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1564.50
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de
EDIFICACIÓN - FUELICENCIA Nº de Expediente
Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRÁMITE 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra 2013
ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACIÓN CERCADO
REFACCIÓN (*) DEMOLICIÓN OTROS
1.3. MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES
C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISION TÉCNICA
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
"B" DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN
PROPIETARIO X NO PROPIETARIO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
2.2. PERSONA JURÍDICA (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario ünico / Anexo B - Ley 29090)
INVERSIONES TARPUY S.A.C. 20508096683Razón Social o Denominación RUC
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
LOS JASMINES 411Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8° de la Ley N° 29090)
2.1. PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico / Anexo A - Ley 29090)
Urbanización /A.H. / Otro
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA
AQUIJE STUCCHI CARLOS ENRIQUEApellido Paterno Apellido Materno Nombres
0 7 4 9 3 0 9 0DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
LOS JASMINES 411Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Poder inscrito en o en: 11619129Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: LIMA
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
LIMA LIMA CHORRILLOSDepartamento Provincia Distrito
LA CAMPIÑA S 23 PALAS ATENEAMz Lote Sub Lote N° Int.
3.2 ÁREA Y MEDIDA PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
2,574.40 26.36 80.00 38.00 81.05Área Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO
4.1. TERRENO (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad
Propiedad Propiedad En N° de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Código del Predio
o en: 41962275Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2. EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoria
por regularizar anterior de Fábrica
N° de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Código del Predio
Ó inscrita en: o en: 41962275
Urbanización /A.H. / Otro Av / Jr. / Calle / Pasaje
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
X Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurídicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva) Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado
Electromecánicas (para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de impacto ambiental
Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial
X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores X Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificación correspondientes
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Infrome Técnico favorable emitido por los
(exclusiva y bienes de propiedad común) Revisores Urbanos
Autorización para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Demolición Total
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Poliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos
Otros:
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Planos (1
Planos (
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2):
PISOS Existente Demolición Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL
SOTANO 1586.64
SEMISOTANO 1607.35
1ER PISO 1439.23
2DO PISO 1433.01
3RO PISO 1433.01
4TO PISO 1433.01Pisos Superiores (*) 5732.04
AREA TECHADA PARCIAL 0.00 0.00 14,664.29 0.0014,664.29
AREA TECHADA TOTAL
(*) Area acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURARichard Henry VALDIVIA SISNIEGAS 6600 14
Nombres y apellidos Nº CAP
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos Nº CIP
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos Nº CIP
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
Nombres y apellidos Nº CIP
Sello y Firma
5. OTRAS
Nombres y apellidos Nº CIP
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valoresUnitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelación,reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores UnitariosOficilaes de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. LaMunicipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 14,664.29 730.29 10,709,174.43AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde)
(m2) (m2) (m2) (m2) (m2)
Cantidad Planos
Cantidad Planos
Cantidad Planos
Cantidad Planos
Cantidad Planos
REFACCIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN m2
Valor Total (S/.) S/. 10,709,174.43(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil
VALLEJO HERRERA JOSE SEBASTIANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
10279453 106958DNI / CE Registro CAP/CIP
9.4513.3416 jsvallejo@gmail.com
Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA JESUS MARIADepartamento Provincia Distrito
TALARA 435Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
8. OBSERVACIONES:
5TO PISO 1433.01
6TO PISO 1433.01
7MO PISO 1433.01
8VO PISO 1433.01
Sub total: 5732.04
Area Construida de Cisterna 98.93
Area Construida de Tanque elevado 29.58
Area Construida de Cuarto de Maquinas 93.54
AC de Cuarto de Bombas (Cisterna) 21.22
A.C. de Cto. De Bombas (Cám. Bombeo Desague) 6.08
249.35
9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DIA 6 MES 6 AÑO 2013
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley Nº27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra / Constatador Solicitante
Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº
Fecha de emisión :
Fecha de caducidad: :
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº
Fecha de emisión :
Fecha de caducidad: :
NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE Nº :
FECHA DE EMISIÓN :
FECHA DE VENCIMIENTO :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
Nº:
LICENCIA DE :
USO: ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml.
pisos.
PROPIETARIO:
UBICACIÓN
Departamento Provincia Distrito
Urbancización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. Calle / Pasaje Nº Int.
ÁREA TOTAL VALOR DE OBRA: S/.
CONSTRUIDA
RESPONSIBLE DE OBRA:Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA S/. Recibo Nº :
OBSERVACIONES:
m2
LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN ELTRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARÁ SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA
Fecha
Sello y Firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia