Sección Admisión Proceso 2015

Escuela de Gendarmería de Chile del Gral. Manuel Bulnes Prieto

EXAMEN OFTALMOLÓGICO

NOMBRE

RUT FECHA:

CON LENTES SIN LENTES CON REFRACCIÓN

VISION OJO DER.

VISION OJO IZQ.

(*) Los postulantes que usan lentes, deben presentarse con ellos al examen

TEST DE ISHIHARA NORMAL ALTERADO

FONDO DE OJO NORMAL ALTERADO

ESTRABISMO SI NO

OTROS

Certifico que los datos anotados en este examen son verídicos y de mi responsabilidad

Nombre, Firma y Timbre Médico Particular

USO EXCLUSIVO GENDARMERÍA

N° DE FICHA POSTULANTE

FECHA REVISIÓN EXAMEN

APTO SI NO

NO APTO (MOTIVO)

CERTIFICO QUE LOS DATOS ANOTADOS EN ESTE EXAMEN CLÍNICO Y FÍSICO SON VERÍDICOS Y DE MI RESPONSABILIDAD.

Nombre, Firma y Timbre Médico Gendarmería

LENTES (*) SI NO