Post on 19-Sep-2018
Glomerulopatías
Glomerulopatías
•Lesión renal en distintas enfermedades
•Sitio principal de daño (primaria)
•Parte de un cuadro sistémico (secundaria)
Daño glomerular
Glomerulopatías
• Proteinuria asintomática
• Síndrome nefrótico
• Hematuria asintomática
• Sindrome nefrítico (agudo)
• Sindrome nefrítico rápidamente progresivo
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad renal terminal
Espectro clínico
Síndrome nefrótico
Proteinuria >3.5 g/día
PROTEINURIA
• Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia, lipidura
• Primario o secundario
• Glomeruloesclerosis diabética, forma más común de Sx Nefrótico secundario (Amiloidosis, LES)
• Etiología de acuerdo a edad
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis),
enfermedad inflamatoria
HEMATURIA
• Proteinuria y disminución de filtración glomerular
• Elevación de azoados, edema e hipertensión
Glomerulonefritis
• Infiltración por Leucocitos
• Hiperplasia de cél. Glomerulares
• Necrosis
Síndrome nefrítico
Rojos, verdes y de dulce
Curso pasajero y reversible
Rapidamente progresiva y
solo mejora con Tx agresivo
Curso crónico y persistente hacia ERC
La realidad…
•Existen formas mixtas
•Síndromes de sobreposición
Todas las enfermedades glomerulares
•La biopsia renal provee en la mayoría de los casos un diagnóstico definitivo
•Datos clínicos y de laboratorio indispensables
Al igual que en muchas cosas…
Patogénesis
Inflamación
Causada por mecanismos inmunológicos
•Formación in situ de inmunocomplejos
•Depósito de inmunocomplejos circulantes
•ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasma neutrófilos
Formación de inmunocomplejos in
situ
•se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecos
Anticuerpos circulantes
•Epitope : Cadena a4 colágeno 4
• Inmunocomplejos
•Atracción leucocitos
•Activa complemento
Ej. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)
•Podocitos
•Phospholipasa A2 Receptor
Ej. Glomerulopatía membranosa primaria
Inmunocomplejos Circulantes
Depósito, invita a la inflamación
Procesos infecciosos
• Escapan fagocitosis
ANCAS
Anti-Neutrophil cytoplasm
antibodies Anticuerpos principalmente contra mieloperoxidasa
• Adhesión a endotelio capilar
• Principalmente capilar glomerular
• Liberación de citocinas
Neutrófilos activados
La diferencia… todos inician respuesta inflamatoria
Aquí no hay
Patología
• Historia natural y tratamiento Glomerulopatías específicas
• Microscopía de luz
• Inmunofluorescencia
• Microscopía electrónica
• Clínica
• Laboratorio
Estudio integral
• Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos, necrosis
• Formación de medias lunas (curso agresivo), no son específicas
Cambios
Tinciones especiales RIÑÓN
Barrera de filtración glomerular
Membrana Basal glomerular
Lamina rara externa
Lamina densa
Lamina rara interna
PAS Biopsia renal
Membrana basal
Glomerulopatías específicas
Glomerulopatía Cambios mínimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulopatía membranosa
Nefropatía por IgA
Otras…
Enfermedad de cambios mínimos Pérdida de pedicelos en podocitos
Etiología desconocida
•Inmunológica ¿? Tx esteroides
•Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción Linfocitos T)
•Pérdida de polianiones en MBG
•Aumento permeabilidad
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
• ME : Perdida de pedicelos de podocitos
• Hipoalbuminea,
• Aumento de Lipoproteina (compensatorio)
• Hiperlipidemia
• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)
Glomerulo NORMAL
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Enf. Cambios mínimos
Síndrome nefrótico primario
Enf. Cambios mínimos
•Proteinuria remite tras 8 semanas
•Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años después del Dx
Tratamiento con esteroide
•Hiperazoemia = Dx incorrecto
•Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal muestreada
Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto
FSGS – Focal Segmental
GlomeruloSclerosis
¿?
Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de matríz colagenosa
Focal = Afecta a algunos glomérulos
Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo (NO de forma global)
Etiología- Patología molecular
• Distintas respuestas a Tx
• Diferente pronóstico
Un grupo heterogéneo de enfermedades
• Daño final a podocitos
Multifactorial
Patología
•Colapso capilar focal
•Acumulo de matriz y aumento ligero células
Número variable de glomérulos muestran
•Aspecto cristalino (hialinosis)
•Adhesiones a la cápsula de Bowman
Exudado de proteínas y lípidos del plasma
Algunas variantes histológicas…
• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo y más glomérulos profundos
Perihilar
• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos de esclerosis (HIV)
Colapsante
• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal
Lesión en la punta
• Con células cargadas de lípido
Variante celular
FSGS Perihilar
Microscopía electrónica
Engrosamiento y rugosidad de membranas basales
Acumulación de material electro denso
Pérdida y fusión de procesos de podocitos
FSGS
Clínica
Focal segmental glomerusclerosis
• 30% Adultos
• 10% Niños
Síndrome nefrótico primario
• Síndrome nefrótico e hipertensión
Inicio lento de proteinuria
• enfermedad renal terminal
curso progresivo
FSGS
Relacionada a obesidad
•Curso más lento e indolente
Relacionada a HIV
•Curso rápido y agresivo
Notación musical
•5 LÍNEAS Y4 espacios
Actualmente PENTAGRAMA
•Cantos gregorianos EDAD MEDIA
•Una sola línea para marcar el tono
Se origina
•Tetragrama
Guido D’Arezza Siglo X, XI
Notación musical
•Ugolino de Forlí
•(Italia, Vivaldi, Scarlatti)
•INVENCIÓN DEL PENTAGRAMA
Siglo XV
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Causa común de Sx nefrótico en adultos
•ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULAR
DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento difuso de MBG
Inmunocomplejos
• Entre podocitos y membrana basal
Formación in situ o depósito
Autoanticuerpos
• Receptor transmembrana de podocitos PLA2R
Glomerulopatía MEMBRANOSA
Patología
• NORMOCELULAR
Pared Capilar más gruesa
• PICOS en la membrana basal
• Disminución del lumen capilar
Tinción de Plata
• Material electrodenso pared capilar
Microscopía electrónica
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía
MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de
MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento disfuso de MBG
Etapas
Glomerulopatía membranosa
La más frecuente de las glomerulopatías primarias del adulto
•POR MUCHO, LAS glomerulopatías secundarias son más frecuente (en especial la secundaria a diabetes)
Glomerulopatía membranosa
25% remiten (a lo largo de 20 años)
Supervivencia a 10 años 65%
• Tratamiento controversial
• Esteroides e inmunosupresores
Glomerulopatía diabética
Vasculopatía sistémica
•Aumento generalizado de síntesis de membrana basal – ESTADO METABÓLICO ANORMAL
Glomerulopatía diabética
Cambios histológicos difusos y
globales
Crecimiento glomerular
Engrosamiento de membrana
basal
Aumento matríz
mesangial
Glomerulopatía diabética
Cambios histológicos difusos y
globales
Nódulos de Kimmelstiel-
Wilson
Glomerulopatía diabética
•Engrosamiento de lámina densa
ME
•Atrapamiento difuso de IgG, albumina, fibrinógeno, proteínas del plasma
Inmunofluorescencía
Glomerulopatía diabética
Glomerulopatía diabética
PRIMERA CAUSA DE IRC
•1/3 DE Todos los casos
•Inicia como microalbuminuria
•Glomeruloesclerosis diabética
•Enfermedad renal terminal
Amiloidosis Glomerulopatía
Tipo AA y Tipo AL
• Apariencia histólogica y ultraestructural similar
Depósito de distintos polipeptidos
• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos
Proteína AA
• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas neoplásicas
Proteína AL
Amiloidosis renal
Depósitos de material eosinófilos amorfo MESANGIO Y CAPILAR
•Tinción de Rojo Congo = Color verde-amarillo al verse con luz polarizada
•Obliteración capilar
•ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10 nm de diámetro
Amiloidosis
Manifestaciones clínicas
Proteinuria Falla renal progresiva
Amiloidosis renal
Amiloidosis renal
Rojo Congo
Rojo congo sin y con luz polarizada
Amiloidosis renal
El secreto…
Amilodosis vs Glomerulopatía
diabética
Amiloidosis
•PAS negativo
•Rojo congo positivo
Diabética
•PAS positivo
•Rojo congo negativo
Nefritis hereditaria
Síndrome de Alport
Causa de hematuria micro-macroscópica
• Descrita en 1927 por Arthur Cecil Alport (médico ingles)
Descubierta en 1902
• Hematuria y sordera
• Se presenta en edad escolar
Síndrome
Nefritis hereditaria
Enfermedad de Alport
Mutación colágeno tipo 4
•Cadena 5a
•Riesgo de rechazo en transplante
Glomérulo
•Mesangio hipercelular
•Sclerosis focal-difusa
•ME: Engrosamiento irregular de MBG, con pérdida de la lámina densa
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport
• Membrana basal engrosada
• Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia
Dx
• Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)
• Otras COL4A4, COL4A3
Mapeado en cromosoma Xq22
• Mujeres daño menor
• Formas dominante y autosómica
• Biopsia renal
Daño renal progresivo
Glomerulonefritis Post-Infecciosa Posterior a infección por streptococcus B hemolítico,
o por Staphylococcus
Se puede producir posterior
• Faringoamigdalitis post-estrepto
• Absceso por Staph
• Endocarditis
• Hepatitis viral
• Malaria
DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
• Antígeno bacteriano + Anticuerpo
Glomerulonefritis post-infecciosa
Fisiopatología
Depósito de inmunocomplejo
• Hipocomplementemía
Activación complemento
• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilos
Glomerulonefritis difusa proliferativa
Glomerulonefritis post-Infecciosa
¿En qué casos pensarla?
Síndrome nefrítico de inicio rápido
•Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño
•AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente de enfermedad renal
•Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión
Casos RAROS
• Insuficiencia renal crónica
Glomerulonefritis Post-Infecciosa
Patología
Crecimiento glomerular
Hipercelularidad
•Proliferación mesangial
•Proliferación endotelial
•Neutrófilos y monocitos
Edema intersticial Los cambios
pueden remitir después de meses
This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good
ME
Inmunofluorescencia
•Depósito Granular IgG y C3
Inmunofluorescencia
•Depósito Granular IgG y C3
Les miserables
Victor Hugo
• Publicada 1862
Novela histórica francesa
Considera de las mejores novelas del siglo XIX
• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio
• Describe la interacción de distintos personajes
La novela comienza en 1815
Jean Valjean
Exconvicto Narra su
redención
Pólitica, Moral, filosofía, amor
Adaptada a cine, televisión,
teatro
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Enfermedad crónica de
inmunocomplejos
Membranoproliferativa TIPO 1
• Engrosamiento de membrana basal (Membrano)
• Glomerulo hipercelular (proliferativa)
Patogénesis
• Depósito de inmunocomplejo en zona Mesangial y subendotelial
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1
Histopatología
Glomerulonefritis lobular
(Lobulación)
Engrosamiento Membrana
• Plata – Dobles contornos
Hipercelularidad
• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial
ME
• Mismos cambios, duplicación de membranas basales
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Dupliación de MBG
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Duplicación de membrana basal
Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 1
Inmunoglobulinas y
complemento
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa TIPO 1
Niños y adultos jóvenes
Sx Nefrítico y nefrótico
50% IRC en 10 años
Diferencial, Post-Ifecciosa,
Lupus
Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2
ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS
SOLO COMPLEMENTO
•NO HAY Ig
•Factor nefrotóxico desconocido que estabiliza el complemento
•Menos frecuente
•Pronóstico similar
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa TIPO 2
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR ó
Rapidamente progresiva
•Si se asocia a hemorragia pulmonar SX GOODPASTUR
•HLA-DRB1
Glomerulonefritis agresiva
•Tx Inmunosupresor agresivo
•Plasmaferesis
•Trasplante renal
Falla renal rápida, Sx nefrítico
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Patología
•Tinción linear IgG (autoanticuerpos)
•90% Glomerulonefritis de semilunas (crescentic)
•Necrosis fibrinoide
•ME: Rupturas de Membrana basal
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR Seen here within the glomeruli
are crescents composed of
proliferating epithelial cells.
Crescentic glomerulonephritis
is known as rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN)
because this disease is very
progressive. RPGN is a
description, not a specific
disease. There are multiple
causes for RPGN, and in this
case it is due to SLE. Note in
the lower left glomerulus that
the capillary loops are
markedly thickened (the so-
called "wire loop" lesion of
lupus nephritis).
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Seen here within the glomeruli
are crescents composed of
proliferating epithelial cells.
Crescentic glomerulonephritis is
known as rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN)
because this disease is very
progressive. RPGN is a
description, not a specific
disease. There are multiple
causes for RPGN, and in this
case it is due to SLE. Note in the
lower left glomerulus that the
capillary loops are markedly
thickened (the so-called "wire
loop" lesion of lupus nephritis).
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Nefropatía por IgA Enfermedad de Berger
• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA
• IgA aberrante
• Se exacerba con infecciones GI o respiratorias
Mecanismo desconocido
• Galactolización anormal
• Disminuye su unión a receptores
• Disminuye su depuración del la sangre
• Acumulación en mesangio
Cadena IgA1
Nefropatía por IgA
Patología
INMUNOFLUORESCENCÍA
•IgA (mayor o igual a IgG)
Histología
• Continuo de cambios histológicos
• Sin cambios
• Hipercelularidad mesangial
• Glomerulonefritis proliferativa
• Esclerosis crónica
Nefropatía por IgA
Patología
This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is
deposited mainly within the mesangium, which then
increases mesangial cellularity as shown at the
arrow. Patients with IgA nephropathy usually present
with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are
idiopathic. Some cases occur when there is
defective clearance of IgA with liver disease. Some
cases occur in patients with celiac diseas
Nefropatía por IgA
IgA
This immunofluorescence pattern demonstrates
positivity with antibody to IgA. Note that the pattern
is that of mesangial deposition in the glomerulus. This
is IgA nephropathy. Some of these patients progress
slowly to chronic renal failure.
Nefropatía por IgA
Patología
Nefropatía por IgA
40% Hematuria macroscópica
10% síndrome nefrótico
10% Falla renal aguda
Nefropatía por IgA y la púrpura de
Henoch-Schonlein
•PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL
•VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
• Afección Renal
Púrpura de Henoch-Schonlein
• IgA (Detectable en sangre)
•Acumulación de IgA
Misma fisiopatología
Nefropatía-Glomerulopatía
Lúpica
Disregulación e hiperactividad de células B
• Producción de autoanticuerpos (nucleares)
• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES
Patogénesis
• Defecto en apoptosis y eliminación de restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)
• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL
• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO
Nefropatía-Glomerulopatía
Lúpica
Nefropatía lúpica
Nefropatía lúpica
Glomerular disease with
systemic lupus erythematosus
(SLE) is common, and lupus
nephritis can have many
morphologic manifestations
as seen on renal biopsy. In
general, the more immune
complex deposition and the
more cellular proliferation,
the worse the disease. In this
case, there is extensive
immune complex deposition
in the thickened glomerular
capillary loops, giving a so-
called wire
loop appearance