Insuficiencia Renal AgudaS. Clarense Campos Buleje

Varón de 50 años de edad, procedente de Chincha con antecedente de litiasis renal hace 5 años ,con cólicos episódicos y haber eliminado cálculos; que, hace 14 días presenta nuevamente dolor cólico lumbar con irradiación a testículos acompañado de disuria por lo que le indican «analgésicos». Hace 07 días oliguria.Le colocan sonda Foley y Rp/ Levofloxacino 750 mgr/d . Continúa con anuria x 2 días. Evalúan y retiran sonda. Hace 02 días náuseas, vómitos tipo alimentarios, edema progresivo. Hb:12 gr% Hcto:36% Leuc:

Crea:6mgr%; Urea:270mgr%

Diga Ud. ¿ Cuál es o son sus posibilidades diagnósticas?A)Insuficiencia Pre-Renal

B)Falla Renal Aguda

C)Falla Renal Crónica Reagudizada

D)Falla Renal Crónica

Diga Ud. ¿ Cuál es o son sus posibilidades diagnósticas?A)Insuficiencia Pre-Renal

B)Falla Renal Aguda

C)Falla Renal Crónica Reagudizada

D)Falla Renal Crónica

Modelo conceptual de AKI

Complicación

Muerte

DEFINICIÓN Síndrome clínico, caracterizado por un rápido

deterioro de la función renal (horas a semanas), con una declinación del filtrado glomerular generalmente reversible, retención de productos nitrogenados (Urea y Creatinina) y productos no nitrogenados

Acute renal failure.Lancet 365: 417–430, 2005 Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R

que puede producirse en el contexto de función renal previa normal (IRA clásica) o sobre una falla renal crónica preexistente (IRA sobreimpuesta a IRC)

Existen mas de 30 definiciones en la literatura de IRA.Variabilidad y dificultad para reportar incidencia y

mortalidad.Incidencia Absoluta de la IRA Incremento

> Pacientes de Edad AvanzadaIRA con Requerimeinto de Terapia de Reemplazo Renal

Prolongación de Estadía HospitalariaTasa de Mortalidad asociada permanece estable

Modelo conceptual de AKI

Complicación

Muerte

RIFLE AKINCrit Care 2006;10 (3):R73.

RIFLE y MortalidadAKI vs No AKI

RR: 2,4 RR: 6,37RR: 4,1

Incidencia de IRA en la POBLACIÓN GENERAL o ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD172/pmh/año población no seleccionada

949/pmh/año en adultos entre 80 y 89 años. Feest (1993): Incidencia de severe ARF in adults; results of a community based study.

BMJ 306:481-483,209/pmh/año Liano F (1996) Epidemiology of

ARF: A prospective, multicenter, community-based study. Madrid. Kidney Int 50:811-818

203/pmh/año Metcalfe (2002) ARF requiring renal replacement therapy. Q J M 95: 579-583.

Epidemiología de Injuria Renal Aguda

Incidencia de IRA Hospitalaria1-5 % de todas las Internaciones en un Hospital

General presentan IRADramático Incremento: : Tasa de Incremento

Anual > 13%.MultifactorialProbablemente se explique por:

Incremento de Edad de la PoblaciónComorbilidades Múltiples en pacientes

HospitalizadosIncremento de la Prevalencia de CKD y DiabetesUso de contrastes EV

IRA: Incidencia Hospitalaria en UTI6-23 % DE LAS INTERNACIONES EN UTI.INJURIA RENAL AGUDA EN 67% EN TI.

(Clase R 12%, Clase I 27%, Clase F 28%)

Crit Care Med.1996 Feb;24(2):192-198Crit Care Med 1998 Nov;16(11): 1106-1109JAMA. 2005;294:813-818 Acute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational, Multicenter Study. Crit Care 2006; 10 (3):R73 RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury Are Associated With Hospital Mortality in Critically Patients

FACTORES DE RIESGO asociados con IRA intrahospitalaria

RIESGOS BASALES CONDICIÓN CLÍNICA AGUDA

AGENTE NEFROTÓXICO

EDAD AVANZADA SEPSIS MEDIOS CONTRASTE

DIABETES MELLITUS SHOCK/HIPOTENSIÓN ANTIBIOTICOS

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEPLECIÓN VOLUMEN QUIMIOTERÁPICOS

FALLA CARDÍACA RABDOMIÓLISIS AINE

FALLA HEPATICA CIRUGÍA VASCULAR/CARDIACA IECA/ ARB

SEXO MASCULINO TX DE ORGANO SÓLIDO NO RENAL

RAZA Y VARIACIÓN GENETICA SÍNDROME ABDOMINALCOMPARTIMENTAL

HIPOALBUMINEMIA VENTILACIÓN MECÁNICA

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

IRA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD IRA EN UTI

LOS PACIENTES CON IRA ADQUIRIDA EN UTI SON MAS JOVENES, MENOS FRECUENTEMENTE TIENEN IRC PREVIA Y LA NTA ES LA CAUSA MAS COMÚN

The changing epidemiology of acute renal failureLAMEIRE ET AL. JULY 2006 VOL 2 NO 7:

IRA

PRERENAL RENAL POSTRENAL

VASCULAR INTERSTICIALTUBULARNTAGLOMERULAR

ISQUEMICA

NEFROTÓXICA

CLASIFICACION INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Insuficiencia Renal Aguda Pre RenalCaída Reversible de la Función Renal o del

Filtrado Glomerular causado por disminución de la perfusión Renal

Sin alteraciones estructurales “Funcional”Normalización de la Función Renal con la

restauración de la perfusión

Fisiopatología de la Injuria Renal Aguda Pre RenalHipoperfusión:

Activación de mecanismos neuroendrócrinos Sistema Nervioso SimpáticoRenina Angiotensina AldosteronaVasopresinaOxido NítricoProstaciclinaPéptidos natriuréticosBradiquininas

InflamaciónConstituye mecanismo fisiopatogénico en

algunas condiciones de AKI: Sepsis Vasoconstricción

microcirculación

Vasodilatación arterial sistémica

Infrallenado arterialActiivación de baroreceptores

Vasoconstricciónrenal y retenciónde sodio y agua

Incremento tonoSimpático, vaso-presina, SRA-A.

Causas de Insuficiencia Renal Aguda Pre Renal

IRA pre-renal puede presentarse en el contexto de:Bajo Volumen Arterial EfectivoBajo Gasto CardíacoAlteraciones Vasculares

A-Bajo Volumen Arterial Efectivo:•Depleción Absoluta de Volumen

•Hemorragia•Diarrea•Fiebre•Deshidratación

•Depleción Relativa de Volumen:•Sepsis•Sindrome Hepatorenal

•B-Bajo Gasto Cardiaco:•Shock Cardiogénico•TEP•ARM

C-Trastornos Vasculares•Estenosis Arteria Renal•Drogas: AINE, IECA, ARB

Causas de IRA prerenal

Depleción de Volumen IntravascularHemorragias:traumáticas, quirúrgicas, post partoPérdidas Gastrointestinales: Diarreas, vómitos, SNGPérdidas Piel: quemaduras, hipertermia u otras causas de

pérdidas insensibles.Renales: Diabetes Insípida

Disminución del Gasto CardíacoEnfermedades del miocardio , valvulares, pericarditis o

del sistema de conducción ( ICC, Taponamiento Cardiaco)Vasodilatación sistémica: Sepsis, cirrosis, anafilaxia,

drogas vasodilatadoras, anestésicos.Vasoconstricción Renal: Sepsis, Farmacológica

(norepinefrina)Fármacos que bloqueen la Autorregulación Renal y FG:

AINE, IECA

DrogasAINE

Situaciones de Riesgo: Enfermedad

Ateroesclerótica, > 60 años

IRC previa Depleción de Volumen Diuréticos Hipotensión arterial ICC Sme. Nefrótico Cirrosis

IECA-ARBEstenosis de la Arteria

Renal ICPoliquistosisNefroesclerosis

Parámetros Bioquímicos en el Diagnóstico Diferencial

AKI Pre Renal AKI Renal

Injuria Renal Aguda RenalEnfermedad primaria intrarenal Corresponde al 35-40% de los pacientes con

Disfunción Renal Aguda ARF se categoriza de acuerdo a sitio anatómico

comprometido:TUBULAR: 80-90 % de los casos (Isquémicas o

Tóxicas)VascularGlomerularIntersticial

Compromiso de los Túbulos: Injuria Tubular Aguda- NTA

Isquémica Hipoperfusión Renal Tóxica Toxinas Endógenas:

MioglobinaHemoglobinaAcido ÚricoCadenas Ligeras en el MielomaToxinas Exógenas: Antibióticos, Agentes de Contraste IodadoAntineoplásicos,Venenos (serpientes, arañas)

Patogénesis de la NTA ISQUÉMICA

Diferentes resultados de un fenómeno continuo de hipoperfusión renal: PRE-RENAL►(¿SI?)

►NTA NO OLIGURICA / OLIGURICA

► NECROSIS CORTICAL

►INFARTO RENAL

La hipoxia relativa en la medula externa predispone a la injuriaIsquémica en el segmento S3 del túbulo proximal.El asa ascendente gruesa también esta localizada en esta área hipoxica y depende de la demanda de reabsorción tubular, pero esta protegida contrala injuria isquemica yaque este segmentoposee mayor cantidadde maquinaria glicolíticapara la síntesis de ATP que el segmento S3.

Injuria y Reparación de Células Epiteliales: Isquemia/ Reperfusión

Desdiferenciación de células viables

Desprendimiento y Muerte Celular

Muerte CelularPérdida de la polaridad

Proliferación

Diferenciación y Restablecimiento de Polaridad

Epitelio Normal

Epitelio normalRibete en cepillo

Pérdida de lapolaridad y del ribete en cepillo

Muerte celular

Obstrucción Tubular por c´s desprendidas

Desdiferenciación de c¨s viables.

Proliferación,diferenciación,restablecimientode la polaridad

Isquemia y reper-fusión: Calcio, ROSdepleción purinas,Fosfolipasas.

Isquemia RenalDisminución del Aporte de Oxigeno

Vascular/Medular Incremento de la

vasoconstricción en respuesta a: adenosina, endotelina, angiotensina II, TxA2, leucotrienos, catecolaminas

Disminución de la Vasodilatación en respuesta a: ON, PGE2, bradiquininas

Daño endotelial y de células musculares lisas

Adhesión leucocitaria al endotelio, obstrucción vascular, activación leucocitaria, Inflamación

TubularLesión citoesqueleto

Pérdida de la polaridad celular

Apoptosis y Necrosis

Obstrucción tubular

Retrodifusión de líquido tubular

Dependiendo de la severidad de la injuria, las células tubulares responden variablemente: La mayoria permanecen viables sufriendo injuria subletal. Una injuria más severa produce una 1°fase de apoptosis que ocurre 12 a 48 horas después del insulto isquemico o tóxico. Contribuyea la pérdida y a la disfunción celular. Si el insulto es aun mayor, ocurre necrosis. Durante la fase de recuperación, ocurre otra oleada de Apoptosis que contribuye a remodelarEl epitelio tubular.

J Am Soc Nephrol 14: 2178–2187, 2003

Fases de FRAObjetivos Terapéuticos: A-Prevención

B- Limitar Extensión C-Tto IRA establecida

IRA Post-RenalMecanismo de producción: obstrucción del tracto urinarioAnuria- Patrón IntermitenteMenos frecuente (<5% de las causas de IRA)

Obstrucción uretralUreteral bilateralUreteral unilateral en paciente Monorreno

Causas de IRA post-renalObstrucción del cuello vesical:

Extramurales: Patología Prostática Intraluminal: Litiasis, coágulos, desprendimiento de papila Intramural: Carcinoma de vejiga, edema, vejiga neurogénica,

fármacos.Obstrucción ureteral:

Extramurales: Iatrogénico, Compresión Tumoral (Ganglionar, otros), Fibrosis Retroperitoneal

Intraluminal: Litiasis, coágulos, Intramural: edema, fibrosis ( relacionado a procedimientos

quirúrgicos)•Obstrucción Uretral:Obstrucción Uretral:•Neoplasias GinecológicasNeoplasias Ginecológicas

Fimosis, válvulas congenitas, litiasisFimosis, válvulas congenitas, litiasis

Evaluación secuencial de la IRA

Evaluacióninicial

Evaluación subsiguiente

Historia clínicaExamen físicoEstado de VolumenObstrucción?

Test diagnósticos Ensayos terapéuticosEvaluación tisular

Considerar:Índices urinariosSedimento UrinarioEcografía RenalConsiderar análisis adicionales o cultivosConsiderar evaluación vasculatura renal/ Otros Métodos Imágenes

Considerar:Expansión Drogas InotrópicasDiuréticosTerapias especificas:Esteroides, IgPlasmaferesis, Inmunosupresores.

Biopsia renal

IRA: Presentación clínicaDatos clínicos: Sobrecarga del VEC, anorexia, vómitos, letargo, pericarditis.Datos de laboratorio: Aumento de Urea, Creatinina y Cistatina C. Biomarcadores.Cambios en la diuresis: Anuria, oliguria, no oliguria, poliuria.Otros datos de laboratorio: Anemia, hiperkalemia, acidosis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia.

Ecografía abdominal y Renal

Laboratorio Sangre y Orina: HemogramaCoagulaciónProteínas

totales/albúminaCalcio y fósforo

IonogramaUrea, creatinina y

ácido úricoSedimento UrinarioSodio y potasioCalcular los índices

urinarios

Ecografía: NTA

A: Vista longitudinal del RD alargado, corteza con espesor aumentado, hipo-ecogenica, secundario a NTA isquemica.

B: Vista longitudinal del RD que aparece alargado, con una corteza hiper-ecogenica que rodea pirámides medulares prominentes (flechas), con biopsia renal que prueba NTA.

Determinaciones selectivas:Proteinograma electroforéticoInmunoelectroforesisEstudio Inmunológico

ANCA ANA/anticuerpos anti-ADN Complemento Crioglobulinas

Marcadores virales

Otros Métodos Complementarios:Arteriografía renal o TC helicoidal con

contraste (venografía, más rara vez) con preferencia a Flujo y Renogramas isotópicos

Gammagrafía con galioBiopsia renal

Ante sospecha de:Enfermedades glomerulares primarias o

secundariasVasculitisNTIAFRA de más de tres semanas de evolución

Indices urinarios en IRA

FRA prerrenal

NTA NTIA FRA glomerular FRA obstructivo

Osmu(mOsm/kg)

>400 <350 300 400 300-400

Nau(mEq/l) <20 >40 20 30 Variable

Uu/Upl >10 <10 <10 Variable 10

Cru/Crpl >20 <15 >15 Variable 15

IFR <1 >2,5° <1 o >2 ≤1 Variable

EFNa (%) <1 >2° <1 o >2 ≤1 Variable

EFNa = [(Nau × Crpl)] / [Napl × Cru] × 100.

IFR = (Nau×Crpl) / Cru.

Función Renal en Pacientes Críticos

Cockroft-Gault- MDRD

Validadas en pacientes no críticos, con CRDMDRDAlbúmina, Urea y Crp: son parámetro modificados

por múltiples variables en el paciente crítico

NDT (2005) 20: 747-753

Causas de Urea sin IRA▲

Incremento en la producción:Incremento ingesta proteínasInfusión de aminoácidosSangrado gastrointestinalEstados hipercatabólicosCorticoidesTetraciclinas

Causas de Creatinina sin IRA▲Incremento liberación muscularDisminución secreción túbulo proximal

CimetidinaTrimetoprima

Interferencias determinación JaffeCetoacidosisCefalosporinasMetanolAlcohol isopropilico

Biomarcadores para la detección temprana de Injuria Renal

Edema de Pulmón fue la indicación clínica principal

Utilizó los diuréticos Pre TRR 57% frecuentemente o casi siempre)Sólo 8% durante TRR- 33.9% durante Fase de recuperación>76.5% Utilizaba Volumen Urinario como Rta Clínica ( 0.5-1 ml/kg/hr)

¿Con

clusio

nes?

Si el diurético de asa es considerado previo al inicio de TRR en pacientes con AKI oligúrica este ensayo debe ser terminado rápidamente si no es efectivo, para evitar retraso en inicio de tratamiento dialítico y efectos adversos.

Util para manejo de sobrecarga de volumen

Agonistas Dopaminérgicos:

Dopamina: Efectos dosis dependientes sobre la vasculatura

renalEn participantes sanos, bajas dosis de Dopamina

Incrementan el FSR y promueven natriuresis mediante el estímulo

de Receptores renales D1, D2 y D4 pudiendo proteger al riñón de la NTA

Efectos adversos descriptos

Dopamina puede deprimir el drive respiratorio, gatillar taquiarritmias e isquemia miocárdica

En modelos animales de shock hemorrágico, acelera la isquemia intestinal por shunt de flujo sanguíneo desde la mucosa intestinal

Disminuye función de células T

Efecto inhibitorio sobre hormonas pituitarias.

Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis.

Sobre un total de 58 estudios, solo 17 fueron randomizados (n= 854).

El uso de Dopamina no redujo la mortalidad, comienzo de IRA o necesidad de diálisis.

( VD Aferente > entrega de solutos > demanda de O2 > hipoxia medular)

Conclusión: El uso de dopamina para el tratamiento o prevención de la IRA no esta justificado sobre la evidencia disponible y debe ser eliminado de la práctica clínica.Kellum JA et al. Crit Care Med 2001

Aug;29(8):1526-1531

Meta-Analysis: Low-Dose Dopamine Increases Urine Output but Does Not Prevent Renal Dysfunction or Death

Propósito: evaluar los efectos de bajas dosis de Dopamina (<5 g/kg/ min) comparado con placebo o sin terapia en pacientes con o en riesgo de ARF

61 trabajos- 3359 pacientesMetanálisis no mostró efecto de bajas dosis de dopamina

sobre: mortalidad Necesidad de TRR Eventos adversos

Bajas dosis de dopamina incrementaron: el volumen urinario en 24% (CI, 14% to 35%) en el día 1. Mejorías en Cr.s y Cl.Cr (6% incremento relativo) [CI, 1%

to 11%]) en el día 1, fueron no significativos.

Conclusiones:Bajas dosis de dopamina ofrecen mejorías

transitorias de la fisiología renal, sin evidencia adecuada

que demuestre importantes beneficios clínicos en pacientes con o en riesgo de ARF

Ann Intern Med. 2005;142:510-524.

Conclusión El uso de bajas dosis de dopamina con propósitos

renoprotectores debe ser abandonado ya que no existe evidencia que soporte su efectividad en este contexto pudiendo precipitar serias complicaciones cardiovasculares y metabólicas en pacientes críticamente enfermos.

Su uso debería ser desalentado!

Indicaciones de diálisisAbsolutas

Edema pulmonar no respondedor a la terapia conservadora (TC).

Hiperkalemia no respondedora a TC.Acidosis metabólica no respondedora a TC.Sangrado urémico no respondedor a TC.Uremia sintomática: Encefalopatía,

pericarditis.Por indicación nefrológica

Recuperación de la Función RenalNo se estudio extensamenteNo existe definición uniformePodría sólo evaluarse en el contexto de

Definiciones específicasRIFLE:

Recuperación Parcial: persistencia en categoría RIF

Recuperación Completa: valor basalFalta de Estudios a largo plazo sobre Función

Renal en pacientes que sobreviven

Mortalidad en AKIMortalidad continúa siendo AltaSobrevida es menor en todos los niveles de

severidad de AKI> Mortalidad en pacientes que requieren Terapia

de Reemplazo Renal o que requieren admisión a UCI

AKI es un factor de Riesgo Independiente para MORTALIDAD

RIFLE herramienta para predecir Resultados

20-70 % EN TODOS LOS PACIENTES.

28-90 % PACIENTES QUE REQUIEREN TRR en Unidad Terapia Intensiva.(Cirugía cardiaca con FR intacta 4,3% y con requerimiento

de TRR 63 % mortalidad)

DIFERENCIA SIGNIFICATIVA SEGÚN LAS CAUSAS:Isquémicas 30% Vs. Nefrotóxicas 10%

Estadío de RIFLE y Mortalidad

83

17

59

41 41

59

33

67

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3

Mortalidad según RIFLE

Vivos Obitos

%

%

HIGA San Martin

Conclusiones Incidencia AKI es muy Alta y se encuentra en

ascenso La mayoría de los pacientes que desarrollan

AKI son de edad avanzada y presenten comorbilidades

La presencia de AKI es un FR independiente de Mortalidad

Pese a los avances Terapéuticos, el pronóstico no se ha modificado