ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Cristina Pérez VázquezR4 MFyCCS Elviña

CONCEPTO

� Limitación crónica al flujo aéreo� Poco reversible� Factores de riesgo

– TABAQUISMO ( 80-90%)– Factores genéticos– Exposición laboral– Infecciones en edades tempranas

� Infradiagnosticada� Elevada morbimortalidad� Gran problema de salud pública

– Prevalencia en España: 9%– Cuarta causa de muerte en España

DIAGNÓSTICO

� Anamnesis– Exposición a factores de riesgo– Clínica: síntomas principales

� Disnea� Tos crónica� Producción de esputo

� Exploración física– Los signos físicos de limitación al flujo aéreo no están presentes

hasta fases avanzadas de la enfermedad� Cianosis central� Tórax en forma de barril� Taquipnea,� Sibilancias, disminución de ruidos respiratorios, estertores y roncus…

� La historia clínica y la exploración física son malos predictoresdel dx y gravedad de la EPOC.

DIAGNÓSTICO

� ESPIROMETRÍA FORZADA CON TEST DEBRONCODILATACIÓN

– Método más adecuado para demostrar obstrucción de la víaaérea

– Existe obstrucción si el cociente entre el volumen máximoespirado en el primer segundo de una espiración forzada y lacapacidad vital forzada (FEV1/FVC) postbroncodilatación esINFERIOR A 0.7� Infradiagnóstico en edades jóvenes� Supradiagnóstico en edades avanzadas� NO es válida en población negra o asiática

– Calcula gravedad,– Predice pronóstico – Monitoriza la progresión de la enfermedad (cada 12 m)

DIAGNÓSTICO

� Una prueba broncodilatadora positiva NO excluyeEPOC

– Positiva si aumenta el FEV1 posbroncodilatación más de200 ml y un 12% o más del valor prebroncodilatación

– Aunque un aumento muy importante del FEV1posbroncodilatación mayor de 400 ml sugiere asma

� La determinación del peak-flow no ha sido validadapara el dx de EPOC y valores normales no excluyenuna obstrucción al flujo aéreo significativa

DIAGNÓSTICO

� RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : AP y LATERAL– Inicialmente

� excluir otras alternativas dx,� establecer la presencia de comorbilidad� descartar complicaciones

– Puede ser normal o mostrar hiperinsuflación pulmonar con hipovascularización periférica ,aplanamiento diafragmático, bullas o signos de hipertensión arterial pulmonar

� TAC– No está indicado de forma rutinaria.– Estudio precx y para el dx de procesos concomitantes ( bronquiectasias, neoplasias..)

� ECG– Detecta comorbilidad cardíaca ( crecimiento de cavidades cardíacas..)

� ECOCARDIOGRAMA– Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar significativa y para el estudio de

comorbiliad cardíaca

DIAGNÓSTICO

� HEMOGRAMA– Anemia de trastornos crónicos ( reflejo de la afectación sistémica)– Poliglobulia ( hipoxia crónica)– Eosinofilia ( asma)– En agudizaciones de causa infecciosa: leucocitosis con neutrofilia, aunque una leucocitosis

leve puede ser debida al tabaquismo activo o al tto con cc.

� PULSIOXIMETRÍA

� GASOMETRÍA ARTERIAL– Sat ≤ 92– Paciente estable con FEV1≤ 50– Datos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca dcha– Prescripción de oxigeno domiciliario

� ALFA 1 ANTITRIPSINA– Indicado en pacientes dx a edad temprana ( ≤ 45 a), con historia familiar o sin antecedentes

de tabaquismo– Su cribado se realiza mediante proteinograma. Valor inferior al 2.3% de alfaglobulinas en

ausencia de hipoalbuminemia obliga a realizar la determinación especifica del fenotipo

CLÍNICA

� Enfermedad muy heterogénea� FENOTIPOS

– EPOC A: No agudizador ( enfisema ó bronquitiscrónica)

– EPOC B: Mixto EPOC-Asma– EPOC C: Agudizador con enfisema– EPOC D: Agudizador con bronquitis crónica

FENOTIPO AGUDIZADOR

� Dos o más agudizaciones moderadas ograves al año– TTO con CC sistémicos o AB– Hospitalización

� Separadas al menos 4 semanas desde laresolución de la exacerbación previa

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

� Obtrucción no completamente reversible al flujo aéreoacompañanda de síntomas o signos de una reversibilidadaumentada de la obstrucción

� Criterios mayores– Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1

>15% y >400 ml)– Eosinofilia en esputo– Antecedentes personales de asma

� Criterios menores– Cifras elevadas de IgE total– Antecedentes personales de atopia– Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones

(incremento del FEV1 >12% y >200 ml)

1.Dos criterios mayores2.Uno mayor y dos menores

FENOTIPO ENFISEMA

� Pacientes con EPOC con dxclínico/radiológico/funcional de enfisema

� Síntoma predominante: disnea e intoleranciaal ejercicio

� Tendencia a IMC reducido� Menos agudizaciones que bronquitis crónica

No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con lapresencia de enfisema que puede estar presente en cualquierade los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC

FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

� Tos productiva ó expectoración durante más de 3meses al año y durante más de 2 años consecutivos

� La hipersecreción bronquial se ha asociado a unamayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo deinfección, lo que explica que pacientes conbronquitis crónica tengan más agudizaciones quelos pacientes sin expectoración crónica

Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones

repetidas pueden tener BRONQUIECTASIAS

FENOTIPO NO ACLARADO

� Pueden existir casos de difícil clasificación, quecomparten características propias de más de unfenotipo

� En este caso prestaremos atención al problema másimportante para el paciente

� Los fenotipos son en general estables, pero puedeser que espontáneamente o por acción del ttocambien

Anamnesis Expl. complementarias

¿≥ 2 agudizacionesmoderadas al año?

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)AnalíticaNo Sí

¿FMEA*? ¿FMEA*?

Fenotipo agudizador

No No

Sí¿Tos y expectoracióncrónica?

Fenotipo no agudizador,con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma(± agudizaciones)

No Sí

¿Clinica y radiologíacompatibles conenfisema?

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

A B C D

GRAVEDAD

� CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (FEV1/FVC < 0,7)

NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 posbroncodilatador (%)

LEVE 80%MODERADA 50% y < 80%GRAVE 30% y < 50%MUY GRAVE < 30% o <50% con IRC

GRAVEDAD

� La última normativa GOLD 2011 recomienda realizaruna valoración multidimensional en la que, ademásdel FEV1 se consideren también otros parámetros

� INDICE BODE: Escala que incorpora la valoración delIMC, el grado de obstrucción (FEV1), la disnea y lacapacidad de ejercicio (prueba de los 6 minutosmarcha). Puntuación final entre 0-10

– Ha demostrado ser superior al FEV1 como predictor demortalidad y para predecir exacerbaciones

– Recientemente se han propuesto algunas modificaciones deeste índice, como el BODEx: sustituye la prueba de los 6 minpor el número de agudizaciones

GRAVEDAD

� CUESTIONARIO CAT– 8 preguntas que el paciente debe contestar numéricamente (

puntuación de 1 a 5, siendo 5 el máximo)� Tos� Flemas� Opresión torácica� Falta de aire al subir escaleras� Existe limitación al realizar las tareas domésticas� Seguridad para salir de casa� Calidad del sueño� Energía

TRATAMIENTO

� OBJETIVOS– Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad– Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones– Mejorar el pronóstico

� MEDIDAS GENERALES– ABANDONO DEL TABACO– Adecuada nutrición– Actividad física regular– Vacunación

� Antineumocócica� Antigripal ( anual)

TRATAMIENTO

� La elección del tratamiento debe basarse en elfenotipo clínico y la gravedad

� BRONCODILACIÓN– Tres grupos:

� ß2 agonistas:– Acción corta: Salbutamol ( Ventolin®)– Acción larga: Indacaterol ( Onbrez®)

� Anticolinérgicos– Acción corta: Bromuro Ipratropio (Atrovent ®)– Acción larga: Bromuro de tiotropio ( Spiriva®)

� Xantinas

TRATAMIENTO

� BRONCODILATADORES

– Broncodilatadores de acción corta� Tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel

de gravedad– Broncodilatadores de larga duración

� Primer escalón en el tratamiento de los pacientes consíntomas permanentes que precisen tto de forma regular ( usofrecuente de broncodilatadores de acción corta, limitación alejercicio…)

� Permiten mayor control de los síntomas y mejoran tanto lacalidad de vida como la función pulmonar, la tolerancia alejercicio y reduce las agudizaciones

TRATAMIENTO

� EPOC A ( fenotipo NO agudizador)– Broncodilatadores de larga duración (BDLD)– NO indicación de tto antiinflamatorio ni mucolítico

BETA 2 ADRENÉRGICOS-Salmeterol ( Serevent®)-Formoterol-Indacaterol (Onbrez®)

ANTICOLINÉRGICOS-Bromuro de tiotropio (Spiriva®)

DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA

-Pacientes sintomáticos o conuna limitación al ejercicio

evidente tras monoterapia-Gravedad II

La asociación de ambos-reduce la necesidad de medicación derescate-mejora los síntomas y la calidad de vida frente monoterapia Se optimiza el efecto broncodilatador

TRATAMIENTO

� Las comparaciones entre ambos tipos debroncodilatadores no mostraron diferencias en lafrecuencia de exacerbaciones, pero sí en elsubanálisis de pacientes con FEV1≤ 40, donde eltiotropio ( Spiriva®) fué más eficaz en la reducciónde agudizaciones

� Ensayo clínico demostró que tiotropio es más eficazque salmeterol en la prevención de agudizaciones

� No disponemos de estudios comparativos entretiotropio ( Spiriva®) e indacaterol ( Onbrez®) en laprevención de agudizaciones

TRATAMIENTO

� TEOFILINAS– Fármacos broncodilatadores débiles pero que

presentan efectos aditivos a losbroncodilatadores habituales

– Segunda línea en pacientes con gravedad IV-V

� TTO SUSTITUTIVO CON ALFA 1ANTITRIPSINA

TRATAMIENTO

� EPOC B ( FENOTIPO MIXTO)– Presenta un mayor grado de inflamación eosinofilica bronquial– Gravedad I/II: CC INHALADOS asociados a los broncodilatadores

de larga duración– Gravedad III/IV: puede ser necesario tto triple ( cc inhalados y dos

broncodilatadores: beta2 agonistas + anticolinérgicos)– Además en los casos más graves ( IV) se pueden añadir teofilinas

En la EPOC los CC INHALADOS deben

usarse siempre en asociación con un

broncodilatadorlarga duración

Beclometasona + FormoterolSymbicort®

Salmeterol + FluticasonaSeretide®

TRATAMIENTO

� EPOC C ( AGUDIZADOR CON ENFISEMA)– Broncodilatadores de larga duración en el primer

escalón de tto ( nivel de gravedad I/II), solos ocombinados

– Gravedad III sin control de síntomas ni de lasagudizaciones: TRIPLE TERAPIA ( dosbroncodilatadores y un CC INHALADO o teofilina)

BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent®)-Formoterol-Indacaterol (Onbrez®)

ANTICOLINÉRGICOS-Bromuro de tiotropio (Spiriva®)

Distintas guías reconocen la utilidad de CC INHALADOSen pacientes que presentan frecuentesagudizaciones pese a realizar un tto broncodilatador óptimo

El uso de CC INHALADOS asociado a broncodilatadores disminuye el número de agudizaciones y mejora la calidad de vida, aunque no ha mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad

TRATAMIENTO

La administración de CC INHALADOS a altas dosisde forma indefinida no está exenta de riesgos

-Neumonía-Osteroporosis

TRATAMIENTO

� EPOC D ( AGUDIZADOR CONBRONQUITIS CRÓNICA)– Gravedad I: Broncodilatadores de larga duración– Gravedad II: Terapia doble con dos

broncodilatadores de larga duración o unbroncodilatador más un antiinflamatorio ( CCINHALADO o roflumilast ( Daxas®)

BETA 2 ADRENÉRGICOS -Salmeterol ( Serevent®)-Formoterol-Indacaterol (Onbrez®)

ANTICOLINÉRGICOS-Bromuro de tiotropio (Spiriva®)

ROFLUMILASTAntiinflamatorio oral que ha demostrado

prevenir las agudizaciones en EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica

y agudizaciones frecuentes

NO se recomiendasu utilizacióncon teofilinas

TRATAMIENTO

� EPOC D ( AGUDIZADOR CONBRONQUITIS CRÓNICA)– MUCOLÍTICOS:

� Carbocisteína (Pectox®) a largo plazo– reduce el número de exacerbaciones,– retrasa el empeoramiento de los síntomas– mejora la calidad de vida de los pacientes

� Se pueden emplear en niveles de gravedad III y IV conagudizaciones frecuentes a pesar de tto broncodilataor

TRATAMIENTO

� ANTIBIÓTICOS EN EPOC ESTABLE– Se reservarán a casos seleccionados de pacientes con nivel de

gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de untratamiento correcto, requirieron múltiples ttos antibióticos o ingresoshospitalarios el año previo

– Su uso se debe restringir a centros de referencia con seguimientoclínico, auditivo y de bioquímica hepática y microbiológico conidentificación de microorganismos en esputo y estudio desensibilidad a los antibióticos

AGUDIZACIÓN

� Cambio agudo en la situación clínica basaldel paciente– Aumento de disnea– Aumento de la expectoración– Expectoración purulenta

50-75% de exacerbaciones se aisla en esputo agente infeccioso

Resto:contaminación, polvos,vapores…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL-Neumonía-Insuficiencia cardíaca-Neumotórax-TEP-Arritmias

AGUDIZACIÓN EPOC LEVE -MODERADA

� Broncodilatadores de acción corta a dosis elevadas� CC orales: no siempre necesarios. Se emplean en

caso de mala evolución– 0,5 mg/kg/día en dosis única matutina durante 7-10 días.

� AB empiricos ( S. Pneumoniae y H Influenzae)– Penicilinas: Amoxi-clav 875– Cefalosporinas: Cefuroxima– Fluoroquinolonas: Moxifloxacino– Macrólidos: tto alternativo

BIBLIOGRAFÍA

� Guía española de la EPOC (GesEPOC).Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

� Tratamiento antimicrobiano de la agudización de laEPOC: Documento de Consenso 2007

� www.1aria.com� Fisterra� Estrategia de la EPOC del Sistema Nacional de

Salud