Manejo de Falla Renal Aguda Terapias de Reemplazo Renal · Manejo de Falla Renal Aguda Terapias de...
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Manejo de Falla Renal Aguda Terapias de Reemplazo Renal
Dra. Mónica Salinas Q.
Becada Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortés
Universidad de Chile
Contenidos
• Definición de falla renal aguda
• Definición de terapia de reemplazo renal
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Modalidades
• Prescripción
• HFAV
• Peritoneodiálisis
Definición
• brusca del filtrado glomerular
• Retención productos nitrogenados
• Incapacidad mantener homeostasis de líquidos, ELP y equilibrio ácido-base.
• urea y creatinina plasmáticas
• de 0,5 mg/dL (0,3 mg/dl) o de 50%, sobre el valor basal de la creatinina sérica
• del 50% en el aclaramiento de creatinina
• Con o sin diuresis (<1ml/kg/hr)
Pediatr Nephrol (2009); 24: 253-263Pediatr Rev (2008);29:299-307
Curr Opin Crit Care (2004); 10:499–504Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48
Diagnóstico
FRA Prerrenal NTA
Osmolaridad urinaria > 400 <350
Na en orina (mmol/l) < 20 >40
BUN/creat >20 <15
FeNa (%) <1 >2
FeNU (%) <35 >35
Terapia de reemplazo renal
Técnicas que permiten remoción de volumen y solutos utilizando diferentes mecanismos de acción.
Pueden dividirse en intermitentes y continuas
Indicaciones renales y no renales
Indicaciones
• Anuria (6 hrs)
• Oliguria (diuresis <200 ml en 12 hrs)
• Hiperkalemia > 6,5 (que no responde a tratamiento médico)
• Acidosis metabólica grave (pH < 7,2)
• Sobrecarga de volumen con EPA refractario al uso de diuréticos
• BUN > 100
• Complicaciones urémicas (encefalopatía, pericarditis, neuropatía)
Frente a insuficiencia renal aguda los criterios para iniciar terapia:
Indicaciones
• Insuficiencia renal aguda oligúrica
• Insuficiencia renal crónica en paciente con hemodinamia inestable
• Síndrome hépato-renal
• Falla Multiorgánica con IRA
• Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas severas
Indicaciones renales
Indicaciones
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Falla multiorgánica
• Insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen ymala respuesta diurética
• Intoxicaciones
• Post ECMO o cirugía cardíaca
• Hiperamonemias/Errores congénitos del metabolismo
• Hidrops fetalis
• Síndrome de lisis tumoral
• SDRA
Indicaciones no renales
Contraindicaciones
Las propias de la técnica como imposibilidad de canalizar vías venosas
La existencia de sangrado activo
Hemorragia cerebral reciente
Modalidades
Técnicas de reemplazo renal
Intermitentes Continuas
Hemodiálisis intermitente Diálisis peritoneal continuamanual o automatizada
Hemofiltración continua
Modalidades Diálisis peritoneal
• SCUF: ultrafiltración lenta continua
• CVVH: hemofiltración veno-venosa continua
• CVVHD:Hemodialisis veno-venosa continua
• CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa continua
Hemofiltración continua
Comparación de TRRModalidad Función Transporte de
solutosControl de Uremia
Tolerancia en pcte. inestable
Hemodiálisis TRR total Difusión Excelente Pobre
Peritoneodiálisis TRR total Difusión Bueno Regular
Hemofiltración Remoción de agua plasmática y solutos <20.000D de PM
Convección Regular Excelente
Hemodiafiltración Combina HFVVC con diálisis a través del filtro
Convección más Difusión
Bueno a excelente
Excelente
Prescripción
¿Cuándo comenzar?
¿Qué modalidad?
¿Qué acceso vascular?
¿Qué hemofiltro?
¿Qué anticoagulación?
¿Que UF neta necesita?
En que momento comenzar TRR
Depende de la etiología de la falla renal
Indicadores bioquímicos absolutos
• Más fácil establecer acceso vascular
• Más corta duración de terapia?
• Urea bajaMejor sobrevida
• Menor sobrecarga de fluidosMejor sobrevida
Inicio precoz mejora la morbimortalidad en falla renal en niños críticamente enfermos.
Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica
Requerimiento individual
Soporte ventilatorio
Experiencia personal
Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda CVVH y CVVHD
¿Cuál modalidad escoger?
¿Intermitente o continua?
Intermitente
• Ventajas
• Remoción rápida de toxinas circulantes
• Más barata
• Menos exposición a la anticoagulación
• Desventajas
• Remoción rápida de fluidos hipotensión
¿Intermitente o continua?
Continua
• Ventajas
• Remoción continua (evita los rebotes)
• Mejor tolerancia HD
• Mejor control del BH
• Desventajas
• Remoción más lenta de solutos
• Necesidad de anticoagulación
• Hipotermia
• Más caro
¿IHD o CRRT?
• No hay evidencia que apoye el uso de CRRT
• Lins RL et al, 2009 316 pacientes UCI randomizados a IHD o HFVVC. Mortalidad 62,5 % vs 58,1%.
• Vinssoneau C, 2006 360 pacientes randomizados HDI o HDFVVC. Mortalidad 31,5 % vs 32,6%.
• Metaanalisis Cochrane, 2007 1550 pacientes, no hay diferencia en cuanto a mortalidad intraUCI, hospitalaria o pacientes sobrevivientes independientes de TRR
Sin embargo…
• Los trabajos en general excluyen pacientes con inestabilidad HD
• HDI reportado 20 – 30% de pacientes con hipotensión o síndrome de desequilibrio. 10 – 20 % de los pacientes no podrán ser sometidos a procedimientos intermitentes
• Se recomienda CRRT en pacientes con inestabilidad hemodinámica y neurocríticos
Filtros
•Tipo de membrana
•Permeabilidad de membrana
•Superficie de membrana
Algunos filtros son muy efectivos en transporte convectivo, pero pobres en flujo difusivo
Tamaño ideal 0.8 -1 x SC
CRRT Filtros para Prismaflex
Area
Superficie
Volumen
Sebado
Membrana
M60 0.6 m2 93 ml AN 69
M100 0.9 m2 152 ml AN 69
M150 1.5 m2 189 ml AN69
HF 1000 1.1 m2 165 ml PAES
HF 1400 1.4 m2 186 ml PAES
• 140 pacientes en shock septico y AKI (al menos I) por menos de 24 h (18 UCIs Francia, Bélgica y Holanda)
• Randomizados
• 70 ml/kg/h
• 35 ml/kg/h
• End point primario Mortalidad a 28 días
• Para detectar una reducción en la mortalidad en un 15%, con un poder de 85%, se debían randomizar 230 pacientes por grupo
37,9 % HFAV vs 40,8% HFVVC
Sólo 4 estudios, 205 pacientes
3 estudios menos de 20 pacientes
Sepsis severa o shock séptico, HFAV vs Hemofiltración estandar
Seguimiento hasta 28 días
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de la HFAV
en la sepsis severa o shock séptico
Diálisis peritoneal aguda
Modalidad de TRR más utilizada en la pob. Pediátrica
Técnica sencilla, segura y de fácil aprendizaje
Barata
Se prefiere ante falla renal aisladaInt J Nephrol 2011; 1-8
Pediatr Nephrol 2004; 19: 199-207Saudi J Kidney Dis Transplant 2006; 17 (2): 153-158
Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48Clinical Queries: Nephrology 2012; 0101: 76-84
VENTAJAS
• No necesita acceso vascular
• No requiere anticoagulación
• Inestabilidad hemodinámica
DESVENTAJAS
• Intolerancia en patología pulmonar
• Menor eficiencia en remoción de solutos de alto PM
• Técnica gradual poco útil en intoxicaciones, Enf. metabólicasRev Peru Pediatr 2008; 61 (3) 165-169
Int J Nephrol 2011; 1-8
CONTRAINDICACIONES
• Alteraciones de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis)
• Hernia diafragmática congénita
• Cirugía abdominal reciente
• ECN
• Fallo respiratorio agudo grave
• Sd Prune-Belly, VDVP
COMPLICACIONES
• Dolor
• Filtración por catéter
• Disfunción del catéter (acodamiento, obstrucción, fractura, etc)
• Infecciosas: tunelitis, peritonitis
• Metabólicas: hiperglicemia, hipoalbuminemia
• Hernia abdominal, hidrocele, derrame pleural
Parámetros a ajustar
Volumen de cada ciclo
Número de Ciclos
Tiempo de Permanencia
Concentración solución
Conclusiones
• Indicación individual según paciente y centro
• Limitaciones técnicas en pediatría
• No existe superioridad intermitente vs continua
• Inicio precoz pareciera tener mejor pronostico en FOM, claramente asociado con sobrecarga de fluidos
• Protocolos de TRRC deberían ser desarrollados por las UPC, unificando indicaciones, tipos de TRR y seguimiento de estos pacientes
• PD debiera plantearse como primera opción en centros no capacitados