Enfermedades suprarrenales Sx Cushing y Addison
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ENFERMEDADES SUPRARRENALESSX CUSHING Y ADDISON
Adolfo González Serrano
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Anatomía
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Eje Hipotálamo hipófisissuprarrenal
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Histología
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Esteroidogénesis
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Efectos metabólicos de los glucocorticoides Metabolismo intermedio Homeostasis del calcio Sistemas endocrinos Sistema Inmunológico Piel y tejido conectivo Sistema Cardiovascular NA,K, CL y control del volumen Efectos neurológicos
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Metabolismo intermedio
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
HígadoGluconeogénesis
(PEP quinasa, G6P-asa, F2-6 BP-asaosa-2 ,6 BPasa)
GluconeogénesisAumenta reserva
hepática
Disminución de producción hepática de
glucosa
Tejido adiposo
Permisivo para señales lipolíticas
( Catecolaminas, GH)
Aumenta AGL plasma
LipogénesisObesidad
Decremento en lipolisis y reserva
grasa
Músculo Degradación por la via de la
ubiquitina Gluconeogénesis
Debilidad muscular
Incremento de nitrogenados
Debilidad muscular
Disminución de nitrogenados
Glucosa Acción hiperglucemiante
Intolerancia a glucosa,
Resistencia a insulina, DM
Hipoglicemia, hipersensisbilidad
a insulina
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Homeostasis del calcio
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Riñón Dismuye reabsorción de Ca+
Hipercalciuria, hiperparatiroidismo 2rio
Hipercalcemia
Hueso y cartílag
o
Inhibe síntesis de colágena y hueso
Retardo en crecimiento óseo y edad óseaOsteoporosis
Retardo en crecimiento óseo y edad ósea por
déficit de GH
Intestino Antagoniza calcitriol
Disminución de absorción de Ca+
-
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Sistemas endocrinos
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Hipotálamo
hipófisisInhibe síntesis de
opioides, GH y GnRH
Hipomenorrea, supresión de GH,
Hipotiroidismo
Hipomenorrea, supresión de GH
PáncreasDisminución de secreción
de insulina
Hiperinsulinemia absolulta/Hipoinsuli
-nemia relativa
Hipoinsulinemia absoluta/Hiperinsuli-nemia relativa
Médula Adrenal
Incrementa expresión de Feniletanolamina N-
Metiltransferasa
Incrementa activación
simpático-adrenal
Disminuye activación
simpático-adrenal
Proteínas de
transporte
Decremento de TBG, SHBG, CBG
- -
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Sistema Inmunológico
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Timo, linfocitos
Atrofia del timo LinfocitopeniaLinfocitosis
relativa
MonocitosInhibe proliferación y
presentación de Ag, IL-1, IL-6, TNFα
Monocitopenia Monocitosis
GranulocitosDisminuye moléculas
de adhesiónGranulocitopenia Granulocitosis
Inflamación
Inhibe PLA2, leucotrienos,
prostaglandinas, COX-2
- -
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Sistema Cardiovascular y volemia
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Corazón Inotropismo positivo HipertensiónHipotensión
ortostática, bajo voltaje EKG
VasculaturaAumento sensibilidad a
catecolaminas
Aumenta resistencias periféricas
Baja respuesta a catecolaminas
Riñón, Na, K, y volumen
Incrementa TFG
Alcalosis hipocalémica,
aumento de VEC por acción
mineralocorticoide
Hiponatremia, acidosis
hipercalémica, disminución del
VEC
Neurohipófisis
- SIADHAumento AVP por
hipovolemia
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Efectos neurológicos
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Edo. De ánimo
Balance emocional Euforia inicial
Depresión tardía Depresión
Apetito Estimula el apetito Hiperfagia Hiporexia
Sueño Supresión de fase REMTrastornos del
sueño -
MemoriaSensibilidad a
glutamato, atrofia dendrítica
Atrofia hipocampal,
compromiso de memoria
-
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Piel y tejido conectivo
Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison
Piel Antiproloferativo de
fibroblastos y queratonicitos
Atrofia dérmica, estrías, hiperpigmentación (MC-1R)Hirsutismo y acné por andrógenos suprarrenales
Hiperpgimentación
(MC-1R)Vitíligo
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Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona
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Síndrome de Cushing
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Definición
Enfermedad caracterizada por exceso de glucocorticoides
Sx Cushing: debido a glucocorticoides exógenos, producción ectópica de ACTH, tumores suprarrenales.
Enfermedad de Cushin: secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisiario.
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Clasificación y etiología
Dependiente de ACTH Adenoma hipofisiario Producción ectópica de ACTH
Independiente de ACTH Iatrógena Tumor suprarrenal Hiperplasia suprarrenal nodular
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Epidemiología
Causa más frecuente= iatrógena. La incidencia anual =13 casos por
millón. 70% se deben a la enfermedad de Cushing. 15% a secreción de ACTH ectópica.
Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores carcinoides.
5% a un tumor suprarrenal primario. Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal macronodular o micronodular.
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Fisiopatología
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Cuadro clínico
Obesidad central 97% Incremento de peso 94% Fatiga y debilidad 87% Hipertensión 82% Hirsutismo 80% Amenorrea 77% Estrías 67% Cambios de personalidad 66%
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Equimosis 65% Miopatía proximal 62% Poliuria, polidipsia 23% Hipertrofia de clítoris 19%
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Diagnóstico
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Tratamiento
Médico Admon. Exógeno de esteroides.
Quirúrgico Tumoraciones hipofisiarias, suprarrenales,
focos ectópicos de ACTH.* Farmacológico
ACTH ectópica
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Tx Farmacológico
Metirapona (1 g/día dividido en 4 dosis y el aumento a una dosis máxima de 4,5 g / d) Inhibidor de la síntesis endógena de
corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11-B-hidroxilación de reacción en la corteza suprarrenal
Ketoconazol ( 600-800mg/día) Actúa sobre varias de las enzimas del citocromo
P450, incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol.
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Aminoglutetimida ( 250mg c/12h máx 1-2g/día) Anticonvulsivante, bloquea la conversión de
colesterol a pregnenolona.
Mifepristona ( RU 486) Inhibición competitiva del receptor de
progesterona y glucocorticoides.
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Enfermedad de Addison
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Definición
Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison es una entidad caracterizada por destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal y la consecuente producción deficiente de gluco y mineralocorticoides.
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Etiología
Causas de insuficiencia suprarrenal primaria Autoinmune Metastásico o linfoma maligno Hemorragia suprarrenal Infecciosas
TB, CMV, histoplasmosis, coccidiodomicosis, VIH Adrenoleucodistrofia Infiltrativos
Amiloidosis, hemocromatosis Hiperplasia suprarrenal congénita Drogas
Ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitotano, etamidato
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Epidemiología
Incidencia : 5-6 casos por millón de personas/año.
Prevalencia: 60-110 casos por millón de personas.
Mortalidad: 1.4 muertes por millón/año. Relación H:M 1:1.5-3.5 Más común de 30-50 años. La expresión de ACA’s conlleva un riesgo
de 30% para Addison.
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Fisiopatología
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Cuadro clínico
Debilidad, anorexia, pérdida de peso, fatiga100%
Hiperpigmentación 92% Hipotensión 88% Alt. Gastrointestinales 56% Pérdida de sal 19% Síntomas posturales 12%
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Diagnóstico
Cortisol sérico 6-8 am: niveles <3 mcg/dl Estimulación con Cortrosyn 350mg a los 30 y
60 min: niveles < 13mcg/dl Test de insulina:
0.1-0.15 U/kg = cortsol < 18mcg/dl o gluc < 40mg/dl
Solicitar Na : 90% K: 60-70% Ca: 5-10 % Corticotropina : niveles > 100 pg/ml
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Estudios de imagen
TAC y/o RMN Búsqueda de calcificaciones, granulomas,
tumoraciones, hemorragia, alteraciones estructurales, trombos
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Tratamiento
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Referencias
Gardner, David G. Greenspan's basic & clinical endocrinology , McGraw-Hill Medical, 2007.
Fauci, Anthony S. Harrison's Principles of Internal Medicine McGraw-Hill Companies , 2008.
Kronenberg, Henry. Williams textbook of endocrinology. Saunders/Elsevier, 2008.
Liotta E. Addison Disease. Emedecine. Medscape. 2010
Adler G. Cushing Syndrome. Emedecine. Medscape 2011.