materna. La mortalidad materna en situación transversa no tratada es del 95% y la mortalidad fetal es del 100%.

Tratamiento. Si el diagnóstico se hace al comienzo del trabajo de parto o durante este, es una indicación de cesárea inmediata.

BIBLIOGRAFIA

Parto anormal (distosico); documento pdf, Dr. Henry Bolaños GinecoObstetra

J. Botero, A. Jubiz, G. Henao. Obstetricia y Ginecología, texto integrado. 7ª. Edición