ELVIRA MORA CASTERÁR2 HEMATOLOGÍA

Anticoagulación en Insuficiencia renal

Insuficiencia renal crónica

Mayor riesgo de ETEV necesidad de tratamiento anticoagulante o tromboprofilaxis

Indicaciones específicas: Tromboprofilaxis del implante HD: prevención de trombosis en circuito extracorpóreo

Dificultades: Inseguridad respecto a eficacia y seguridad de

anticoagulantes eliminados por vía renal Influencia de la HD en farmacocinética de coagulación y

anticoagulación Mayor riesgo de sangrado y tromboembolismo (TE)

Efecto de la IRC en la hemostasia

1. Mayor riesgo trombótico: arterial y venoso factores procoagulantes anticoagulantes endógenos y actividad

fibrinolíticaUso de eritropoyetinaTrombosis de catéter:

localización/material/coag

El grado de hipercoagulabilidad conforme función renal

2. Riesgo aumentado de sangrado: Plaquetas disfuncionantes:

Uremia Alteraciones en adhesión por endotelial durante HD

3. Anemia Oxigenación tisular Eficiencia de HD

4. Anticoagulantes eliminados por vía renal Riesgo de acumulación y sangrado Dosis terapéutica > dosis profiláctica Necesidad de ajuste de dosis y monitorización en el

tto ETEV

5. Hepatopatía asociada: Coagulopatía Eliminación anticoagulantes específicos

1. WARFARINA

Metabolismo: hepático Cit. P450 2C9 IR + uremia modifican la eliminación P450 2C19,

alargando efectos de warfarina

Dosis de warfarina conforme función renal

Monitorización INR: venopunción, previo HD

2. HNF

Metabolismo: hepático y sistema retículo-endotelial

Eliminación: renal, forma inactivaEscaso ajuste de dosis es necesario“Se prefiere a HBPM” en I.Renal severa no en HDNo bolo de dosis: excepto si necesidad urgente AC

– Riesgo sangradoInicio de infusión continua: anticoagulación

gradual, riesgo sangrado.Monitorización: aPTT ratio, actividad anti-Xa.

3. HBPM

Metabolismo: renal.Necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia

renal Diferencias según tipo HBPM

Situaciones específicas de uso: Ausencia de acceso venoso Ausencia de monitorización de aPTT Tratamiento ambulatorio

Inhibición más específica anti-Xa que HNF.Monitorización: actividad anti-Xa en

situaciones especiales

3.A Dalteparina

Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/minSafe en profilaxis hasta 10 díasSafe en tratamiento hasta 3 díasSafe en HD.

3.B Tinzaparina

Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/min

Safely used for up to 10 days in a single inyection per day therapeutic regime (175mg/kg/24h sc) without bioaccumulation in patients with severe RI (CrCl 20-29 mL7min)

Safely in HD patients

Mayor peso molecular de las HBPM, similar estructuralmente a HNF.

3.C Enoxaparina

Riesgo de acumulación en I.R.Severa Principalmente en dosis terapéuticas estándar. Niveles anti-Xa más altos. Riesgo de sangrado 2-3 veces

mayor.

Ajuste de dosis CrCl < 30 mL/min: - empíricamente - niveles anti-Xa

Se recomienda: CrCl 30-60 mL/min: reducción dosis 25% CrCl <30 mL/min: reducción dosis 50%

Pacientes en HD: Durante la HD puede haber eliminación renal

Especialmente en HD con membranas de alto flujo Uso en HD: mantenimiento del circuito. Dosis pre-diálisis iv.

4. FONDAPARINUX

Eliminación: renal. Vida media larga, una dosis diaria. Acumulación

CI si CrCl < 30 mL/min

Monitorizar anti-Xa específico.

Uso en TIH + IRC cuando no se puede dar IDT o ACO

Dosis recomendadas: 1.5 mg/día 2.5 mg/48h

5. INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA (IDT)

Uso: TIH, Déficit AT I.V.: infusión contínuo o sc

5.A) ARGATROBAN:Metabolismo: hepático.No ajuste de dosis en IRC/HD.

5.B) BIVALIRUDINMetabolismo: hepático ppalm. ???¿?¿?

5.C) LEPIRUDINMetabolismo: renalAjuste de dosis.

5.D) DesirudinAdministración s.c.Metabolismo: renal

6. Nuevos ACO

Metabolismo: parcialmente renal.Requieren ajuste de dosis.

Monitorización HBPM

Anti-Xa: Rango terpéutico: 0.6-1.5 UI/mL (Chest 2004) Rango profiláctico: 0.3-0.6 UI/mL

No en primera administración. En dalteparina no diferencias en actividad anti-Xa entre

primera dosis y siguientes dosis.Monitorizar: Insuficiencia renal Embarazo Obesidad Niños

A las 4 horas de la inyección sc

Conclusiones

Evaluación de la función renal del paciente al inicio del tratamiento anticoagulante. Reevaluar con el tiempo.

Preferencia de HBPM frente HNF: mayor eficacia, seguridad y comodidad

Uso de HNF cuando el paciente: Inestable Pueda requerir I.quirúrgica de emergencia Riesgo elevado de sangrado, en base a que la HNF iv se puede parar

rápidamente, vida media corta y tiene antagonista. Usar sólo HBPM con farmacocinética conocida y datos clínicos

con pacientes con Iª Renal. Enoxaparina, Tinzaparina, Dalteparina.

Evitar infradosificación debido al miedo excesivo a complicaciones hemorrágicas.

Monitorizar HBPM con niveles pico anti-Xa en pacientes con I.Renal severa regularmente, y ajustar la dosis para que esté en rango.

No usar HBPM en pacientes con I.Renal severa si no hay posibilidad de medir niveles anti-Xa.

Bibliografía