Post on 24-Jan-2018
Embarazada con cardiopatía no
diagnosticada…
Consideraciones Anestésicas
Presenta:
Toluca, Agosto 2017
Objetivos
• Embarazo (Cambios Fisiológicos)
• Epidemiologia/Riesgos (cardiopatías)
• Adaptación Fisiopatológica de una cardiopatía al embarazo
• Casos Clínicos
▫ Implicaciones anestésicas especificas
Embarazo
• Aumento del Volumen Sanguíneo Circulante (VSC)
• Modificaciones del Volumen latido (VL)
▫ A la Alta, y posteriormente a la baja.
• Aumento de la Frecuencia Cardiaca (FC)
• Aumento del Gasto Cardiaca (GC)
• Reducción de las Resistencias Vasculares Sistémicas (RVS)
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Trabajo de Parto
• En cada contracción:
▫ Aumenta GC
▫ FC
▫ RVS, RVP
• Dolor!!!
• Posparto …
▫ Ausencia de placenta eleva RVP de manera fija.
▫ Aumenta la Precarga (retorno de sangre placentaria)
▫ Ó Perdida Hemática
▫ GC normal 2 a 6 semanas.
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
¿Cesarea?
Parto es el menor estrés
Reducir la segunda etapa del trabajo de parto
Cesárea por indicaciones Obstetricas!!!
Cardiovasculares
Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao
>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis
aortica severa, estenosis mitral severa, Sx
Eisenmenger , Anticoagulantes orales.
Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197
Epidemiologia
• 0.2 – 4 % embarazos complicados por Cardiopatía.
• Patologías Hipertensivas 6-8%
• Cardiopatías Congénitas 9 - 18%
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151
Riesgo
• Bajo Riesgo (Mortalidad 0.1 a 1%)▫ CC ID, sin HAP, PCA, EAo Gradiente menor 40
mmHg, FEVI 50, IAo con VI normal, NYHA I-II, patología mitral leve.
• Intermedio (Mortalidad 1-5%)▫ CC ID, HAP leve, Coartación Aortica, Síndrome
Marfan, Patología mitral Moderada, EP severa, miocardiopatía Periparto.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
Riesgo
• Alto Riesgo (Mortalidad 5 a 30%)
▫ HAP moderada-severa, síndrome de Eisenmenger, Cianóticas complejas, síndrome Marfan con raíz aórtica o válvula patológica, EAo Severa, lesión valvular aórtica o mitral con disfunción del ventrículo izquierdo, clase NYHA III/IV.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
Valvulopatias
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal (30%)
60-80 Mejorlleno que
vacío
Normal(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
Valvulopatias y Embarazo
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal (30%)
60-80 Mejorlleno que
vacío
Normal(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
Diagnostico Clínico
• Estenosis Aortica▫ Mal Tolerado, Hipotensión Sistémica, Falla
Cardiaca, Soplo Sistólico de alta intensidad en foco aórtico, irradiación hacia cuello bilateral, pulsos saltones y cortos.
• Insuficiencia Aortica▫ En Crónico, Bien tolerado. Soplo Diastólico en
foco aórtico, presión de pulso amplia (>40 mmHg), pulsos largos.
▫ En Agudo, Algún grado de Falla Cardiaca.Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Aortica
Severa – Critica: Cesarea (Control de la FC, RVS)
AGB o Anestesia Neuroaxial
Monitoreo: Invasivo
▫ LA, Acceso Venoso Central.
Leve, moderada: Trabajo de Parto
Cuidar Precarga y dolor (Control de FC)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Aortica
Parto!!
Monitoreo no Invasivo
En casos agudos, apoyar con inotrópico y cronotrópicos
Buscar Inodilatación (¿Dobutamina?)
Atención a la perdida de Volumen (sangrado)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
Diagnostico Clínico
• Estenosis Mitral.
▫ Peor tolerancia, Imposibilita elevar gasto cardiaco, congestión pulmonar, soplo diastólico de alta intensidad foco mitral, intolerancia al decúbito, pulsos débiles.
• Insuficiencia Mitral
▫ Bien tolerado, congestión pulmonar, soplo sistólico mitral de alta intensidad, pulsos con diferenciales amplias.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Mitral
Mal Tolerado! En casos Severos, Cesarea.
Neuroaxial o AGB
Controlar Precarga y Frecuencia Cardiaca (BB)
Monitoreo: Invasivo (LA, acceso venoso central)
Casos Leve a Moderado
Parto, con control de dolor y precarga. (BPD)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Mitral
Parto (BPD)
Monitoreo: No invasivo
Reducción de RVS, Taquicardia
En casos crónicos, en FA, controlar frecuencia
En caso de Cesarea, AGB o NA
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
Síndrome de Marfan
• La Laxitud de tejidos (embarazo)
▫ Agrava la dilatación Aortica
• En dilataciones mayores a 40 mm, Cesarea con AGB
▫ Monitoreo Invasivo (LA, acceso venoso central)
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151
Miocardiopatía Hipertrófica
• Pobre Tolerancia a aumento de FC
▫ Requieren de control de FC durante embarazo
• Requieren de Alta Precarga
▫ (disfunción diastólica).
• Resolución de Embarazo
▫ Cesarea, AGB o NA
Monitoreo: LA, acceso venoso central
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151
Cardiopatía Isquémica
Patología de baja incidencia en este grupo poblacional
Embarazos en mayores edades
Pediatrics 2012, 129:338
Factores de Riesgo
Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7)
Edad
30 a 34 (OR 6.7)
Mayores 35 (OR 15)
Tabaquismo (OR 8.4)
Diabetes Mellitus (OR 3.6)
Obesidad
Dislipidemia
Otros independientes: Trombofília, SAF, Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad
OR: Odds Ratio Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564
Etiología
Ateroesclerosis
Revisión: 129 (2006 – 2011)
Disección Coronaria 43%
Ateroesclerosis (con o sin trombo) 27%
Trombos en coronarias sanas 17%
Coronarias Sanas 11%
Espasmo Coronario 2%
Émbolismo 2%
Miocardiopatía de Takotsubo 3 casos
Alteraciones en Coagulación - Fibrinólisis
1. Circulation 2014; 129: 1695.
Escenarios en Paciente
Embarazada
1. Cardiopatía Isquémica Previa
2. Cardiopatía Isquémica De Novo
Patología Coronaria Previa
Evaluación de capacidad de tolerar Mayor VO2
Evaluación
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Prueba de Estrés
Angiografía coronaria
Controlar Hipertensión Arterial (EHIE)
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253
Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) de Novo
USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016
Valoración Preanestésica
• Historia Clínica
• Planteamiento de resolución del embarazo
• Selección de la técnica Anestésica
▫Monitoreo
• No Invasivo (ECG DII, V5, PANI, Pulsioximetria)
• Invasivo (LA, Presión Venosa Central, PAP).
Técnica Anestésica: Parto
Reducción del Estrés
Farmacoterapia
Oxitocina (Menor RVS, Mayor RVP)
Carbetocina (Ventaja 1 dosis, RVP)
Misoprostol
Ergonovina
Sulfato de Magnesio (Menor RVS)
Beta Agonistas (Taquicardia)
ESC (2011) 32, 3147–3197
Técnica Anestésica: Parto
Anestesia Regional Neuroaxial
Anticoagulación – ESRA.
Analgesia Obstétrica Epidural
Disminuye liberación de
catecolaminas
Reduce necesidad de esfuerzos
físicos
Opioides Permitidos
Reevaluar Dosis de Prueba (EPI)!
Utilizar Opioides + AL
Técnica Anestésica:
Cesárea
(¿obstétrica o cardiovascular?)
Monitorización
Línea Arterial
Catéter Venoso Central
Catéter de Flotación
Pulmonar (HAP Severa)
ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.
Urgencia
(A. Neuroaxial)
Emergencia
(A. General)
Gracias!!!