EVALUACIÓN NEUROKINÉSICA

Antecedentes Generales:

Nombre: Cristián Alejandro Andrade Valladares F. Nac: 01/02/1988

Edad: 23 años F. evaluación: 28 de marzo de 2012

Diagnóstico médico: Parálisis cerebral tipo hemiparesia doble espástica; secundaria a meningitis a

los 2 meses de edad.

Otros diagnósticos: - Síndrome convulsivo en tratamiento.

- Déficit cognitivo profundo.

- Alteración funcional severa.

- Atrofia de papila nervio óptico.

1. Inspección

Estado de Alerta:

Conectado Parcialmente conectado Desconectado

- Estado de conciencia: Vigil, orientado parcialmente.

Elementos accesorios: Silla de ruedas neurológica especial.

Evaluación postural:

o Cabeza y cuello inclinación a derecha, distancia oreja hombro de 3 cm.

o MMSS: Patrón flexor de ambos miembros superiores, con notorias deformidades y

limitación del rango de movimiento en ambas muñecas (Flexión). Ambos MMS se

encuentran en rotación interna.

o Tórax: Escoliosis dorsolumbat con concavidad dorsal a derecha y lumbar con

concavidad a izquierda, hemitórax derecho más pequeño. Leve deformidad del

esternón.

o MMII: Flexión de caderas, rodillas y plantiflexión de tobillos. MMII derecho en

rotación interna y MMII izquierdo externa.

- Longitud real de extremidades:

Izquierda: -

Derecha: -

Longitud aparente de extremidades:

Izquierda: -

Derecha: -

2. Palpación:

MMSS: Tono aumentado a la palpación.

MMII: Tono aumentado a la palpación.

3. Evaluación tono postural

Evaluación cuantitativa: (Escala Ashworth modificada)

Grupo muscular D IFlexores de hombro Flexores de codoFlexores de muñeca Flexores de dedos

3333

3333

Extensores de hombro Extensores de codo Extensores de muñeca Extensores de dedos

3333

3333

Flexores de cadera 3 3Flexores de rodilla 3 3Flexores de tobillo 3 3Extensores de cadera 3 3Extensores de rodilla 3 3Extensores de tobillo 3 3

4. Evaluación actividad refleja

- Reflejos primitivos:

Babinsky: Ausente en pie derecho. Se presenta parcialmente en el izquierdo

- Reflejos Posturales

Reflejo Edad inicio

Edad Termino

P A Reflejo Edad inicio

Edad Termino

P A

Tripleflexión Recién nacido

2 meses X* Enderezamiento laberíntico de la

2 meses

De por vida

X

cabeza Extensor de empuje

Recién nacido

2 meses X Enderezamiento óptico de la cabeza

2 meses

De por vida

X

Extensión cruzada

Recién nacido

2 meses X Anfibismo 6 meses

De por vida

X

Prensión Recién nacido

3 a 4 meses

X Paracaídas (empuje extensor de protección)

6 meses

De por vida

- -

Tónico cervical asimétrico

Recién nacido

6 meses X Moro Recién nacido

4 o 6 meses

- -

Tónico cervical simétrico

Recién nacido

6 meses - - Landau 6 meses

2 años y medio

- -

Apoyo positivo Recién nacido

2 meses - - Protección anterior

6 meses

De por vida

X

Apoyo negativo Recién nacido

4 meses - - Protección lateral 8 meses

De por vida

X

Enderezamiento cervical

Recién nacido

6 meses - - Protección posterior

10 meses

De por vida

X

Enderezamiento cuerpo/cuerpo

5 0 6 meses

De por vida

- -

*Parcial en miembro inferior izquierdo.

ROTS

5. Evaluación muscular.

Reflejo D I

Bicipital - -

Tricipital - -

Braquiorradial - -

Patelar 3+ 3+

Calcáneo 4+ 4+

Nivel Grupo muscular D I

C5 Flexores de codo (bíceps, braquial, braquiorradial) - -

C6 Extensores de muñeca (extensores radial del carpo) - -

C7 Extensores del codo (tríceps) M3 M3

C8 Flexores de los dedos – falanges distal (flexor profundo) - -

T1 Intrínsecos de la mano (interóseos) - -

L2 Flexores de cadera (ilipsoas) - -

L3 Extensores de rodilla (cuadriceps) - -

L4 Dorsiflexores de pie (tibial anterior) - -

L5 Extensores del primer ortejo (extensor largo) - -

S1 Flexores plantares (soleo y gastrognemios) - -

6. ROM.

7. Hitos del Desarrollo Psicomotor.

1 Sigue objetos con la vista LOGRADO PARCIALMENTE2 Control de cabeza LOGRADO PARCIALMENTE

CaderaDerecha Izquierda

Flexión D DExtensión D DAbducción D DAducción D DRotación interna D DRotación externa D D

Rodilla NormalDerecha izquierda

Flexión D DExtensión D DRotación internaRotación externa

Hombro NormalDerecho izquierdo

Flexión D DExtensión D DAducción D DAbducción D DRotación interna D DRotación externa D D

Tobillo NormalDerecho Izquierdo

Dorsiflexión D MD (-2°)Plantiflexion D DInversión D DEversión D D

Muñeca NormalDerecha izquierda

Flexión D DExtensión MD

(-45°)MD

(-30°)Desviación ulnar D DDesviación radial MD

(-20°)MD

(-20°)

Codo NormalDerecho Izquierdo

Flexión D DExtensión MD

(-50°)MD

(-40°)

3 Control de tronco NO LOGRADO4 Cambios de decúbito NO LOGRADO5 Adopta y mantiene posición

sedente con apoyoNO LOGRADO

6 Adopta y mantiene posición sedente sin apoyo (por breves segundos)

NO LOGRADO

8 Se arrastra NO LOGRADO9 Gatea NO LOGRADO10 Adopta y mantiene posición de

rodillas sentado sobre talones NO LOGRADO

11 Adopta y mantiene posición de rodillas tronco erguido

NO LOGRADO

12 Logra posición bípeda con apoyo

NO LOGRADO

13 Bipedestación independiente. NO LOGRADO14 Marcha con apoyo ( una mano) NO LOGRADO15 Marcha independiente NO LOGRADO

8. Prehensiones.

9. Reacciones de protección y equilibrio

Posición sedenteAnterior AUSENTEPosterior AUSENTELateral Derecha

AUSENTEIzquierda AUSENTE

10. Patrones de Postura y Movimiento

Supino Trata de elevar su cabeza logrando despegarla de la colchoneta, pero

no más de 45°. La mantiene por breves segundos, y esto implica una

gran gasto energético además de gran cantidad de movimientos

asociados para lograr esta acción.

PRENSIÓN DERECHA IZQUIERDA

Gruesa PRESENTE PARCIALMENTE

PRESENTE PARCIALMENTE

Fina AUSENTE AUSENTE

Prono En prono no logra realizar ninguna acción.

4 puntos No logra esta posición.

Sedente No logra esta posición.

RTE No logra esta posición.

Bípedo No logra esta posición.

11. Deformidades y Contracturas: Contractura de bíceps braquial derecho e izquierdo; se observan deformidades en flexión de ambas muñecas. Escoliosis dorsal con concavidad derecha, muñecas en patrón flexor, pie izquierdo en equino, pie derecho rígido.

12. Sensibilidad: Conservada.

13. Alteraciones asociadas: Si no se le dice o comenta la actividad que se realiza reacciona con espasmos extensores. Ante ruidos fuertes y repentinos reaccio0na de la misma forma. Por lo tanto se tiene que estar en un ambiente grato y cómodo para el paciente para evitar dichos espasmos.

14. Funcionalidad

Vestuario Dependiente.

Alimentación Dependiente.

Higiene Dependiente.

Traslado Dependiente (Silla de rueda).

Función urinaria y vesical Dependiente (No controla esfínteres).

Juego y recreación Participa parcialmente.

OBJETIVOS Y PAUTA DE TRATAMIENTO:

I. OBJETIVO GENERAL:

Mantener y/o mejorar la calidad de vida del paciente.

II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Aumentar y/o mantener rangos de movimientos:

a. Movilización de grandes articulaciones.

b. Elongar musculatura acortada tanto de MMSS (Bíceps braquial, flexores de

muñeca y pectoral mayor/menor) como MMII (Isquiotibiales, aductores, tríceps

crural). Elongar 15 segundos/6 veces.

c. Movilización pasiva en MMSS de hombro, codo, muñeca. Y en MMII de cadera,

rodilla y tobillo. Movilizar 15 a 20 veces cada articulación.

2. Disminuir el tono:

a. Movilizaciones pasivas de grandes articulaciones.

b. Masoterapia.

c. Patrones de inhibición refleja (PIR).

3. Mejorar alineamiento de cabeza y cuello:

a. Stretching de cuello.

b. Técnicas FNP (Facilitación Neuropropioceptiva), resiste movimiento por 6

segundos se elonga por 11 segundos, 5 veces.

4. Facilitar control de cabeza:

a. Ubicar manos en los hombros del paciente. Ejercer una presión bilateral en

dirección caudal y ventral durante 10 segundos. La respuesta que se espera es un

enderezamiento cervical.

b. Se puede asociar al Reflejo Óptico de la Cabeza y Laberíntico de la Cabeza,

dejando la cabeza por fuera de la camilla, con una mano se toma la cabeza desde

los procesos espinosos, y con la otra se estimula un hombro izquierdo con las

presiones antes descritas.

c. Ejercicios activos-asistidos de control de cabeza.

5. Estimulación sensorial:

a. Proporcionar sensaciones térmicas, relajación, etc. adaptándose a la anatomía del

cuerpo.

b. Estimulación de vista y tacto con distintos colores y texturas.

6. Prevenir el avance de las deformidades:

a. Movilizar articulaciones.

b. Con ayuda de cuñas, rollos posicionar en forma pasiva articulaciones. Buscando el

nivel mas alto de alineación segmentaria y corporal.

7. Educar a profesores, asistentes y la familia:

a. Sobre la enfermedad y el estado actual en el que se encuentra el paciente.

b. No generar falsas expectativas a la familia sobre la evolución del paciente.

c. Que hacer en caso de una complicación, como: Ataque de epilepsia, neumonía,

etc.

d. Pauta de ejercicios domiciliarios.

e. Pauta de autocuidado.

Pablo Reyes Maturana Johanna Cabezas INTERNO UST. KINESIÓLOGO