Enfermedad Coronaria Estable

Dr. Edgar F. Hernández PazCardiólogo

PlanEnfermedad coronaria - generalidades

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Tratamiento

Nuevos agentes terapéuticos

¿Tratamiento médico ó invasivo?

Enfermedad Coronaria

0

1500

3000

4500

6000

Causas de muerte a nivel mundial en personas en mayores de 60 años, en miles

Enf. Coronaria ECVsEPOC Infecciones respiratorias inferioresCA de traquea, bronquio y pulmón DiabetesCardiopatía hipertensiva

OMS, 2002

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Causas de muerte a nivel mundial en personas en mayores de 60 años, en miles

Enf. Coronaria ECVsEPOC Infecciones respiratorias inferioresCA de traquea, bronquio y pulmón DiabetesCardiopatía hipertensiva

OMS, 2002

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750

1500

2250

3000

Causas de muerte a nivel mundial en personas entre 15 y 59 años, en miles

HIV/SIDA Enf. Coronaria Tuberculosis Accidentes ECVs Heridas auto-inflingidas Violencia

OMS, 2002

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Causas de muerte a nivel mundial en personas entre 15 y 59 años, en miles

HIV/SIDA Enf. Coronaria Tuberculosis Accidentes ECVs Heridas auto-inflingidas Violencia

OMS, 2002

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular América Latina

Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.

Enfermedad Coronaria

Síndromes Coronarios Agudos

•IAM con elevación del ST•IAM sin elevación el ST•Angina inestable

Enfermedad Coronaria Estable

Enfermedad Coronaria Estable

Manifestaciones

Angina

Malestar precordial que aparece de manera predecible y reproducible, clásicamente al ejercicio, con ciertos niveles de ejercicio, y alivia en reposo o con nitroglicerina.

Descrito por Heberden en 1768 como una sensación de estrangulación (angina pectoris)

Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Grado 1: No hay limitación de la actividad ordinaria. Angina con ejercicio extenuante.

Grado 2: Leve limitación de la actividad ordinaria. Angina al subir escaleras rápidamente o después de comer, o al caminar cuesta arriba.

Grado 3: Limitación marcada de la actividad ordinaria. Al caminar una o dos cuadras, o al subir un nivel de escaleras a paso normal.

Grado 4: Inhabilidad para llevar a cabo cualquier actividad sin malestar.

Campeau L. Circulation 1976; 54: 522-23

Diagnóstico

Pruebas de Esfuerzo

Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva

Pruebas de Esfuerzo

Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva

Prueba de esfuerzo con ejercicio

Pruebas de Esfuerzo

Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva

Prueba de esfuerzo con ejercicio

Ecocardiograma de stress (ejercicio o farmacológico)

Pruebas de Esfuerzo

Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva

Prueba de esfuerzo con ejercicio

Ecocardiograma de stress (ejercicio o farmacológico)

Medicina Nuclear

Imagenes

Imagenes

Ecocardiograma 2-D

Imagenes

Ecocardiograma 2-D

Angiotomografía de coronarias

Imagenes

Ecocardiograma 2-D

Angiotomografía de coronarias

Medición de calcio coronario (CAC score)

Imagenes

Ecocardiograma 2-D

Angiotomografía de coronarias

Medición de calcio coronario (CAC score)

Angiografía coronaria

Tratamiento

Objetivos del Tratamiento

Alivio de los síntomas

Prevención o enlentecimiento de la progresión de la enfermedad

Prevención de eventos futuros (IAM, angina inestable, revascularización)

Mejorar la sobrevida

Antianginosos

Nitratos

Betabloqueadores

Bloqueadores de canales de calcio

Nitratos

Útiles para tratamiento de episodios agudos, prevención de nuevos episodios, y para mejorar la capacidad al ejercicio

Diversas preparaciones: sublinguales, orales, transdérmicas

BetabloqueadoresInhiben la estimulación simpática del corazón, reduciendo la frecuencia y contractilidad cardíacas

Único tipo de droga antianginosa que ha probado disminuir riesgo de reinfarto y mejorar sobrevida en pacientes que ya han sufrido un IAM

Teo KK et al. JAMA 1993 Oct 6;270(13):1589-9

CalcioantagonistasPrevienen la entrada de calcio en células musculares lisas vasculares y miocitos

Vasodilatación, reducción de la contractilidad y de la conducción AV

Efectos varían según agente usado:

• Verapamilo: efecto predominantemente inotrópico negativo

• Diltiazem: efecto intermedio (inotrópico negativo y vasodilatador)

• Dihidropiridinas: efecto predominantemente vasodilatador

Calcioantagonistas

¿Cuándo usarlos?

• En combinación con betabloqueadores si estos no son suficientemente eficaces

• Substitutos de betabloqueadores si éstos no son bien tolerados o están contraindicados

• En angina vasoespástica (variante o de Prinzmetal)

Heidenreich PA, et al.JAMA 1999 May 26;281(20):1927-36

Antiplaquetarios

Todos los pacientes deberían tomar aspirina (entre 81 y 325 mg diarios) a menos que haya contraindicación

Antiplaquetarios

Todos los pacientes deberían tomar aspirina (entre 81 y 325 mg diarios) a menos que haya contraindicación

Alternativa: clopidogrel 75 mg diarios

Antiplaquetarios

Todos los pacientes deberían tomar aspirina (entre 81 y 325 mg diarios) a menos que haya contraindicación

Alternativa: clopidogrel 75 mg diarios

¿Triflusal? - bibliografía limitada en enfermedad coronaria - NO recomendado por guías de la ACC ó ESC

Reducción de factores de riesgo

Estilo de vida

Cesación de tabaco

Control de la hipertensión

Control de lípidos (LDL < 100 mg/dL)

Control de la glicemia en diabéticos

Estatinas

Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos

Estatinas

Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos

Aumentan colesterol HDL

Estatinas

Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos

Aumentan colesterol HDL

Disminuyen la Proteína C-reactiva (PCR)

Estatinas

Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos

Aumentan colesterol HDL

Disminuyen la Proteína C-reactiva (PCR)

Algunas han demostrado disminuir la progresión, o incluso la regresión de placas

Estatinas

REVERSAL: Limitación de la progresión de ateromas con Atorvastatina 80 mg

ASTEROID: Regresión de ateromas con Rosuvastatina 80 mg

Nissen SE et al. JAMA 2004; 291(9): 1071-1080Balantyne CM et al. Circulation 2008; 117: 2458-2466

Nuevos Agentes Terapéuticos

Trimetazidina

Mecanismo de acción:

• Inhibición de la oxidación de ácidos grasos

Trimetazidina

Estudio TRIMPOL II:

• En asociación con metoprolol, mejoría en tiempo de ejercicio a la aparición de depresión del ST de 1 mm, tiempo a la aparición de angina, carga total de ejercicio, y número semanal de episodios de angina

Szwed H et al. Eur Heart J 2001 Dec;22(24):2267-74

Ivabradina

Mecanismo de acción:

Inhibición de una corriente específica en el nodo sinusal

Reducción de la frecuencia cardíaca y trabajo miocárdico sin reducción de PA

Ivabradina

Comparada con atenolol: similar reducción de episodios anginosos y mejoría de la tolerancia al ejercicio

En combinación con atenolol: mejoría de la tolerancia al ejercicio en 24.3 segundos vs. 7.7 segundos

Tardif JC et al. Eur Heart J. 2005;26(23):2529-36Tardif JC et al. Eur Heart J. 2009;30(5):540-48

RanolazinaRanexa® (Gilead Sciences) - no disponible en Guatemala

Mecanismos de acción:

• Prevención de sobrecarga de calcio en los miocitos isquémicos y disminución de la tensión diastólica

• Inhibición parcial de la oxidación de ácidos grasos

RanolazinaEficacia en angina estable ha sido comprobada en los estudios MARISA, CARISA y ERICA

Efectos adversos:

• Prolongación del intervalo QT

• Torsade des points no ha sido descrita

Aprobada por la FDA para uso en pacientes que no han tenido buena respuesta a otras drogas anti-anginosas

Chaitman BR et al. JACC 2004 Apr 21;43(8):1375-82Chaitman BR et al. JAMA 2004 Jan 21;291(3):309-16Stone PH et al. JACC 2006 Aug 1;48(3):566-75

Tratamiento Médico Vs. Invasivo

Estudio COURAGE

2287 pacientes con evidencia de isquemia miocárdica y enfermedad coronaria

1149 asignados a tratamiento médico + angioplastía

1138 asignados a tratamiento médico solo

Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16

Estudio COURAGE

2287 pacientes con evidencia de isquemia miocárdica y enfermedad coronaria

1149 asignados a tratamiento médico + angioplastía

1138 asignados a tratamiento médico solo

Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16

No hubo diferencia en

mortalidad, o en eventos

cardiovasculares entre los 2

grupos

Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16

Weintraub WS et al. NEJM 2008; 359(7): 667-87

Críticas a COURAGEExcluídos los pacientes con angina severa persistente, o que tuvieran pruebas de stress fuertemente positivas

Críticas a COURAGEExcluídos los pacientes con angina severa persistente, o que tuvieran pruebas de stress fuertemente positivas

Casi 36,000 pacientes sometidos a screening, de los cuales 3,071 (8.6%) llenaron criterios de inclusión, y solamente 2,287 (6.3%) fueron randomizados

Críticas a COURAGEExcluídos los pacientes con angina severa persistente, o que tuvieran pruebas de stress fuertemente positivas

Casi 36,000 pacientes sometidos a screening, de los cuales 3,071 (8.6%) llenaron criterios de inclusión, y solamente 2,287 (6.3%) fueron randomizados

Casi un tercio de los pacientes asignados a tratamiento medico tuvieron “crossover”, y fueron sometidos a angioplastía

Conclusiones

Conclusiones

La enfermedad coronaria es común - la principal causa de muerte en el mundo

Síntomas clásicos, aunque pueden haber atípicos

Diagnóstico: pruebas funcionales más importantes que imágenes

Conclusiones

Tratamiento:

Antiplaquetarios y betabloqueadores como tratamiento de inicio

Control de factores de riesgo

Tratamiento invasivo: no cambia pronóstico, pero mejora síntomas

¡Gracias!