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Aproximadamente el 10% de los pacien-tes asistidos en atencin primaria tienentrastornos depresivos o del estado de ni-mo (TEA), lo que comporta un detrimen-to importante de su capacidad funcional,la prdida de productividad y un conside-rable consumo de recursos sanitarios1,2.De hecho, la identificacin y el correctoabordaje de la depresin, desde el puntode vista del tratamiento de la enfermedadaguda, del seguimiento de la enfermedadcrnica y de la prevencin de recadassimilar a la observada en servicios hos-pitalarios3, constituyen una actividad

prioritaria para muchos mdicos de aten-cin primaria4. De manera habitual laidentificacin del TEA, a pesar del me-noscabo que origina al individuo5, com-pite en situacin desfavorable con la deotros trastornos fsicos que el mismo pa-ciente pudiera padecer, lo que, debido ala brevedad de la consulta de atencinprimaria, puede llevar a su minusvalora-cin e infradiagnstico4,6-9. Aunque se haindicado que, en pacientes de atencinprimaria con depresin previamente notratados, la aplicacin de un programateraputico sistemtico podra favorecerel tratamiento antidepresivo, disminuir la

gravedad de la depresin y mejorar el es-tado general de salud10, asimismo seapunta la posibilidad de que un adecuadoabordaje de la depresin en atencin pri-maria favorecera tambin la respuesta altratamiento de otros problemas fsicos8.Algunos estudios advierten de que la me-jora en el tratamiento de la depresin enatencin primaria requerira de unos pro-gramas teraputicos apropiados, del se-guimiento regular del paciente, del con-trol del cumplimiento del tratamiento y dela disponibilidad del especialista en saludmental para actuar como educador, con-sultor y clnico, en los casos de pacientes

ms gravemente enfermos11

. Aunque enla actualidad los criterios para establecerel diagnstico sindrmico de TEA estnestablecidos, son universalmente acepta-

ORIGINALES

Evaluacin psicomtrica comparativa delas versiones en espaol de 6, 17 y 21 tems

de la Escala de valoracin de Hamiltonpara la evaluacin de la depresin

Julio Bobesa, Antonio Bulbenab, Antonio Luquec, Rafael Dal-Rc,Javier Ballesterosd, Nora Ibarrad y el Grupo de Validacinen Espaol de Escalas Psicomtricas (GVEEP)*

area de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo. Espaa.bServicio de Psiquiatra. Hospital del Mar. Barcelona. Espaa.cDepartamento Mdico. GlaxoSmithKline S.A. Tres Cantos. Madrid. Espaa.dFundacin Mara Josefa Recio-Instituto de Investigaciones Psiquitricas. Bilbao. Espaa.

Estudio promovido por GlaxoSmithKline S.A.

*Al final del artculo se expone el nombre de los miembros del GVEEP.

Correspondencia: Dr. J. Ballesteros.Fundacin Mara Josefa Recio-Instituto de Investigaciones Psiquitricas.Egaa, 10. 48010 Bilbao. Espaa.Correo electrnico: iip@fundacion-iip.org

Recibido el 17-10-2002; aceptado para su publicacin el 28-1-2003.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Los estudios espaoles previos de la Hamilton Depression Rating Scale(HDRS) se han centrado en su versin de 17 tems y se han realizado fundamentalmente enpoblaciones hospitalizadas. En el presente estudio se ha llevado a cabo una evaluacin psico-mtrica comparativa de las versiones en espaol de la HDRS de 6, 17 y 21 tems en pacientescon depresin en tratamiento ambulatorio.PACIENTES Y MTODO: Estudio multicntrico, observacional y prospectivo en pacientes con depre-sin, clnicamente estables o inestables. Se evaluaron la validez discriminante, la fiabilidad(consistencia interna, estabilidad temporal y entre observadores) y la sensibilidad al cambio dela HDRS con 6, 17 y 21 tems.RESULTADOS: Se incluy a 168 pacientes de 15 centros de asistencia psiquitrica. Las versionesde 6, 17 y 21 tems de la HDRS presentaron una adecuada validez discriminante (HDRS-Im-presin Clnica Global de Gravedad, p < 0,0001); consistencia interna ( de Cronbach: HDRS-6 = 0,6; HDRS-17 y 21 0,7); estabilidad temporal (coeficiente de correlacin intraclase[CCI]: HDRS-6, 17 y 21 0,9); fiabilidad entre observadores (CCI: HDRS-6, 17 y 21 0,9) ysensibilidad al cambio (tamao del efecto 1,5 para la HDRS-6, 17 y 21).CONCLUSIONES: Las versiones en espaol de la HDRS con 6, 17 y 21 tems presentan similarespropiedades psicomtricas. El buen rendimiento de HDRS-6 justifica su utilizacin en medios

ambulatorios y en atencin primaria.Palabras clave: Depresin. Propiedades psicomtricas. Validez. Fiabilidad. Sensibilidad al cambio.Escala de valoracin de Hamilton.

A comparative psychometric study of the Spanish versions with 6, 17,and 21 items of the Hamilton Depression Rating Scale

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Former Spanish studies on the Hamilton Depression Rating Scale(HDRS) have focused on the 17 items version and have been conducted in depressive in-pa-tient series. This study compares the psychometric properties of the Spanish version of HDRSwith 6, 17 and 21 items as assessed in depressive patients in ambulatory care.PATIENTS AND METHOD: A prospective, observational and multicenter study was conducted in clini-cally stable or unstable depressed patients. The discriminative validity, reliability (internal con-sistency, test-retest and inter-raters) and sensitivity to change were assessed.RESULTS: One hundred and sixty eight patients from 15 psychiatric facilities were included. The6, 17 and 21 items versions of HDRS showed appropriate discriminative validity (HDRS-Clini-cal Global Impression: p < 0.0001); internal consistency (Cronbach : HDRS-6 = 0.6; HDRS-17 and 21 0.7); test-retest reliability (intraclass correlation coefficient [ICC]: HDRS-6, 17and 21 0.9); inter-raters reliability (ICC: HDRS-6, 17 and 21 0.9) and sensitivity to change(effect size 1.5 for HDRS-6, 17 and 21).CONCLUSIONS: Spanish versions of HDRS with 6, 17 and 21 items show similar psychometricproperties. HDRS-6 could be useful in ambulatory and primary care.

Key words: Depression. Psychometric properties. Validity. Reliability. Sensitivity to change.Hamilton Depression Rating Scale.

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dos12 y se dispone de directrices para laevaluacin de pacientes con depresinen atencin primaria13, suele ser la grave-dad aparente de la psicopata lo que fi-nalmente determina la actitud teraputi-ca del mdico de atencin primaria. Eneste sentido, las escalas de evaluacin de

sntomas son de inestimable utilidad a lahora de establecer la gravedad del TEA.Los cuestionarios heteroaplicados Hamil-ton Depression Rating Scale y Montgo-mery-Asberg Depression Rating Scale, ac-tualmente validados en espaol14,15, seencuentran entre las escalas psicomtri-cas ms sensibles para la evaluacin delos sntomas de depresin y resultan msespecficos para este fin que los autorre-gistros de pacientes13. No obstante su altasensibilidad y especificidad, se precisa deinstrumentos que presenten propiedadespsicomtricas equivalentes, pero de me-nor extensin, lo que permitira su aplica-

cin en condiciones de presin temporal,por ejemplo, en el transcurso de la con-sulta de atencin primaria.La Escala de valoracin de Hamilton parala evaluacin de la depresin, (HamiltonDepression Rating Scale [HDRS]) se di-se para ser utilizada en pacientes diag-nosticados de depresin16 con el objetivode evaluar cuantitativamente la gravedadde sus sntomas y valorar sus cambios17.La HDRS se valora de acuerdo con la in-formacin obtenida en la entrevista clni-ca y acepta informacin complementariade otras fuentes secundarias16. Su ver-sin original consta de 21 tems (HDRS-

21), si bien su autor recomend utilizarslo los 17 primeros (HDRS-17) dadoque el tem 18 no valora la depresin osu intensidad, sino que define el tipo de

depresin, mientras que los sntomas dedesrealizacin, paranoides y obsesivos(tems 19 a 21) se presentan con baja fre-cuencia en la valoracin clnica16. Tam-bin se describe en la bibliografa unaversin reducida a 6 tems (HDRS-6) querecoge los elementos nucleares de la de-

presin18,19, aunque su empleo es menosfrecuente que el de las versiones largas.Estudios espaoles previos han valoradolas propiedades psicomtricas de laHDRS-1714,20-22. Sin embargo, estos estu-dios se han centrado fundamentalmenteen el anlisis de la validez de constructomediante anlisis factoriales explora-torios20,22, o cuando han valorado otraspropiedades psicomtricas lo han hechofundamentalmente en poblaciones hospi-talizadas y con un escaso tamao demuestra14,21. Por otro lado, el nico estu-dio espaol que conocemos sobre las ca-ractersticas psicomtricas de la HDRS-6

fue realizado tambin contando con unnmero limitado de casos hospitaliza-dos23. No conocemos estudios espaolesque hayan valorado las caractersticaspsicomtricas de la HDRS en poblacio-nes con TEA que estn en tratamientoambulatorio o presenten adecuados tama-os de muestra para las caractersticas aevaluar. Dado que una parte sustancialde los TEA son tratados ambulatoriamen-te, conocer el rendimiento de la HDRScomo instrumento de valoracin delcambio en la gravedad sintomtica de ladepresin en estas poblaciones es im-portante tanto en el mbito de la investi-

gacin clnica como en el de su posibleaplicacin a la evaluacin personalizadadel paciente. Adicionalmente, y dada lasobrecarga de trabajo que los servicios

ambulatorios suelen soportar, es igual-mente importante conocer los rendimien-tos comparativos de las versiones estn-dar de la HDRS con 21 o 17 tems y el desu versin reducida de 6 tems.El objetivo primario de este estudio fueevaluar los aspectos psicomtricos msrelevantes en la utilizacin clnica de laHDRS y su comparacin en las versionesen espaol de 6, 17 y 21 tems: validezdiscriminante, consistencia interna, fiabi-lidad test-retest, fiabilidad entre observa-dores y sensibilidad al cambio. Objetivosadicionales para la HDRS-6 fueron valo-rar su correlacin con las versiones lar-gas de la HDRS y evaluar la fiabilidad en-tre observadores para cada uno de sustems.

Pacientes y mtodo

Diseo

Se realiz un estudio transversal y multicntrico, conun perodo posterior de seguimiento de 1 o 6 sema-nas, en pacientes con TEA de uno u otro sexo, deedad comprendida entre los 18 y los 65 aos, prove-nientes del Servicio de Psiquiatra de los 15 centrosque participaron en el estudio. Los pacientes fueronreclutados consecutivamente de entre quienes acu-dieron a las consultas externas de los centros. Lospacientes deban presentar uno de los siguientesdiagnsticos para TEA segn criterios del DSM-IV:trastorno depresivo mayor de episodio nico (cdigo296.2) o recidivante (296.3); trastorno distmico(300.4), o trastornos adaptativos con estado de ni-mo depresivo (309.0) cuya puntuacin en la escalade impresin clnica global (ICG) fuera de 4 puntos o

mayor.En la visita de inclusin los pacientes fueron clasifica-dos por los psiquiatras como clnicamente estables(aquellos en los que no se prevean cambios en lagravedad del trastorno durante la semana siguiente asu inclusin en el estudio) o inestables (aquellos enlos que, en funcin de la prctica clnica habitual, sehallaba indicado el inicio o un cambio en el trata-miento). Los pacientes estables fueron citados parauna segunda visita en un plazo mximo de una se-mana para evaluar la estabilidad test-retest de laHDRS, mientras que los pacientes inestables fueronevaluados a las 6 semanas de la visita de inclusinpara evaluar su sensibilidad al cambio. Un subgrupode pacientes estables, de uno de los centros de estu-dio, fue evaluado simultneamente por dos psiquia-tras en la primera visita con el fin de determinar lafiabilidad entre observadores para las distintas versio-nes de la HDRS. En este caso, los investigadores

puntuaron la intensidad de los sntomas clnicos pre-sentes en el paciente alternando balanceadamentelos roles de entrevistador y observador. La represen-tacin esquemtica del estudio se presenta en la fi-gura 1.De acuerdo con las recomendaciones de la SociedadEspaola de Epidemiologa24, el estudio fue aprobadopor el Comit tico de Investigacin Clnica del Hos-pital del Mar (Barcelona) y, posteriormente, dichaaprobacin fue remitida, junto con el protocolo delestudio a los comits ticos de los otros 14 centrosparticipantes. Todos los pacientes otorgaron su con-sentimiento informado por escrito antes de ser inclui-dos en el estudio.

Muestra

Los tamaos de muestra mnimos necesarios para elestudio de validacin se calcularon en funcin de lascaractersticas psicomtricas a evaluar (validez discri-

minante, fiabilidad entre observadores, y test-retest, ysensibilidad al cambio). Todos los clculos se realiza-ron para un nivel de significacin bilateral del 5% yun poder estadstico del 80%. Para la fiabilidad entreobservadores, el tamao estimado de la muestra fue

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Fig. 1. Diagrama del estudio. TEA: trastornos del estado de nimo; CCI: coeficiente de correlacin intraclase.

Pacientes ambulatorioscon diagnstico de TEA

(n = 168)

Pacientes estables(n = 52)

Pacientes inestables(n = 116)

Subgrupo de pacientes(n = 15)

Fiabilidad test-retest

(evaluada por el CCI,intervalo de 1 semana)

Sensibilidad al cambio

(evaluada mediante el tamao delefecto y anlisis de la variancia,

intervalo de 6 semanas)

Fiabilidad entre observadores

(evaluada por el CCI, valoracinsimultnea por 2 observadores)

Validez discriminante

(evaluada por ANOVAy clculo del rea bajo

la curva ROC)

Consistencia interna

(evaluada por el coeficientede Cronbach)

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de 15 pacientes, presumiendo una correlacin entreobservadores de 0,725. Para la fiabilidad test-retest enpacientes estables la muestra estimada fue de 50 pa-cientes26. El tamao de muestra para evaluar la sen-sibilidad al cambio (pacientes inestables), presu-

miendo una disminucin de 7 puntos en la HDRS yuna correlacin moderada (0,4) entre la medicinbasal y la medicin a las 8 semanas, fue de 25 pa-cientes25. Por otra parte, se estim en 64 pacientes eltamao de muestra necesario para valorar la validezdiscriminante de las tres versiones de la HDRS, pre-sumiendo una correlacin moderada (0,4) entreellas25. Finalmente, el tamao de muestra definitivo,para el conjunto de pacientes estables e inestables,se aument a 165 sujetos con el fin de poder realizarposteriores anlisis factoriales confirmatorios (no pre-sentados en este trabajo) evitando problemas de con-vergencia27 y presumiendo un 10% de prdidas depacientes durante las 6 semanas del seguimiento.

Instrumentos de medida

La HDRS (anexo 1) es una escala heteroadministradapara valorar la intensidad de la sintomatologa asocia-da a TEA en la semana previa a la entrevista con el

paciente. Es de comn aplicacin en ensayos clni-cos, pero raramente se usa en la prctica clnica ha-bitual, probablemente debido al tiempo necesariopara su correcta aplicacin (aproximadamente 30min para la versin de 21 tems). Los tems que lacomponen presentan 3 o 5 opciones de respuesta or-dinal (de 0 a 2 puntos o de 0 a 4 puntos), y la pun-tuacin total de la escala oscila entre 0 puntos (au-sencia de sntomas depresivos) y 66 (sntomasdepresivos graves) para la HDRS-21; de 0 a 54 parala HDRS-17, y de 0 a 22 para la HDRS-6.La ICG evala la gravedad clnica del paciente segnel criterio del psiquiatra y presenta 8 posibles opcio-nes de respuesta, con puntuaciones de 0 en los ca-sos no evaluables y un intervalo ordinal de 1 (casosleves) a 7 (casos de gravedad ms extrema de la en-fermedad).Para este estudio la traduccin de la HDRS al espa-ol se llev a cabo siguiendo un procedimiento detraduccin-retraduccin26, utilizando 4 traductoresindependientes, dos de ingls a espaol y otros dosde espaol a ingls.

Anlisis estadstico

La validez discriminante de las tres versiones de laHDRS para la gravedad sintomtica de los pacientescon TEA (pacientes estables e inestables, primera vi-sita) valorada por la ICG se evalu mediante anlisisde la variancia seguidos de contrastes post hocajus-tados para comparaciones mltiples mediante laaproximacin de Bonferroni. La capacidad de discri-minacin de la HDRS frente a criterios de gravedadderivados de la categorizacin de la ICG se analizmediante el clculo de rea bajo la curva ROC paracada una de las versiones28. El valor del rea bajo lacurva ROC puede interpretarse como la probabilidadde asignar correctamente a un sujeto a una categorade gravedad conociendo su puntuacin en la HDRS.

La curva ROC toma valores de 0,5 cuando no existendiferencias en la distribucin de las puntuaciones dela HDRS entre las distintas categoras de gravedad yde 1,0 cuando la discriminacin es perfecta. Adicio-nalmente, se compararon las verosimilitudes de lasversiones de 6 y 21 tems respecto de la HDRS-17mediante modelos anidados de regresin logstica or-dinal explicativos de la variacin en la ICG. Talescomparaciones se basaron en que el test de cocien-tes de verosimilitudes para dos modelos anidados si-gue una distribucin 2 con grados de libertad igua-les a la diferencia en los grados de libertad de ambosmodelos.Las puntuaciones en la primera visita de la HDRS(pacientes estables e inestables) se utilizaron paravalorar la consistencia interna de sus distintas versio-nes mediante el clculo del coeficiente de Cron-bach, que puede considerarse adecuado, de acuerdocon criterios comnmente utilizados, cuando se ob-tienen valores superiores a 0,729. La fiabilidad test-re-

test de las puntuaciones de la HDRS se evalu sloen el grupo de pacientes estables, mediante el coefi-ciente de correlacin intraclase (CCI)30. Asimismo, secalcul el CCI a fin de evaluar la fiabilidad entre ob-servadores para el subgrupo de pacientes estables

evaluados simultneamente por dos entrevistadores.Para evaluar la sensibilidad al cambio de las versio-nes de la HDRS se compar, solamente en el grupode pacientes inestables, la puntuacin media de laprimera y segunda visitas. La diferencia de medias,evaluada mediante la prueba de la t para muestrasapareadas, as como la correlacin entre las puntua-ciones de la primera y la segunda visitas, se utilizaronen el clculo del tamao del efecto para el cambiosintomtico31. Para valores del tamao del efecto de0,2 se considera que la intervencin clnica tiene unefecto pequeo, moderado para valores de 0,5 ygrande para valores de 0,8 y superiores32. Tambinse valor la sensibilidad al cambio mediante anlisisde la variancia para las puntuaciones de cambio dela HDRS (puntuacin primera visita-puntuacin se-gunda visita) segn las categoras de mejora clnicaobtenidas a partir del cambio reflejado entre la ICGde la primera y la segunda visitas. Finalmente, se uti-liz el coeficiente de Pearson para valorar la correla-cin entre la HDRS-6 y las versiones de 17 y 21

tems, y el CCI para estimar la fiabilidad entre obser-vadores de cada tem de la HDRS-6. La interpreta-cin de los anlisis estadsticos se realiz segn lavaloracin previa de sus condiciones de aplicacin.Todos los anlisis se llevaron a cabo con el programaStata en su versin 7 (StataCorp, College Station, TX,EE.UU.).

Resultados

Descripcin de la muestra

Las caractersticas basales de los 168 su-jetos incluidos en el estudio (52 pacien-tes estables, 116 pacientes inestables) sedescriben en la tabla 1. Los pacientesfueron en su mayora mujeres (el 85 y

82%, respectivamente), con una media(DE) de edad de 47 (12) y 45 (13) aos,respectivamente, y nivel de estudios pri-mario. En ambos grupos la mayora de

los pacientes estaba en situacin laboral

activa (el 35 y el 47%), si bien tambinfue importante el porcentaje de amas decasa incluidas (el 29 y el 35%). El diag-nstico mayoritario fue el trastorno depre-sivo mayor de episodio nico (el 31 y el20% en pacientes estables e inestables,respectivamente) o recidivante (el 33 y42%, respectivamente). En el grupo depacientes estables el siguiente diagnsti-co en importancia fue el de trastorno dis-tmico (23%), mientras que para el grupode pacientes inestables fue el de trastor-no adaptativo con depresin (21%). Enambos grupos la mayora de los pacien-tes present una duracin del trastornosuperior a un ao (el 57 y el 41%, res-pectivamente) y la gravedad del trastor-no, en funcin de la ICG, fue moderada ograve en ms de la mitad de los casos (el54% en el grupo de pacientes estables yel 93% en el grupo de pacientes inesta-bles).

Administracin de la HDRS

En el transcurso del estudio 4 pacientes(dos de cada grupo) no acudieron a lasegunda visita, mientras que en otro su-jeto del grupo de pacientes inestables nose pudo valorar adecuadamente la se-gunda administracin de la HDRS. Estos

5 pacientes no se incluyen en el estudioen la segunda visita. El tiempo medio(DE) que transcurri entre la primera y lasegunda visitas fue de 5,1 (2,3) das en

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TABLA 1

Caractersticas sociodemogrficas y clnicas de los pacientes en estudio

Variables Pacien tes estab les Pacien tes inestab les

(n = 52) (n = 116)

Edad (aos), media (DE) 47,5 (12,1) 45,2 (12,8)Sexo

Varones 8 (15,4) 21 (18,3)Mujeres 44 (84,6) 94 (81,7)

Nivel de educacinSin estudios 3 (5,9) 8 (7,0)Estudios primarios 33 (64,7) 72 (62,6)Estudios secundarios 9 (17,6) 19 (16,5)Estudios universitarios 6 (11,8) 16 (13,9)

Situacin laboralTrabaja fuera de casa 18 (34,6) 53 (47,3)Parado 2 (3,8) 7 (6,3)Jubilado 2 (3,8) 3 (2,7)Incapacidad laboral o invalidez permanente 13 (25,0) 9 (8,0)Ama de casa 15 (28,8) 39 (34,8)Estudiante 2 (3,8) 1

Diagnstico (cdigo DSM-IV)Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2) 16 (30,8) 23 (19,8)

Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3) 17 (32,7) 49 (42,2)Trastorno distmico (300.4) 12 (23,1) 20 (17,2)Trastorno adaptativo con depresin (309.0) 7 (13,5) 24 (20,7)

Tiempo de evolucin del trastorno0-3 meses 7 (14,3) 35 (30,7)4 meses-1 ao 14 (28,6) 32 (28,1)> 1 ao 28 (57,1) 47 (41,2)

Gravedad del trastornoUn poco enfermo 2 (3,8)Levemente enfermo 22 (42,3) 7 (6,0)Moderadamente enfermo 22 (42,3) 84 (72,4)Gravemente enfermo 6 (11,5) 24 (20,7)Entre los casos ms graves de la enfermedad 1

Los datos se expresan como n (%) salvo cuando se indica otra cosa.

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el grupo de pacientes estables, y de 43,2(5,8) das en el grupo de pacientes ines-tables. Slo se recogieron 13 escalas in-completas de la HDRS en primera o se-gunda visitas. En 9 de las escalas faltabapor completar un tem; en tres escalasfaltaban dos tems, y en una escala falta-

ban tres tems. En estos casos, se imputel valor de los tems no cumplimentadosbien asignndoles el valor 0 (si se tratabade la primera visita), bien el valor previorecogido (en el caso de la segunda visi-ta). El tiempo medio para la administra-cin de la HDRS fue de 21 (8,8) min.

Validez discriminante de las distintasversiones de la HDRS

Las tres versiones de la HDRS fueron ca-

paces de discriminar entre los grupos depacientes leve, moderada y gravementeenfermos (tabla 2) segn los resultadosdel anlisis de la variancia (HDRS-6: F =25,8 con 2 y 162 grados de libertad (GL);p < 0,0001; HDRS-17: F = 21,4 con 2 y162 GL; p < 0,0001; HDRS-21: F = 16,7con 2 y 162 GL p < 0,0001). Los contrastesentre parejas para cada nivel de gravedadfueron igualmente significativos en todaslas versiones (p < 0,005 tras correccinpara comparaciones mltiples). En las fi-guras 2 y 3 se representa la capacidad dediscriminacin de las versiones de laHDRS en funcin del clculo del rea bajo

la curva ROC. En la figura 2 se indica ladistribucin de las puntuaciones de laHDRS para un punto de corte de la ICGde 4/5 (moderadamente enfermo o mayorgravedad frente a levemente enfermo omenor gravedad). La comparacin entrelas reas present un valor significativo(2 = 10,8 con 2 GL, p < 0,005), lo queapunta a que la HDRS-6 discrimina mejorque la HDRS-17 o la HDRS-21. En la figu-ra 3 se presenta la distribucin de las pun-tuaciones de la HDRS para un punto decorte del ICG de 5/6 (gravemente enfermofrente a moderadamente enfermo o menorgravedad). En este caso la comparacin

entre las reas no fue significativa (2

= 4,4con 2 GL, p = 0,11). Los anlisis de regre-sin logstica ordinal respecto de la varia-cin en la ICG no encontraron diferenciassignificativas entre las versiones de 6 y 21tems de la HDRS y la HDRS-17 (HDRS-21frente a HDRS-17: 2 = 4,03 con 4 GLp = 0,40; HDRS-6 frente a HDRS-17:2 = 18,17 con 11 GL, p = 0,08), lo queindica que la HDRS-6 conforma un mo-delo explicativo ms parsimonioso, perono significativamente distinto del modelode la HDRS-17.

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TABLA 2

Validez discriminante de las distintas versiones de la HDRSen funcin de la gravedad clnica

ICG n (%) HDRS-6* HDRS-17* HDRS-21*[media (DE)] [media (DE)] [media (DE)]

Levemente enfermo 29 (17,6) 7,8 (2,7) 15,6 (4,9) 17,5 (6,0)Moderadamente enfermo 106 (64,2) 10,9 (2,6) 20,4 (5,5) 22,3 (6,4)Gravemente enfermo 30 (18,2) 12,8 (2,9) 25,1 (6,4) 27,4 (7,9)

HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; ICG: Impresin Clnica Global.*p < 0,0001.

TABLA 3

Fiabilidad de las versiones en espaol de la HDRS

Propiedades HDRS-6 HDRS-17 HDRS-21

Consistencia interna (n = 168) de Cronbach 0,59 0,74 0,78

Fiabilidad test-retest (n = 50)Puntuacin media (DE) test 8,9 (3,4) 16,5 (5,9) 18,1 (6,8)

Puntuacin media (DE) retest 8,5 (3,3) 15,9 (6,0) 17,5 (6,8)Correlacin test-retest 0,93 0,93 0,92CCI 0,92 0,92 0,92

Fiabilidad entre observadores (n = 15)Puntuacin media (DE) observador 1 9,9 (4,1) 19,4 (7,9) 20,2 (8,0)Puntuacin media (DE) observador 2 9,7 (3,9) 18,9 (7,2) 19,7 (7,4)Correlacin entre observadores 0,97 0,99 0,99CCI 0,97 0,98 0,98

HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; CCI: coeficiente de correlacin intraclase; DE: desviacin estndar.

Fig. 2. Discriminacin de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) entre pa-cientes moderada y levemente enfermos. rea bajo la curva ROC.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

1-Especificidad

Sensibilidad

HDRS-6 (rea: 0,8276)HDRS-17 (rea: 0,7894)HDRS-21 (rea: 0,7584)

Fig. 3. Discriminacin de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) entre pa-cientes moderada y gravemente enfermos. rea bajo la curva ROC.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

1-Especificidad

Sensibilidad

HDRS-6 (rea: 0,7431)HDRS-17 (rea: 0,755)HDRS-21 (rea: 0,7333)

TABLA 4

Sensibilidad al cambio de las versiones en espaol de la HDRS (n = 113)

Propiedades HDRS-6 HDRS-17 HDRS-21

Puntuacin basal media (DE) 11,5 (2,8) 22,0 (5,9) 24,2 (6,9)Puntuacin a las 6 semanas media (DE) 6,3 (3,7) 11,8 (6,5) 12,9 (7,4)Diferencia test-retest, media (DE) 5,2 (4,0)* 10,3 (7,6)* 11,3 (8,2)*Correlacin entre las puntuaciones basales y a los 2 meses 0,27 0,26 0,35Tamao del efecto (IC del 95%) 1,6 (1,3-1,9) 1,6 (1,3-2,0) 1,6 (1,3-1,9)

HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; DE: desviacin estndar; IC: intervalo de confianza.*p < 0,0001.

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Fiabilidad de las distintas versiones de laHDRS

En la tabla 3 se describen los distintos

aspectos de fiabilidad evaluados. La con-sistencia interna alcanz valores del coe-ficiente de Cronbach de 0,7 o superio-res para la HDRS-17 y la HDRS-21,mientras que fue menor para la HDRS-6(0,59). La fiabilidad test-retest evaluadaen el grupo de pacientes estables me-diante el CCI fue muy alta e igual para lastres versiones de la HDRS (CCI = 0,92).La fiabilidad entre observadores tambinalcanz niveles altos y fue similar en lastres versiones de la HDRS (CCI mayor oigual a 0,97).

Sensibilidad al cambioLa sensibilidad al cambio de las distintasversiones de la HDRS se valor en el gru-po de pacientes inestables de dos mane-ras: mediante el clculo del tamao delefecto a partir de la diferencia de mediasy de los coeficientes de correlacin entrelas puntuaciones iniciales y finales (tabla4), y mediante la distribucin de la ga-nancia conseguida en las puntuacionesde la HDRS (puntuacin inicial-puntua-cin final) para los niveles de mejora cl-nica experimentados por los pacientes(tabla 5). La mejora clnica se valor deacuerdo con el cambio recogido entre las

puntuaciones de la ICG inicial y final. Seconsider que no hubo cambios cuandodicha diferencia fue de 0; se considermejora moderada la puntuacin de 1(mejora de un nivel en la escala de gra-vedad de la ICG); mejora apreciable lapuntuacin 2 (mejora de dos niveles enla gravedad), e importante mejora paradiferencias iguales o mayores a 3 (al me-nos tres niveles de mejora en la grave-dad). El cambio experimentado en laspuntuaciones de las versiones de laHDRS, evaluado mediante el tamao delefecto, fue importante (d = 1,6) e igualpara las tres versiones, y representa una

mejora sobre la puntuacin inicial de laHDRS, superior al 40% en todos los ca-sos (tabla 4). Por otro lado, las puntua-ciones de cambio de la HDRS fueron ca-paces de discriminar entre los grupos depacientes en funcin del cambio clnicoexperimentado a las 6 semanas de trata-miento (tabla 5) (HDRS-6: F = 43,4 con 3y 108 GL; p < 0,0001; HDRS-17: F = 37,3con 3 y 108 GL; p < 0,0001; HDRS-21: F= 35,6 con 3 y 108 GL; p < 0,0001). Loscontrastes entre parejas para los nivelesde cambio fueron significativos en las dis-tintas versiones de la HDRS (p < 0,005tras correccin para comparaciones mlti-

ples), salvo para los contrastes entre apre-ciable y moderada mejora en la HDRS-6(p = 0,39), HDRS-17 (p = 0,08) y HDRS-21 (p = 0,07), y entre importante y aprecia-

ble mejora en la HDRS-17 (p = 0,24) yHDRS-21 (p = 0,25).

Correlacin entre las distintas versionesde la HDRS

En la figura 4 se presentan grficamentelas matrices de correlacin entre las tresversiones de la HDRS a partir del grupode pacientes inestables, tanto en la pri-mera visita (panel A) como en la segunda(panel B). Como era de esperar, las co-rrelaciones entre la HDRS-17 y la HDRS-21 son muy altas (r = 0,97 y 0,99 en laprimera y la segunda visitas, respectiva-mente), mientras que la correlacin entrela HDRS-6 y las otras dos versiones estambin muy alta en la segunda visita (r= 0,95 frente a la HDRS-17 y 0,94 frentea la HDRS-21) y algo menor en la prime-ra (r = 0,78 frente a la HDRS-17 y 0,75frente a la HDRS-21).

Fiabilidad entre observadores para lostems de la HDRS-6

La fiabilidad entre observadores, evalua-da mediante el CCI, se recoge en la tabla6. Todos los tems, salvo el nmero 2(sentimiento de culpabilidad), presentanvalores superiores a 0,7 en el CCI.

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TABLA 5

Puntuaciones de cambio clnico en las versiones de la HDRS segn la mejoraclnica a las 6 semanas de tratamiento

Puntuacin de cambio en la ICG n (%) HDRS-6* HDRS-17* HDRS-21*[media (DE)] [media (DE)] [media (DE)]

0 (sin cambios) 24 (21,4) 0,96 (2,6) 1,3 (5,3) 1,9 (5,2)1 (moderada mejora) 46 (41,1) 4,7 (2,7) 10,1 (4,9) 11,0 (5,4)2 (apreciable mejora) 19 (17,0) 6,1 (2,4) 13,8 (5,7) 15,0 (6,6)3-5 (importante mejora) 23 (20,5) 9,9 (3,1) 17,3 (6,2) 18,8 (6,9)

HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; ICG: impresin clnica global; DE: desviacin estndar. *p < 0,0001.

TABLA 6

Fiabilidad entre observadores paralos tems que componen la HDRS-6

tems Rango de CCIpuntuacin

1. Estado de nimo deprimido 0-4 0,95

2. Sentimiento de culpabilidad 0-4 0,627. Trabajo y actividades 0-4 1,08. Inhibicin 0-4 0,92

10. Ansiedad psquica 0-4 0,7313. Sntomas somticos generales 0-2 0,94

HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; CCI: coeficiente decorrelacin intraclase.

HDRS-6

r = 0,78

r = 0,75

5 10 15 20

r = 0,97

HDRS-17

HDRS-21

10 20 30 40 50

40

30

20

10

A

HDRS-6

r = 0,95

r = 0,94

5 10 15 20

r = 0,99

HDRS-17

HDRS-21

0 10 20 30

40

30

20

10

40

B

HDRS-6

r = 0,78

r = 0,75

Fig. 4. Correlacin entre

las versiones de la Hamil-ton Depression RatingScale (HDRS) en la prime-ra visita (panel A) y a las 6semanas (panel B).

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Discusin

Los resultados de este estudio apoyan lavalidez discriminante de la HDRS y su fia-

bilidad como escala de valoracin de lagravedad de la depresin en pacientes entratamiento ambulatorio. Adems, el ren-dimiento de la versin reducida (HDRS-6)es equiparable, y en algn caso inclusosuperior, al de las versiones de 17 y 21tems. Esta caracterstica confirma a laHDRS-6 como escala idnea para evaluarla intensidad sintomtica de la depresinen situaciones en las que no sea posiblela aplicacin de las versiones ms largas.Las tres versiones en espaol de la HDRSdiscriminaron a los grupos de pacientessegn su gravedad clnica, evaluada me-diante la ICG. La discriminacin fue signi-

ficativa tanto en el momento de la inclu-sin de los pacientes en el estudio comoa las 6 semanas de tratamiento. Estos re-sultados concuerdan con los obtenidosen estudios previos realizados en nuestropas sobre muestras de pacientes depri-midos hospitalizados14,21,23. El anlisis delrea bajo la curva ROC apoya tambinesta conclusin, al no encontrar diferen-cias para las distintas versiones de laHDRS, en la discriminacin entre los pa-cientes de gravedad moderada y los gra-vemente enfermos. De hecho, del nicoanlisis en el que se obtuvieron diferen-cias significativas se puede concluir que

la HDRS-6 parece presentar un mayor po-der de discriminacin entre pacientes congravedad leve y moderada que las versio-nes ms largas. Adems, las versiones de6 y 21 tems de la HDRS no son significa-tivamente distintas de la HDRS-17 en laexplicacin de la variacin de la ICG.Al igual que en anteriores estudios14,21,33,la consistencia interna de la HDRS pre-sent un coeficiente de Cronbach ma-yor de 0,7 para la HDRS-17 y la HDRS-21. La consistencia interna fue menorpara la HDRS-6 ( = 0,6), en concordan-cia con lo sealado en estudios previos23.Este resultado era esperable dado el bajonmero de elementos que forman la es-cala reducida de la HDRS29.Curiosamente, la fiabilidad test-retest hasido la caracterstica psicomtrica menosevaluada en la HDRS. Maier34 recoge unCCI superior a 0,7 para las versiones de17 y 21 tems y un CCI menor, pero entodo caso superior a 0,6, para la versinde 6 tems. Los CCI obtenidos para lastres versiones de la HDRS en este estu-dio son superiores a los valores citados(superiores a 0,9), y es de sealar laigualdad del CCI en las tres versiones.En estudios previos, Ramos-Brieva y Cor-dero14,21,23 obtuvieron una alta correlacinentre observadores (r 0,9) tanto para laHDRS-17 como para la HDRS-6. Otrosestudios tambin han descrito correlacio-nes elevadas (r > 0,8)33. Nuestros resul-

tados concuerdan con los estudios cita-dos y reflejan altas correlaciones entreobservadores (r 0,9) y elevados CCI(iguales o superiores a 0,9) para todaslas versiones de la HDRS. Nuestros resul-tados para el CCI son incluso superioresa los descritos en otros estudios34.En la valoracin de la sensibilidad al cam-bio, los resultados evaluados a las 6 se-manas de tratamiento presentan estima-ciones del tamao del efecto superiores a1,5 para las tres versiones de la HDRS,valores ligeramente superiores a los des-critos previamente35. Es de sealar que nien el estudio previo35 ni en el nuestro eltamao del efecto para el cambio produ-cido en la HDRS-6 es inferior al recogidopara las otras versiones. Otros estudiosque han empleado diferentes mtodos deanlisis tambin han sealado la buenasensibilidad al cambio de la HDRS21,36.Como era de esperar, las correlacionesentre las puntuaciones de las tres versio-nes de la HDRS fueron elevadas (r > 0,7),y ms altas a las 6 semanas de tratamien-to (r 0,9) que al inicio del estudio. Estehecho refleja la disminucin en la variabi-lidad de las puntuaciones en la HDRS a lolargo del tratamiento y se ajusta tambina lo recogido en estudios previos35.Por ltimo, hay que sealar la buena fia-bilidad entre observadores recogida paracasi todos los tems de la versin reduci-da de la HDRS, ya que slo el tem refe-

rente a la evaluacin del sentimiento deculpabilidad presenta un valor del CCI in-ferior a 0,7.En conclusin, nuestros resultados, enuna poblacin de pacientes deprimidostratados en consultas extrahospitalarias,sealan que las distintas versiones en es-paol de la HDRS presentan caractersti-cas psicomtricas en cuanto a validezdiscriminante, fiabilidad y sensibilidad alcambio compatibles con las descritaspreviamente en la bibliografa para pobla-ciones hospitalizadas. Los resultados de-muestran igualmente que la HDRS-6, laHDRS-17 y la HDRS-21 presentan simi-

lares rendimientos psicomtricos. En de-finitiva, cualquiera de las versiones de laHDRS aqu evaluadas puede ser suficien-temente vlida y fiable para valorar lagravedad sintomtica de la depresin ysu respuesta al tratamiento. Dado que laHDRS-21 no se diferencia de la HDRS-17en su capacidad discriminativa, al igualque la HDRS-6, y que esta ltima repre-senta un modelo no significativamentedistinto (y ms parsimonioso) de las es-calas de 21 y 17 tems, la eleccin de unau otra versin estar condicionada a as-pectos de viabilidad en su aplicacin (p.ej., uso de la HDRS-6 en consulta de

atencin primaria) o de adecuacin a lamayor exigencia metodolgica de los pro-tocolos de investigacin (p. ej., aplicacinde la HDRS-17 o 21 en estudios clnicos).

Es evidente que la equivalencia psicom-trica entre la HDRS-6 y las versiones mslargas abre la posibilidad de introducirlaen atencin primaria, medio en el que,salvo contadas excepciones37, no se hanutilizado las distintas versiones de la esca-la. La extensin de las HDRS-21 y 17, y eltiempo considerable que requiere su co-rrecta valoracin han sido factores quehan limitado su utilizacin tanto en consul-ta externa hospitalaria como en atencinprimaria. En este sentido, y en compara-cin con las versiones de 17 y 21 tems, laHDRS-6 tiene per seel valor aadido deser breve, concisa y de rpida aplicacin,aparte de resultar un indicador vlido y fia-ble de la gravedad de los TEA y de su sen-sibilidad al cambio, por lo que puede re-sultar de inestimable ayuda al mdico deatencin primaria o al no especialista en laevaluacin y seguimiento de la gravedadde los sntomas de la depresin.

Grupo de Validacin en Espaol deEscalas Psicomtricas

Miquel Casas, Rosa Bosch, Francisco Collazos y Car-los Roncero (Servicio de Psiquiatra, Hospital Univer-sitari Vall dHebron, Barcelona); Javier Merino, Car-me Bisbe, Carmen Contreras, Francisco Berenguer yJos M. Gmez-Gmez (Centro de Salud Mental San-ta Coloma de Farners, Gerona); M. Teresa Bascarn,M. Paz Garca Portilla y Sara Martnez Barrondo(rea de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universi-dad de Oviedo); Jos Caete y Silvia Caizares (Servi-cio de Psiquiatra, Hospital de Matar, Barcelona);

Luis Snchez-Planell y Crisanto Dez-Quevedo (Servi-cio de Psiquiatra, Hospital Germans Trias i Pujol, Ba-dalona, Barcelona); Diego J. Palao (Servicio de Psi-quiatra y Salud Mental, Hospital General de Vic,Barcelona); Josep Gascn, Mara J. Martn, Joan Vi-as y Mara Luque (Servicio de Psiquiatra, Hospitalde Mtua de Terrassa); Ana Gonzlez-Pinto, BlancaFernndez de Corres, Josefina Ojeda, Ana Gonzlez-Isasi y Toms Berasategui (Servicio de Psiquiatra,Hospital Santiago Apstol, Vitoria); Jaime de la Torrey Jos R. Domnech (Servicio de Psiquiatra, Hospitalde la Creu Roja, Barcelona); Roco Martn-Santos, Ja-vier Sangorrn y Jordi Gago (Servicio de Psiquiatra,Hospital del Mar, Barcelona); Lorenzo Chamorro,Nely Elices y ngel Toms-Valles (Unidad de Psiquia-tra, Hospital General de Guadalajara); Jos V. Baeza,Lorena Garca-Fernndez, Jos M. Blasco-Herrero yRicard Ganda-Esp (Servicio de Psiquiatra, HospitalGeneral Universitario de Elche, Alicante); Jos L.Santos, Juan C. Guilln y Norma C. Devoto (Servicio

de Psiquiatra, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca);Eduardo Garca-Camba, Elena Ezquiaga, Carlos J.Martnez, Abigail Huertas y Mara Portela (Servicio dePsiquiatra, Hospital Universitario de la Princesa, Ma-drid); Jos R. Gutirrez-Casares, Javier Busto y Fer-nando Galn (Servicio de Psiquiatra, Hospital InfantaCristina, Badajoz); Luis Guardiola (Departamento M-dico, GlaxoSmithKline S.A., Tres Cantos, Madrid).

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Med Clin (Barc)2003;120(18):693-700 699

ANEXO 1

Escala de valoracin de Hamilton para la depresin (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS). Por favor, rodeecon un crculo la respuesta de cada pregunta acerca de la depresin del paciente que ms se aplique en el momento actual

tem Valoracin

1. Estado de nimo deprimido 0. Ausente(sensacin de tristeza, 1. Expresa estas sensaciones solamente al ser preguntadodesesperanza, desamparo, 2. Expresa estas sensaciones espontneamente de manera verbalinutil idad) 3. Expresa estas sensaciones de manera no verbal (p. ej ., por medio de la expresin facia l, la postura, la tendencia al llanto)

4. Expresa estas sensaciones de manera verbal y no verbal, de forma espontnea

2. Sentimiento de culpabilidad 0. Ausente1. Se culpa a s mismo, siente que ha decepcionado a la gente2. Ideas de culpabilidad o culpabilidad por errores pasados o malas acciones3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o tiene alucinaciones visuales amenazadoras

3. Suicidio 0. Ausente1. Piensa que no vale la pena vivir la vida2. Deseara estar muerto o piensa en la posibilidad de quitarse la vida3. Piensa o amenaza con la manera de suicidarse4. Intentos de suicidio (cualquier intento de suicidio se clasifica en 4)

4. Insomnio al principio 0. Ausente. No tiene dificultad para dormirsede la noche 1. Se queja de que le cuesta dormirse algunas veces (por ejemplo, tarda ms de media hora en dormirse)

2. Se queja de que le cuesta dormirse siempre (todas las noche)5. Insomnio durante la mitad 0. Ausente

de la noche 1. Se queja de que est inquieto durante la noche2. Est despierto durante la noche (si se levanta de la cama por cualquier razn se punta en 2, excepto si va al servicio)

6. Insomnio al final de la noche 0. Ausente1. Se despierta a primera hora de la madrugada pero se vuelve a dormir2. Es incapaz de volver a dormirse si se levanta de la cama

7. Trabajo y actividades 0. No tiene dificultad1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad, trabajo o aficiones2. Prdida de inters en su actividad, trabajo o aficiones (directamente expresado por el paciente o indirectamente deducido

por su desatencin, indecisin y vacilacin; siente que debe esforzarse en su trabajo o actividades)3. Acortamiento del tiempo dedicado a actividades o disminucin de la productividad4. Dej de trabajar por la enfermedad actual

(Contina en pg. siguiente)

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700 Med Clin (Barc)2003;120(18):693-700

ANEXO 1

Escala de valoracin de Hamilton para la depresin (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS). Por favor, rodee con un crculola respuesta de cada pregunta acerca de la depresin del paciente que ms se aplique en el momento actual (continuacin)

tem Valoracin

8. Inhibicin(lentitud en el pensamiento 0. Habla y piensa normalmentey de lenguaje; prdida de la 1. Ligera inhibicin durante la entrevistacapacidad de concentracin, 2. Evidente inhibicin durante la entrevistadisminucin de la actividad 3. Entrevista larga y difcilmotora) 4. Estupor (no habla ni piensa). Entrevista imposible

9. Agitacin 0. Ausente1. No puede estar quieto2. Juega con sus manos, cabello, etc.3. Cambia constantemente de posicin, no puede estar sentado4. Se frota las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios

10. Ansiedad psquica 0. Ausente1. Tensin subjetiva, irritabilidad2. Preocupacin por cosas sin importancia3. Actitud aprensiva aparente en la cara y el lenguaje4. Expresa temores espontneamente sin ser preguntado

11. Ansiedad somtica Signos fisiolgicos concomitantes con la ansiedad, tales como gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestin, diarrea,retortijones, eructos); cardiovasculares (palpitaciones, cefalalgias); respiratorios (hiperventilacin, suspiros); frecuenciaurinaria; sudoracin

0. Ausente1. Ligera2. Moderada3. Grave4. Incapacitante

12. Sntomas somticos 0. Ausentegastrointestinales 1. Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que le insistan. Sensacin de pesadez abdominal

2. Dificultad para comer si no se le insiste. Solicita o requiere laxantes o medicacin para sus sntomas gastrointestinales

13. Sntomas somticos generales 0. Ausente1. Sensacin de pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalgias, algias musculares. Prdida de energa

y fatigabilidad2. Cualquier sntoma somtico bien definido se punta 2

14. Sntomas genitales 0. Ausente1. Leve2. Grave

15. Hipocondra 0. Ausente

1. Est preocupado por las funciones corporales y por sntomas orgnicos2. Est muy preocupado porque piensa que tiene una enfermedad orgnica3. Est convencido de que tiene una enfermedad orgnica. Solicita ayuda, exploraciones, etc.4. Ideas delirantes hipocondracas

16. Conciencia de enfermedad 0. Reconoce que est deprimido y enfermo1. Reconoce su enfermedad pero la atribuye a otras causas, como la mala alimentacin, el clima, el exceso de trabajo,

un virus, la necesidad de descanso, etc.2. Niega que est enfermo

17. Prdida de peso A(completar A en la primera 0. No hay prdida de pesoevaluacin y B en las siguientes) 1. Probable prdida de peso asociada con la enfermedad actual

2. Prdida de peso conocida y expresada por el pacienteB0. No hay prdida de peso o prdida de peso inferior a 500 g en una semana1. Prdida de peso superior a 500 g en la semana anterior2. Prdida de peso superior a 1 kg en la semana anterior

18. Variacin diurna AAnotar si los sntomas empeoran por la maana o por la tarde. Si no hay variacin durante el da marque ninguna

0. Ninguna1. Peor por la maana2. Peor por la tardeBCuando haya variacin, punte su intensidad. Marque ninguna si no hay variacin0. Ninguna1. Leve2. Grave

19. Despersonalizacin 0. Ausentey desrealizacin 1. Leve(tales como sensacin de 2. Moderadairrealidad, ideas nihilistas) 3. Grave

4. Incapacitante

20. Sntomas paranoides 0. Ninguno1. Suspicaz2. Ideas de referencia3. Delirios de referencia y persecucin4. Alucinaciones

21. Sntomas obsesivos 0. Ausentes

y compulsivos 1. Leves2. Graves

La HDRS-17 comprende los 17 primeros tems, mientras que la HDRS-6 incluye los tems nmero 1, 2, 7, 8, 10 y 13.

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