Fiebre Reumática.Cardiología.

Alejandro Pizano Aguirre.

Dr. Jose Nicolás Rico J.

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS EN FIEBRE REUMATICA AGUDA

Problema mayor de salud en una parte grande del mundo. Enfermedad de interés histórico en los países

desarrollados. Persiste en muchos países subdesarrollados.

Faringitis estreptococica Directamente proporcional.

Etiología. Etiología estreptocócica firmemente establecida.

Estreptococo del grupo A.

Esta relación esta limitada a la faringitis estreptocócica. Formación de anticuerpos en forma significativa para el

estreptococo.

Prevención y tratamiento oportuno con penicilina evitan el desarrollo de fiebre reumática.

Factores: edad, nivel socioeconómico, hacinamiento, y clima húmedo.

Fiebre reumática aguda ocurre solamente si:

(1) El estreptococo del grupo A infecta la garganta.

(2) La infección persiste por un periodo de tiempo.

(3) La infección provoca una adecuada respuesta inmunologíca (formación de anticuerpos).

PATOLOGIA Y PATOGENESIS DE LA FIEBRE REUMATICA

Reacción inflamatoria difusa del tejido conectivo que envuelve principalmente al corazón y las articulaciones.

El daño permanente es limitado al corazón.

Pancarditis.

El envolvimiento endocardico esta generalmente limitado a las válvulas (valvulitis). La válvula mitral es la mas comúnmente involucrada, seguida por la aortica y tricúspide.

Lesión característica, nódulo de Aschoff (miocardio).

La pericarditis toma la forma de derrame serofibrinoso, que raramente constriñe al corazón.

Articulaciones.

Nódulos subcutáneos.

En pacientes que manifiestan corea, cambios en el SNC incluyen arteritis, degeneración celular y ocasionalmente hemorragias petequiales en la corteza, cerebelo y ganglios básales.

Neumonitis reumática = Pasado.

Origen inmunológico sospechado Proceso autoinmune,

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ninguna en forma aislada hace el diagnostico.

Criterios mayores y menores.

Crit

erio

s M

ayor

es

Artritis

Carditis

Corea

Nódulos Subcutáneos

Eritema Marginado

Los últimos dos ocurren muy raramente y nunca en la ausencia de carditis.

La prevalencia de artritis (66 a 70%) carditis (42 a 65%) corea (2 a 3%) nódulos subcutáneos y eritema marginado son manifestaciones muy raras (1 a 4%).

Criterios menore

s

Artralgia

Fiebre

Ataque EG

Leucocitosis

VSG

Antiestreptolisinas

Exudado Faringeo

Aumento PR.

MANIFESTACIONES CLINICAS MAYORES

ARTRITIS

Poliartritis de tipo “migratorio” . Suele afectar articulaciones de huesos largos. Suele ser autolimitada en 2 a 3 semanas. Suele ser aliviada en forma dramática (menos de 24hrs)

con el empleo de salicilatos. No genera deformacion permanente de la articulación.

Articulación muy dolorosa, edematosa, caliente, roja y altamente limitada para su movimiento Artritis.

Mientras más severa sea la artritis, menos probablemente este involucrado el corazón y viceversa.

La artritis ocurre mas frecuentemente con el incremento de la edad, mientras que la incidencia de carditis declina con la edad. Artritis sin carditis nunca se acompaña de eritema marginado o nódulos subcutáneos.

CARDITIS

Carditis. Manifestaciones de carditis son enfermedad válvular

(valvulitis), pericarditis, crecimiento cardiaco, e ICC. El crecimiento cardiaco y la insuficiencia cardiaca no ocurren

en la ausencia de enfermedad válvular.

La carditis es la manifestación más importante de la fiebre reumática porque es la única que puede generar una secuela permanente y puede causar la muerte del paciente.

Las cuatro válvulas del corazón pueden ser afectadas (raro pulmonar).

El envolvimiento mitral y aortico es frecuente, pero el envolvimiento tricúspideo es raramente reconocido durante la fase aguda.

Hallazgos de Massell y colaboradores ( mitral, 70%; aortica y mitral, 22%; y aortica, 7% ).

El envolvimiento reumático agudo de las válvulas mitral y aortica causa regurgitación, no estenosis .

Regurgitación mitral Soplo grado 2 o de mayor intensidad, prolongado, de alta tonalidad, o soplante e irradia hacia la axila y es muy pobremente afectado por la respiración.

Válvula aortica regurgitación; soplo de alta tonalidad, empieza con el segundo ruido, y es mejor oído con el paciente inclinado hacia adelante.

Pericarditis, poco comun 5-10%. Frote pericárdico.

La pericarditis raramente ocurre como una manifestación aislada de carditis; casi siempre va asociada con valvulitis.

Tamponade cardíaco es muy raro Duda.

La causa de insuficiencia cardíaca congestiva en el niño con fiebre reumática aguda se asume que es producida por enfermedad válvular, principalmente regurgitación mitral, y miocarditis reumática.

COREA

(corea de Sydenham , baile de san vito).

Se presenta tardíamente y algunas veces como única manifestación clínica de fiebre reumática.

Movimientos involuntarios, incoordinación, y debilidad.

El comienzo es gradual, casi siempre con inestabilidad emocional como primera manifestación.

Ocurre mas frecuentemente en mujeres que en niños relación 2:1 en la mayoría de las series. Esto es mas frecuente después de la pubertad.

NODULOS SUBCUTANEOS

En 1 a 12% de pacientes.

No son dolorosos, de tamaño variable, usualmente adheridos a los tendones, y más frecuentemente vistos en los codos, muñecas, rodillas, o la parte trasera de la cabeza.

Casi siempre ocurren en asociación con carditis.

Raramente aparecen antes de tres semanas del comienzo, y siembre están asociados con un soplo significante

ERITEMA MARGINADO

1 a 11 % de pacientes con fiebre reumática aguda.

Frecuentemente encontrado en el tronco, no pruritico, rojo evanescente y circular.

Aparición tardía.

Aunque esta lesión de la piel esta usualmente asociada con artritis o carditis, puede ser raramente la única manifestación mayor de fiebre reumática.

MANIFESTACIONES CLINICAS MENORES

FIEBRE.

Presente en mas del 90% de los niños tempranamente en el curso de fiebre reumática. Tiene variaciones diurnas.

EPISTAXIS.

Ahora es menos común. Cuando está presente, sin embargo, usualmente se asocia con carditis.

MOLESTIAS GASTROINTESTINALES.

Dolor abdominal, anorexia, náusea, y vómito, son los síntomas que más frecuentemente traen al niño con el médico. Los pacientes con estos síntomas frecuentemente tienen carditis e insuficiencia cardíaca.

DOLOR PRECORDIAL.

Infrecue nte. En algunos casos es claramente pleuritico y asociado con pericarditis, pero en muchas circunstancias, es un dolor medio esternal no claro y de origen incierto.

PROLONGACION DEL PR.

El bloqueo AV de 1er grado es una manifestación menor en el criterio modificado de Jones.

EVIDENCIA DE INFECCION ESTREPTOCOCICA PRECEDENTE.

Se demuestra por cultivos positivos de la garganta y elevación en los títulos de anticuerpos para el estreptococo.

Cultivos tienen valor limitado.

Las pruebas comerciales estándar disponibles para la medición de anticuerpos son:

(1) Antiestreptolisina o (ASO).

(2) Antidesoxiribonucleasa B (anti-DNasa B).

(3) Determinación de antihialuronidasa.

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE FIEBRE REUMATICA

PREVENCION DE LOS ATAQUES INICIALES.

Desafortunadamente, los síntomas y signos comunes de infección estreptocócica son comunes de infecciones respiratorias con muchos agentes etiológicos.

Cultivo.

En sospecha de infección estreptococica en la garganta, el tratamiento con antibióticos se inicia sin un cultivo o previo a los resultados del cultivo.

TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS AGUDA ESTREPTOCOCICA.

La penicilina es el medicamento de elección, aunque otros antibióticos pueden ser utilizados en pacientes alérgicos a la penicilina. Dos regimemes:

1. Una inyección única intramuscular de penicilina benzatinica (1.2 millones de unidades para niños o adultos que pesen 60 libras o más y 600,000 unidades para aquellos por debajo de 60 libras).

2. Penicilina oral, 125 a 250 mg tres veces al día por 10 días.

Para pacientes alérgicos a la penicilina, eritromicina, 250 mg tres veces al día por 10 días, es recomendado.

SUPRESION DE LA INFLAMACION Salicilatos y Corticoesteroides: Los mas usados.

No existe evidencia que estos agentes antiinflamatorios acorten el curso de la enfermedad o prevengan el daño cardiaco, pero sus efectos paliativos pueden ser dramáticos.

La fiebre, artritis, pericarditis pueden responder dentro de las primeras 24 a 48 hrs.

ASPIRINA 40 mg por libra, dividida en 6 dosis al día por los primeros 2 a 3 días,

después esta cantidad puede ser administrada en 4 dosis para evitar despertar al paciente.

La terapia con aspirina debera continuarse por 6 a 8 semanas, que es la duración usual de la fiebre reumática no tratada.

CORTICOSTERIODES La prednisona es el esteroide mas frecuentemente utilizado en el

tratamiento de fiebre reumática. Se acepta una dosis de 1mg/lb hasta 40 a 80mg/dia, dependiendo del peso del niño.

Cuando la dosis de esteroides se este reduciendo, la aspirina debera agregarse al esquema terapéutico.

Muchas gracias por su atención!!!