FORMATO DE SOLICITUD

INFORMACIN DEL SOLICITANTE

INFORMACIN DEL PROYECTO

DOMICILIODOMICILIO

Disciplina artstica

Nombre del proyecto:

Nombre completo:

Objetivo:

Instancia:

Sector de la poblacin que se beneficiar:

Breve descripcin:

Apoyo econmico solicitado:

Seale si el proyecto ha participado en certmenes similares:

Actividades concretas que se realizarn:

Ha sido beneficiado por alguno de los programas del FONCA, IEC o del ICL?

Apellido Paterno

Calle

Municipio

NO ( )

SI ( )

SI ( )

NO ( )

Telfono fijo

Fecha y lugar de nacimiento

Apellido Materno

Nmero

Estado

Mvil

Nombre (s)

Colonia

Cdigo postal

Correo electrnico

R.F.C.

Proyecto

Fecha

Fecha

GrupalIndividual

Ao Institucin

Si el proyecto es presentado por un grupo artstico o colectivo, enliste los nombres completos de los integrantes (apellido paterno, materno y nombre) y seale si alguno de los miembros ha sido beneficiado por alguno de los programas citados con anterioridad:

Al llenar y enviar este formulario acepto de conformidad las Bases Generales del Programa de Apoyo a la Produccin y Desarrollo Artstico y Cultural 2015