Club de Conquistadores - UPSur MAHANAIM

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Ficha de Inscripcin - Conquistador

Nombres y Apellidos: ........................................................................................................................ Edad: .....

Fecha de nacimiento: ...../../ DNI: .. Nacionalidad: ...

Distrito: . Provincia: .....

Direccin: ...................................................................................................................... Telfono(s): ......................

Escuela/Colegio: ....................................................................... Grado: ......................... Turno: ...

Email: ....................... Religin: ...

Iglesia : ..................................................................................................................

Distrito Misionero: .. Regin: . Campo: .

Nombre del Padre: ...

Nombre de la Madre:

Grupo Sanguneo: . Alergias: ...............

Vacunas:

Enfermedades crnicas/medicacin: .

He sido conquistador..... Si (Dnde?)........................................................ ..... No

He completado las siguientes clases: Marque con una X

Amigo [ ] Compaero [ ] Explorador [ ] Pionero [ ] Excursionista [ ] Gua [ ]

Amigo de la Naturaleza [ ] Compaero de excursionismo [ ] Explorador de campo y bosque [ ]

Pionero de nuevas fronteras [ ] Excursionista en el bosque [ ] Gua de exploracin [ ]

Quisiera unirme a la siguiente clase correspondiente a mi edad:

Amigo (10 aos) [ ] Compaero (11 aos) [ ] Explorador (12 aos) [ ]

Pionero (13 aos) [ ] Excursionista (14 aos) [ ] Gua (15 aos) [ ]

He completado las siguientes especialidades: (cdigo)

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Tengo el uniforme de gala completo: Si [ ] No [ ]

Tengo el uniforme de campo completo: Si [ ] No [ ]

Me gustara unirme al Club de Conquistadores MAHANAIM de Horacio Zeballos Gamez - Socabaya Asistir a las reuniones, caminatas, campamentos y viajes, actividades misioneras y otras actividades que se requieran. Acepto guiarme por las reglas del club y por el voto y la ley.

.................................................. Firma del Conquistador

Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por informacin incompleta. Como

padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores.

.................................................. Firma del padre o responsable

VB Director(a) o Secretaria(o)