Post on 19-Sep-2018
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Cristina Pérez VázquezR4 MFyCCS Elviña
CONCEPTO
� Limitación crónica al flujo aéreo� Poco reversible� Factores de riesgo
– TABAQUISMO ( 80-90%)– Factores genéticos– Exposición laboral– Infecciones en edades tempranas
� Infradiagnosticada� Elevada morbimortalidad� Gran problema de salud pública
– Prevalencia en España: 9%– Cuarta causa de muerte en España
DIAGNÓSTICO
� Anamnesis– Exposición a factores de riesgo– Clínica: síntomas principales
� Disnea� Tos crónica� Producción de esputo
� Exploración física– Los signos físicos de limitación al flujo aéreo no están presentes
hasta fases avanzadas de la enfermedad� Cianosis central� Tórax en forma de barril� Taquipnea,� Sibilancias, disminución de ruidos respiratorios, estertores y roncus…
� La historia clínica y la exploración física son malos predictoresdel dx y gravedad de la EPOC.
DIAGNÓSTICO
� ESPIROMETRÍA FORZADA CON TEST DEBRONCODILATACIÓN
– Método más adecuado para demostrar obstrucción de la víaaérea
– Existe obstrucción si el cociente entre el volumen máximoespirado en el primer segundo de una espiración forzada y lacapacidad vital forzada (FEV1/FVC) postbroncodilatación esINFERIOR A 0.7� Infradiagnóstico en edades jóvenes� Supradiagnóstico en edades avanzadas� NO es válida en población negra o asiática
– Calcula gravedad,– Predice pronóstico – Monitoriza la progresión de la enfermedad (cada 12 m)
DIAGNÓSTICO
� Una prueba broncodilatadora positiva NO excluyeEPOC
– Positiva si aumenta el FEV1 posbroncodilatación más de200 ml y un 12% o más del valor prebroncodilatación
– Aunque un aumento muy importante del FEV1posbroncodilatación mayor de 400 ml sugiere asma
� La determinación del peak-flow no ha sido validadapara el dx de EPOC y valores normales no excluyenuna obstrucción al flujo aéreo significativa
DIAGNÓSTICO
� RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : AP y LATERAL– Inicialmente
� excluir otras alternativas dx,� establecer la presencia de comorbilidad� descartar complicaciones
– Puede ser normal o mostrar hiperinsuflación pulmonar con hipovascularización periférica ,aplanamiento diafragmático, bullas o signos de hipertensión arterial pulmonar
� TAC– No está indicado de forma rutinaria.– Estudio precx y para el dx de procesos concomitantes ( bronquiectasias, neoplasias..)
� ECG– Detecta comorbilidad cardíaca ( crecimiento de cavidades cardíacas..)
� ECOCARDIOGRAMA– Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar significativa y para el estudio de
comorbiliad cardíaca
DIAGNÓSTICO
� HEMOGRAMA– Anemia de trastornos crónicos ( reflejo de la afectación sistémica)– Poliglobulia ( hipoxia crónica)– Eosinofilia ( asma)– En agudizaciones de causa infecciosa: leucocitosis con neutrofilia, aunque una leucocitosis
leve puede ser debida al tabaquismo activo o al tto con cc.
� PULSIOXIMETRÍA
� GASOMETRÍA ARTERIAL– Sat ≤ 92– Paciente estable con FEV1≤ 50– Datos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca dcha– Prescripción de oxigeno domiciliario
� ALFA 1 ANTITRIPSINA– Indicado en pacientes dx a edad temprana ( ≤ 45 a), con historia familiar o sin antecedentes
de tabaquismo– Su cribado se realiza mediante proteinograma. Valor inferior al 2.3% de alfaglobulinas en
ausencia de hipoalbuminemia obliga a realizar la determinación especifica del fenotipo
CLÍNICA
� Enfermedad muy heterogénea� FENOTIPOS
– EPOC A: No agudizador ( enfisema ó bronquitiscrónica)
– EPOC B: Mixto EPOC-Asma– EPOC C: Agudizador con enfisema– EPOC D: Agudizador con bronquitis crónica
FENOTIPO AGUDIZADOR
� Dos o más agudizaciones moderadas ograves al año– TTO con CC sistémicos o AB– Hospitalización
� Separadas al menos 4 semanas desde laresolución de la exacerbación previa
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA
� Obtrucción no completamente reversible al flujo aéreoacompañanda de síntomas o signos de una reversibilidadaumentada de la obstrucción
� Criterios mayores– Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1
>15% y >400 ml)– Eosinofilia en esputo– Antecedentes personales de asma
� Criterios menores– Cifras elevadas de IgE total– Antecedentes personales de atopia– Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones
(incremento del FEV1 >12% y >200 ml)
1.Dos criterios mayores2.Uno mayor y dos menores
FENOTIPO ENFISEMA
� Pacientes con EPOC con dxclínico/radiológico/funcional de enfisema
� Síntoma predominante: disnea e intoleranciaal ejercicio
� Tendencia a IMC reducido� Menos agudizaciones que bronquitis crónica
No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con lapresencia de enfisema que puede estar presente en cualquierade los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC
FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA
� Tos productiva ó expectoración durante más de 3meses al año y durante más de 2 años consecutivos
� La hipersecreción bronquial se ha asociado a unamayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo deinfección, lo que explica que pacientes conbronquitis crónica tengan más agudizaciones quelos pacientes sin expectoración crónica
Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones
repetidas pueden tener BRONQUIECTASIAS
FENOTIPO NO ACLARADO
� Pueden existir casos de difícil clasificación, quecomparten características propias de más de unfenotipo
� En este caso prestaremos atención al problema másimportante para el paciente
� Los fenotipos son en general estables, pero puedeser que espontáneamente o por acción del ttocambien
Anamnesis Expl. complementarias
¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)AnalíticaNo Sí
¿FMEA*? ¿FMEA*?
Fenotipo agudizador
No No
Sí¿Tos y expectoracióncrónica?
Fenotipo no agudizador,con enfisema o bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma(± agudizaciones)
No Sí
¿Clinica y radiologíacompatibles conenfisema?
Fenotipo agudizador con enfisema
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
A B C D
GRAVEDAD
� CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (FEV1/FVC < 0,7)
NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 posbroncodilatador (%)
LEVE 80%MODERADA 50% y < 80%GRAVE 30% y < 50%MUY GRAVE < 30% o <50% con IRC
GRAVEDAD
� La última normativa GOLD 2011 recomienda realizaruna valoración multidimensional en la que, ademásdel FEV1 se consideren también otros parámetros
� INDICE BODE: Escala que incorpora la valoración delIMC, el grado de obstrucción (FEV1), la disnea y lacapacidad de ejercicio (prueba de los 6 minutosmarcha). Puntuación final entre 0-10
– Ha demostrado ser superior al FEV1 como predictor demortalidad y para predecir exacerbaciones
– Recientemente se han propuesto algunas modificaciones deeste índice, como el BODEx: sustituye la prueba de los 6 minpor el número de agudizaciones
GRAVEDAD
� CUESTIONARIO CAT– 8 preguntas que el paciente debe contestar numéricamente (
puntuación de 1 a 5, siendo 5 el máximo)� Tos� Flemas� Opresión torácica� Falta de aire al subir escaleras� Existe limitación al realizar las tareas domésticas� Seguridad para salir de casa� Calidad del sueño� Energía
TRATAMIENTO
� OBJETIVOS– Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad– Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones– Mejorar el pronóstico
� MEDIDAS GENERALES– ABANDONO DEL TABACO– Adecuada nutrición– Actividad física regular– Vacunación
� Antineumocócica� Antigripal ( anual)
TRATAMIENTO
� La elección del tratamiento debe basarse en elfenotipo clínico y la gravedad
� BRONCODILACIÓN– Tres grupos:
� ß2 agonistas:– Acción corta: Salbutamol ( Ventolin®)– Acción larga: Indacaterol ( Onbrez®)
� Anticolinérgicos– Acción corta: Bromuro Ipratropio (Atrovent ®)– Acción larga: Bromuro de tiotropio ( Spiriva®)
� Xantinas
TRATAMIENTO
� BRONCODILATADORES
– Broncodilatadores de acción corta� Tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel
de gravedad– Broncodilatadores de larga duración
� Primer escalón en el tratamiento de los pacientes consíntomas permanentes que precisen tto de forma regular ( usofrecuente de broncodilatadores de acción corta, limitación alejercicio…)
� Permiten mayor control de los síntomas y mejoran tanto lacalidad de vida como la función pulmonar, la tolerancia alejercicio y reduce las agudizaciones
TRATAMIENTO
� EPOC A ( fenotipo NO agudizador)– Broncodilatadores de larga duración (BDLD)– NO indicación de tto antiinflamatorio ni mucolítico
BETA 2 ADRENÉRGICOS-Salmeterol ( Serevent®)-Formoterol-Indacaterol (Onbrez®)
ANTICOLINÉRGICOS-Bromuro de tiotropio (Spiriva®)
DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA
-Pacientes sintomáticos o conuna limitación al ejercicio
evidente tras monoterapia-Gravedad II
La asociación de ambos-reduce la necesidad de medicación derescate-mejora los síntomas y la calidad de vida frente monoterapia Se optimiza el efecto broncodilatador
TRATAMIENTO
� Las comparaciones entre ambos tipos debroncodilatadores no mostraron diferencias en lafrecuencia de exacerbaciones, pero sí en elsubanálisis de pacientes con FEV1≤ 40, donde eltiotropio ( Spiriva®) fué más eficaz en la reducciónde agudizaciones
� Ensayo clínico demostró que tiotropio es más eficazque salmeterol en la prevención de agudizaciones
� No disponemos de estudios comparativos entretiotropio ( Spiriva®) e indacaterol ( Onbrez®) en laprevención de agudizaciones
TRATAMIENTO
� TEOFILINAS– Fármacos broncodilatadores débiles pero que
presentan efectos aditivos a losbroncodilatadores habituales
– Segunda línea en pacientes con gravedad IV-V
� TTO SUSTITUTIVO CON ALFA 1ANTITRIPSINA
TRATAMIENTO
� EPOC B ( FENOTIPO MIXTO)– Presenta un mayor grado de inflamación eosinofilica bronquial– Gravedad I/II: CC INHALADOS asociados a los broncodilatadores
de larga duración– Gravedad III/IV: puede ser necesario tto triple ( cc inhalados y dos
broncodilatadores: beta2 agonistas + anticolinérgicos)– Además en los casos más graves ( IV) se pueden añadir teofilinas
En la EPOC los CC INHALADOS deben
usarse siempre en asociación con un
broncodilatadorlarga duración
Beclometasona + FormoterolSymbicort®
Salmeterol + FluticasonaSeretide®
TRATAMIENTO
� EPOC C ( AGUDIZADOR CON ENFISEMA)– Broncodilatadores de larga duración en el primer
escalón de tto ( nivel de gravedad I/II), solos ocombinados
– Gravedad III sin control de síntomas ni de lasagudizaciones: TRIPLE TERAPIA ( dosbroncodilatadores y un CC INHALADO o teofilina)
BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent®)-Formoterol-Indacaterol (Onbrez®)
ANTICOLINÉRGICOS-Bromuro de tiotropio (Spiriva®)
Distintas guías reconocen la utilidad de CC INHALADOSen pacientes que presentan frecuentesagudizaciones pese a realizar un tto broncodilatador óptimo
El uso de CC INHALADOS asociado a broncodilatadores disminuye el número de agudizaciones y mejora la calidad de vida, aunque no ha mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad
TRATAMIENTO
La administración de CC INHALADOS a altas dosisde forma indefinida no está exenta de riesgos
-Neumonía-Osteroporosis
TRATAMIENTO
� EPOC D ( AGUDIZADOR CONBRONQUITIS CRÓNICA)– Gravedad I: Broncodilatadores de larga duración– Gravedad II: Terapia doble con dos
broncodilatadores de larga duración o unbroncodilatador más un antiinflamatorio ( CCINHALADO o roflumilast ( Daxas®)
BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent®)-Formoterol-Indacaterol (Onbrez®)
ANTICOLINÉRGICOS-Bromuro de tiotropio (Spiriva®)
ROFLUMILASTAntiinflamatorio oral que ha demostrado
prevenir las agudizaciones en EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica
y agudizaciones frecuentes
NO se recomiendasu utilizacióncon teofilinas
TRATAMIENTO
� EPOC D ( AGUDIZADOR CONBRONQUITIS CRÓNICA)– MUCOLÍTICOS:
� Carbocisteína (Pectox®) a largo plazo– reduce el número de exacerbaciones,– retrasa el empeoramiento de los síntomas– mejora la calidad de vida de los pacientes
� Se pueden emplear en niveles de gravedad III y IV conagudizaciones frecuentes a pesar de tto broncodilataor
TRATAMIENTO
� ANTIBIÓTICOS EN EPOC ESTABLE– Se reservarán a casos seleccionados de pacientes con nivel de
gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de untratamiento correcto, requirieron múltiples ttos antibióticos o ingresoshospitalarios el año previo
– Su uso se debe restringir a centros de referencia con seguimientoclínico, auditivo y de bioquímica hepática y microbiológico conidentificación de microorganismos en esputo y estudio desensibilidad a los antibióticos
AGUDIZACIÓN
� Cambio agudo en la situación clínica basaldel paciente– Aumento de disnea– Aumento de la expectoración– Expectoración purulenta
50-75% de exacerbaciones se aisla en esputo agente infeccioso
Resto:contaminación, polvos,vapores…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL-Neumonía-Insuficiencia cardíaca-Neumotórax-TEP-Arritmias
AGUDIZACIÓN EPOC LEVE -MODERADA
� Broncodilatadores de acción corta a dosis elevadas� CC orales: no siempre necesarios. Se emplean en
caso de mala evolución– 0,5 mg/kg/día en dosis única matutina durante 7-10 días.
� AB empiricos ( S. Pneumoniae y H Influenzae)– Penicilinas: Amoxi-clav 875– Cefalosporinas: Cefuroxima– Fluoroquinolonas: Moxifloxacino– Macrólidos: tto alternativo
BIBLIOGRAFÍA
� Guía española de la EPOC (GesEPOC).Tratamiento farmacológico de la EPOC estable
� Tratamiento antimicrobiano de la agudización de laEPOC: Documento de Consenso 2007
� www.1aria.com� Fisterra� Estrategia de la EPOC del Sistema Nacional de
Salud