ENFERMEDADES SUPRARRENALESSX CUSHING Y ADDISON

Adolfo González Serrano

Anatomía

Eje Hipotálamo hipófisissuprarrenal

Histología

Esteroidogénesis

Efectos metabólicos de los glucocorticoides Metabolismo intermedio Homeostasis del calcio Sistemas endocrinos Sistema Inmunológico Piel y tejido conectivo Sistema Cardiovascular NA,K, CL y control del volumen Efectos neurológicos

Metabolismo intermedio

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

HígadoGluconeogénesis

(PEP quinasa, G6P-asa, F2-6 BP-asaosa-2 ,6 BPasa)

GluconeogénesisAumenta reserva

hepática

Disminución de producción hepática de

glucosa

Tejido adiposo

Permisivo para señales lipolíticas

( Catecolaminas, GH)

Aumenta AGL plasma

LipogénesisObesidad

Decremento en lipolisis y reserva

grasa

Músculo Degradación por la via de la

ubiquitina Gluconeogénesis

Debilidad muscular

Incremento de nitrogenados

Debilidad muscular

Disminución de nitrogenados

Glucosa Acción hiperglucemiante

Intolerancia a glucosa,

Resistencia a insulina, DM

Hipoglicemia, hipersensisbilidad

a insulina

Homeostasis del calcio

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

Riñón Dismuye reabsorción de Ca+

Hipercalciuria, hiperparatiroidismo 2rio

Hipercalcemia

Hueso y cartílag

o

Inhibe síntesis de colágena y hueso

Retardo en crecimiento óseo y edad óseaOsteoporosis

Retardo en crecimiento óseo y edad ósea por

déficit de GH

Intestino Antagoniza calcitriol

Disminución de absorción de Ca+

-

Sistemas endocrinos

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

Hipotálamo

hipófisisInhibe síntesis de

opioides, GH y GnRH

Hipomenorrea, supresión de GH,

Hipotiroidismo

Hipomenorrea, supresión de GH

PáncreasDisminución de secreción

de insulina

Hiperinsulinemia absolulta/Hipoinsuli

-nemia relativa

Hipoinsulinemia absoluta/Hiperinsuli-nemia relativa

Médula Adrenal

Incrementa expresión de Feniletanolamina N-

Metiltransferasa

Incrementa activación

simpático-adrenal

Disminuye activación

simpático-adrenal

Proteínas de

transporte

Decremento de TBG, SHBG, CBG

- -

Sistema Inmunológico

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

Timo, linfocitos

Atrofia del timo LinfocitopeniaLinfocitosis

relativa

MonocitosInhibe proliferación y

presentación de Ag, IL-1, IL-6, TNFα

Monocitopenia Monocitosis

GranulocitosDisminuye moléculas

de adhesiónGranulocitopenia Granulocitosis

Inflamación

Inhibe PLA2, leucotrienos,

prostaglandinas, COX-2

- -

Sistema Cardiovascular y volemia

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

Corazón Inotropismo positivo HipertensiónHipotensión

ortostática, bajo voltaje EKG

VasculaturaAumento sensibilidad a

catecolaminas

Aumenta resistencias periféricas

Baja respuesta a catecolaminas

Riñón, Na, K, y volumen

Incrementa TFG

Alcalosis hipocalémica,

aumento de VEC por acción

mineralocorticoide

Hiponatremia, acidosis

hipercalémica, disminución del

VEC

Neurohipófisis

- SIADHAumento AVP por

hipovolemia

Efectos neurológicos

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

Edo. De ánimo

Balance emocional Euforia inicial

Depresión tardía Depresión

Apetito Estimula el apetito Hiperfagia Hiporexia

Sueño Supresión de fase REMTrastornos del

sueño -

MemoriaSensibilidad a

glutamato, atrofia dendrítica

Atrofia hipocampal,

compromiso de memoria

-

Piel y tejido conectivo

Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison

Piel Antiproloferativo de

fibroblastos y queratonicitos

Atrofia dérmica, estrías, hiperpigmentación (MC-1R)Hirsutismo y acné por andrógenos suprarrenales

Hiperpgimentación

(MC-1R)Vitíligo

Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

Síndrome de Cushing

Definición

Enfermedad caracterizada por exceso de glucocorticoides

Sx Cushing: debido a glucocorticoides exógenos, producción ectópica de ACTH, tumores suprarrenales.

Enfermedad de Cushin: secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisiario.

Clasificación y etiología

Dependiente de ACTH Adenoma hipofisiario Producción ectópica de ACTH

Independiente de ACTH Iatrógena Tumor suprarrenal Hiperplasia suprarrenal nodular

Epidemiología

Causa más frecuente= iatrógena.  La incidencia anual =13 casos por

millón. 70% se deben a la enfermedad de Cushing. 15% a secreción de ACTH ectópica.

Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores carcinoides.

5% a un tumor suprarrenal primario. Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia

suprarrenal macronodular o micronodular.

Fisiopatología

Cuadro clínico

Obesidad central 97% Incremento de peso 94% Fatiga y debilidad 87% Hipertensión 82% Hirsutismo 80% Amenorrea 77% Estrías 67% Cambios de personalidad 66%

Equimosis 65% Miopatía proximal 62% Poliuria, polidipsia 23% Hipertrofia de clítoris 19%

Diagnóstico

Tratamiento

Médico Admon. Exógeno de esteroides.

Quirúrgico Tumoraciones hipofisiarias, suprarrenales,

focos ectópicos de ACTH.* Farmacológico

ACTH ectópica

Tx Farmacológico

Metirapona (1 g/día dividido en 4 dosis y el aumento a una dosis máxima de 4,5 g / d) Inhibidor de la síntesis endógena de

corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11-B-hidroxilación de reacción en la corteza suprarrenal

Ketoconazol ( 600-800mg/día) Actúa sobre varias de las enzimas del citocromo

P450, incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol.

Aminoglutetimida ( 250mg c/12h máx 1-2g/día) Anticonvulsivante, bloquea la conversión de

colesterol a pregnenolona.

Mifepristona ( RU 486) Inhibición competitiva del receptor de

progesterona y glucocorticoides.

Enfermedad de Addison

Definición

Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison es una entidad caracterizada por destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal y la consecuente producción deficiente de gluco y mineralocorticoides.

Etiología

Causas de insuficiencia suprarrenal primaria Autoinmune Metastásico o linfoma maligno Hemorragia suprarrenal Infecciosas

TB, CMV, histoplasmosis, coccidiodomicosis, VIH Adrenoleucodistrofia Infiltrativos

Amiloidosis, hemocromatosis Hiperplasia suprarrenal congénita Drogas

Ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitotano, etamidato

Epidemiología

Incidencia : 5-6 casos por millón de personas/año.

Prevalencia: 60-110 casos por millón de personas.

Mortalidad: 1.4 muertes por millón/año. Relación H:M 1:1.5-3.5 Más común de 30-50 años. La expresión de ACA’s conlleva un riesgo

de 30% para Addison.

Fisiopatología

Cuadro clínico

Debilidad, anorexia, pérdida de peso, fatiga100%

Hiperpigmentación 92% Hipotensión 88% Alt. Gastrointestinales 56% Pérdida de sal 19% Síntomas posturales 12%

Diagnóstico

Cortisol sérico 6-8 am: niveles <3 mcg/dl Estimulación con Cortrosyn 350mg a los 30 y

60 min: niveles < 13mcg/dl Test de insulina:

0.1-0.15 U/kg = cortsol < 18mcg/dl o gluc < 40mg/dl

Solicitar Na : 90% K: 60-70% Ca: 5-10 % Corticotropina : niveles > 100 pg/ml

Estudios de imagen

TAC y/o RMN Búsqueda de calcificaciones, granulomas,

tumoraciones, hemorragia, alteraciones estructurales, trombos

Tratamiento

Referencias

Gardner, David G. Greenspan's basic & clinical endocrinology  , McGraw-Hill Medical, 2007.

Fauci, Anthony S. Harrison's Principles of Internal Medicine  McGraw-Hill Companies , 2008.

Kronenberg, Henry.  Williams textbook of endocrinology. Saunders/Elsevier, 2008.

Liotta E. Addison Disease. Emedecine. Medscape. 2010

Adler G. Cushing Syndrome. Emedecine. Medscape 2011.