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FICHA DE TRAUMATISMO
EINA II
Asesor: Dr. Victor Velasquez
Alumno: Eche Herrera Juan José
Código: 08050049
Ciclo: VIII ciclo
Año: 2011
FICHA DE TRAUMATISMO
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL
Departamento de Estomatología Pediátrica
FICHA DE TRAUMATISMO
I. HISTORIA CLINICA
1. FILIACIÓN
Nombre: Diego Rodriguez Huaman. Edad: 6 años y 8 meses.
Género: Masculino Persona Responsable: Madre.
Domicilio: Misionero de carbajal 250 dpto: 101.
Telefono: 422 5679
2. ANAMNESIS
¿Cuándo ocurrió la lesión? Miércoles 02 de noviembre del 2011
¿Cómo? Lo golpearon
¿Dónde? En el patio del colegio JIV
¿Por qué? Estaba acostado sobre el pasto y su amigo cayó encima de él
Tratamiento recibido: Ninguno
Sintomatología actual: Dolor a la masticación, dolor a la percusión lateral y
vertical, inflamación de tejidos blados y hematoma en sector anterior de la
encia
3. HISTORIA ODONTOLÓGICA
No presenta tratamiento odontológico previo.
Eche Herrera Juan José Código: 08050049
FICHA DE TRAUMATISMO
4. HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO
Paciente sin aparente riesgo sistémico.
II. BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA
Sin patología neurológica.
III. EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL
Piel: Hidratada, turgente y sin alteración.
Huesos: Sin alteración.
Nariz: Simétrica.
Oídos: Simétricos.
Ojos: Simétricos, sin alteraciones visuales.
Exploración de la articulación temporomandibular: Apertura conservada.
IV. EXÁMEN INTRAORAL
Encía: Pieza 11 pieza 21 con presenta hematoma .
Proceso alveolar: presencia de movilidad
Estado Periodontal: movilidad grado 2
Oclusión: Paciente con maloclusion clase II
Dientes
Fractura de tejidos duros: no presenta
Movilidad: presente
Cambio de Coloración: no presenta cambio de coloración
Dolor: percusión lateral y horizontal
Respuesta a las pruebas de vitalidad Pulpar: Pieza 11: respuesta positiva,
pieza 21: respuesta positiva.
Eche Herrera Juan José Código: 08050049
Historia Clinica Nº: 21709Paciente: DiegoOperador: Juan EcheFecha: 04/11/11
FICHA DE TRAUMATISMO
V. INFORME RADIOGRAFICO
Eche Herrera Juan José Código: 08050049
Pieza 11: Pieza en estadio 8 de Nolla, ligero
ensanchamiento periodontal.
Pieza 21: Pieza en estadio 8 de Nolla, ligeramente
mesializada
FICHA DE TRAUMATISMO
VI. FOTOGRAFÍAS:
Eche Herrera Juan José Código: 08050049
Fig. 1 Fotos Extra-orales Pre-operatorias
Fig. 2 Fotos Intra-orales Pre-operatorias
FICHA DE TRAUMATISMO
VII. DIAGNÓSTICO:
Pieza 11:
Lesión de tejidos duros: Fractura dentoalveolar.
Lesion de tejidos periodontales: Concusión.
Pieza 21:
Lesión de tejidos duros: No presenta lesión
Lesion de tejidos periodontales: Concusión.
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO:
Pieza 11: Medicación analgésica y antiinflamatoria ( se realizó 04/11/11)
Desgaste pieza 41 (para aliviar el contacto que tiene con su antagonitas) se
realizó el 04/11/11
Ferulización pieza 11
IX. PRONOSTICO
Pieza 11: Favorable.
Eche Herrera Juan José Código: 08050049