GlomerulopatíasDR. LUIS HUMBERTO CRUZ CONTRERAS

HOSPITAL GENERAL

MORELIA, MEX

Glomerulopatías

• Lesión renal en distintas enfermedades

• Sitio principal de daño (primaria)

• Parte de un cuadro sistémico (secundaria)

Daño glomerular

Glomerulopatías

Espectro clínico

• Proteinuria asintomática• Síndrome nefrótico• Hematuria asintomática• Sindrome nefrítico (agudo)• Sindrome nefrítico rápidamente progresivo• Enfermedad renal crónica• Enfermedad renal terminal

Síndrome nefróticoProteinuria >3.5 g/día

PROTEINURIA•Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia, lipidura•Primario o secundario•Glomeruloesclerosis diabética, forma más común de Sx Nefrótico secundario (Amiloidosis, LES)•Etiología de acuerdo a edad

Síndrome nefrótico

Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis), enfermedad inflamatoria

HEMATURIA•Proteinuria y disminución de filtración glomerular•Elevación de azoados, edema e hipertensión

Glomerulonefritis•Infiltración por Leucocitos•Hiperplasia de cél. Glomerulares•Necrosis

Síndrome nefríticoRojos, verdes y de dulce

Curso pasajero y reversible

Rapidamente progresiva y solo

mejora con Tx agresivo

Curso crónico y persistente

hacia ERC

La realidad…

Todas las enfermedades glomerulares

• Existen formas mixtas• Síndromes de sobreposición

Al igual que en muchas cosas…

• La biopsia renal provee en la mayoría de los casos un diagnóstico definitivo• Datos clínicos y de laboratorio indispensables

PatogénesisInflamación

Causada por mecanismos inmunológicos•Formación in situ de inmunocomplejos•Depósito de inmunocomplejos circulantes•ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasma neutrófilos

Formación de inmunocomplejos in situ

Anticuerpos circulantes

• se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecos

Ej. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)

• Epitope : Cadena a4 colágeno 4• Inmunocomplejos• Atracción leucocitos• Activa complemento

Ej. Glomerulopatía membranosa primaria

• Podocitos• Phospholipasa A2 Receptor

Inmunocomplejos Circulantes

Depósito, invita a la inflamación

Procesos infecciosos• Escapan fagocitosis

ANCASAnti-Neutrophil cytoplasm antibodies

Anticuerpos principalmente contra mieloperoxidasa

Neutrófilos activados

• Adhesión a endotelio capilar• Principalmente capilar glomerular• Liberación de citocinas

La diferencia…todos inician respuesta inflamatoria

Anti-GBMInmunocomplejos

circulantes

Aquí no hay

Daño por ANCAGlomerulonefritis pauci-inmune

Patología

Glomerulopatías específicas

• Historia natural y tratamiento

Estudio integral• Microscopía de luz• Inmunofluorescencia• Microscopía electrónica• Clínica• Laboratorio

Cambios

• Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos, necrosis• Formación de medias lunas (curso agresivo), no son específicas

Tinciones especiales RIÑÓN

PAS MASSON HE PLATA

Barrera de filtración glomerular

Membrana Basal glomerular

Lamina rara externa

Lamina densa

Lamina rara interna

PAS Biopsia renalMembrana basal

Glomerulopatías específicas

Glomerulopatía Cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulopatía membranosa

Nefropatía por IgA

Otras…

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Etiología desconocida

• Inmunológica ¿? Tx esteroides• Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción Linfocitos T)• Pérdida de polianiones en MBG• Aumento permeabilidad

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Glomerulo NORMAL

• ME : Perdida de pedicelos de podocitos• Hipoalbuminea, • Aumento de Lipoproteina (compensatorio)• Hiperlipidemia• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos

Enf. Cambios mínimosSíndrome nefrótico primario

90% Niños

pequeños

50% Niños mayores

15% Adultos

Enf. Cambios mínimos

Tratamiento con esteroide

• Proteinuria remite tras 8 semanas• Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años después del Dx

Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto

• Hiperazoemia = Dx incorrecto• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal muestreada

FSGS – Focal Segmental GlomeruloSclerosis

¿?

Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de matríz colagenosa

Focal = Afecta a algunos glomérulos

Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo (NO de forma global)

Etiología- Patología molecular

Un grupo heterogéneo de enfermedades

• Distintas respuestas a Tx• Diferente pronóstico

Multifactorial

• Daño final a podocitos

Patología

Número variable de glomérulos muestran

• Colapso capilar focal• Acumulo de matriz y aumento ligero células

Exudado de proteínas y lípidos del plasma

• Aspecto cristalino (hialinosis)• Adhesiones a la cápsula de Bowman

Algunas variantes histológicas…

Perihilar• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo y más

glomérulos profundosColapsante

• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos de esclerosis (HIV)

Lesión en la punta

• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal

Variante celular

• Con células cargadas de lípido

FSGS Perihilar

Microscopía electrónica

Engrosamiento y rugosidad de membranas basales

Acumulación de material electro denso

Pérdida y fusión de procesos de podocitos

FSGS

Normal

FSGS

ClínicaFocal segmental glomerusclerosis

Síndrome nefrótico primario• 30% Adultos• 10% Niños

Inicio lento de proteinuria

• Síndrome nefrótico e hipertensión

curso progresivo

• enfermedad renal terminal

FSGS

Relacionada a obesidad•Curso más lento e indolente

Relacionada a HIV•Curso rápido y agresivo

Notación musical

Actualmente PENTAGRAMA

• 5 LÍNEAS Y4 espacios

Se origina

• Cantos gregorianos EDAD MEDIA• Una sola línea para marcar el tono

Guido D’Arezza Siglo X, XI

• Tetragrama

Notación musical

Siglo XV

• Ugolino de Forlí• (Italia, Vivaldi, Scarlatti)• INVENCIÓN DEL PENTAGRAMA

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Causa común de Sx nefrótico en adultos

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

• ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULAR

Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento difuso de MBG

Inmunocomplejos•Entre podocitos y membrana basal

Formación in situ o

depósito

Autoanticuerpos•Receptor transmembrana de podocitos PLA2R

Glomerulopatía MEMBRANOSAPatología

Pared Capilar más gruesa

• NORMOCELULAR

Tinción de Plata

• PICOS en la membrana basal• Disminución del lumen capilar

Microscopía electrónica

• Material electrodenso pared capilar

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Normal

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG

Etapas

Etapa 1 : Depósito Subepitelial sin proyecciones

Etapa 2: Proyecciones sin cubrirlo todo (el depósito)

Etapa 3: Las proyecciones cubren todo el material electrodenso

Etapa 4: Rarefacción de los depósitos en una membrana engrosada totalmente

Glomerulopatía membranosa

La más frecuente de las glomerulopatías primarias del adulto

• POR MUCHO, LAS glomerulopatías secundarias son más frecuente (en especial la secundaria a diabetes)

Glomerulopatía membranosa

25% remiten (a lo largo de 20 años)

• Tratamiento controversial• Esteroides e inmunosupresores

Supervivencia a 10 años 65%

Glomerulopatía diabética

Vasculopatía sistémica

• Aumento generalizado de síntesis de membrana basal – ESTADO METABÓLICO ANORMAL

Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos y globales

Crecimiento glomerular

Engrosamiento de membrana

basal

Aumento matríz

mesangial

Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos y globales

Nódulos de Kimmelstiel-

Wilson

Glomerulopatía diabética

ME

• Engrosamiento de lámina densa

Inmunofluorescencía

• Atrapamiento difuso de IgG, albumina, fibrinógeno, proteínas del plasma

Glomerulopatía diabética

Glomerulopatía diabética

PRIMERA CAUSA DE IRC

• 1/3 DE Todos los casos• Inicia como microalbuminuria• Glomeruloesclerosis diabética• Enfermedad renal terminal

Amiloidosis GlomerulopatíaTipo AA y Tipo AL

Depósito de distintos polipeptidos

• Apariencia histólogica y ultraestructural similar

Proteína AA

• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos

Proteína AL

• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas neoplásicas

Amiloidosis renal

Depósitos de material eosinófilos amorfo MESANGIO Y CAPILAR

• Tinción de Rojo Congo = Color verde-amarillo al verse con luz polarizada

• Obliteración capilar• ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10 nm de diámetro

AmiloidosisManifestaciones clínicas

Proteinuria

Falla renal progresiva

Amiloidosis renal

Amiloidosis renalRojo Congo

Rojo congo sin y con luz polarizada

Amiloidosis renal

El secreto…Amilodosis vs Glomerulopatía diabética

Amiloidosis

•PAS negativo•Rojo congo positivo

Diabética•PAS positivo•Rojo congo negativo

Nefritis hereditariaSíndrome de Alport

Causa de hematuria micro-macroscópica

Descubierta en 1902• Descrita en 1927 por Arthur Cecil Alport

(médico ingles)

Síndrome• Hematuria y sordera• Se presenta en edad escolar

Nefritis hereditariaEnfermedad de Alport

Mutación colágeno tipo 4

• Cadena 5a• Riesgo de rechazo en transplante

Glomérulo

• Mesangio hipercelular• Sclerosis focal-difusa• ME: Engrosamiento irregular de MBG, con pérdida de la lámina densa

SX ALPORT

Síndrome de Alport

Síndrome de Alport

Síndrome de Alport

Dx

• Membrana basal engrosada• Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia

Mapeado en cromosoma Xq22

• Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)• Otras COL4A4, COL4A3

Daño renal progresivo• Mujeres daño menor• Formas dominante y autosómica• Biopsia renal

Glomerulonefritis Post-InfecciosaPosterior a infección por streptococcus B hemolítico, o por Staphylococcus

Se puede producir posterior

• Faringoamigdalitis post-estrepto• Absceso por Staph• Endocarditis• Hepatitis viral• Malaria

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

• Antígeno bacteriano + Anticuerpo

Glomerulonefritis post-infecciosaFisiopatología

Depósito de inmunocomplejo

Activación complemento

• Hipocomplementemía

Glomerulonefritis difusa proliferativa

• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilos

Glomerulonefritis post-Infecciosa¿En qué casos pensarla?

Síndrome nefrítico de inicio rápido

• Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño• AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente de enfermedad renal• Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión

Casos RAROS

• Insuficiencia renal crónica

Glomerulonefritis Post-InfecciosaPatología

Crecimiento glomerular

Hipercelularidad•Proliferación mesangial•Proliferación endotelial•Neutrófilos y monocitos

Edema intersticial

Los cambios pueden remitir

después de meses

This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good

Glomerulonefritis post-Infecciosa

ME

Depósito SUPEPITELIAL

ES COMO JOROBAS

de material electrodenso

Inmunofluorescencia

• Depósito Granular IgG y C3

Inmunofluorescencia

• Depósito Granular IgG y C3

Les miserablesVictor Hugo

Novela histórica francesa

• Publicada 1862

Considera de las mejores novelas del siglo XIX

La novela comienza en 1815

• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio• Describe la interacción de distintos personajes

Jean Valjean

Exconvicto

Narra su redención

Pólitica, Moral,

filosofía, amor

Adaptada a cine, televisión,

teatro

Glomerulonefritis membranoproliferativaEnfermedad crónica de inmunocomplejos

Membranoproliferativa TIPO 1

• Engrosamiento de membrana basal (Membrano)• Glomerulo hipercelular (proliferativa)

Patogénesis

• Depósito de inmunocomplejo en zona Mesangial y subendotelial

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1HistopatologíaGlomerulonefritis lobular(Lobulación)

Engrosamiento Membrana

• Plata – Dobles contornos

Hipercelularidad

• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial

ME

• Mismos cambios, duplicación de membranas basales

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Dupliación de MBG

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Duplicación de membrana basal

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Inmunoglobulinas y complemento

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 1

Niños y adultos jóvenes

Sx Nefrítico y nefrótico

50% IRC en 10 años

Diferencial, Post-Ifecciosa,

Lupus

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS

SOLO COMPLEMENTO

• NO HAY Ig• Factor nefrotóxico desconocido que estabiliza el complemento• Menos frecuente• Pronóstico similar

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2

C3

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR óRapidamente progresiva

Glomerulonefritis agresiva

• Si se asocia a hemorragia pulmonar SX GOODPASTUR• HLA-DRB1

Falla renal rápida, Sx nefrítico

• Tx Inmunosupresor agresivo• Plasmaferesis• Trasplante renal

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Patología

• Tinción linear IgG (autoanticuerpos)• 90% Glomerulonefritis de semilunas (crescentic)• Necrosis fibrinoide• ME: Rupturas de Membrana basal

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Crescentic glomerulonephritis is known as rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) because this disease is very progressive. RPGN is a description, not a specific disease. There are multiple causes for RPGN, and in this case it is due to SLE. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened (the so-called "wire loop" lesion of lupus nephritis).

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Crescentic glomerulonephritis is known as rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) because this disease is very progressive. RPGN is a description, not a specific disease. There are multiple causes for RPGN, and in this case it is due to SLE. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened (the so-called "wire loop" lesion of lupus nephritis).

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Nefropatía por IgAEnfermedad de Berger

Mecanismo desconocido

• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA• IgA aberrante• Se exacerba con infecciones GI o respiratorias

Cadena IgA1

• Galactolización anormal• Disminuye su unión a receptores• Disminuye su depuración del la sangre• Acumulación en mesangio

Nefropatía por IgAPatología

INMUNOFLUORESCENCÍA

• IgA (mayor o igual a IgG)

Histología

• Continuo de cambios histológicos• Sin cambios• Hipercelularidad mesangial• Glomerulonefritis proliferativa• Esclerosis crónica

Nefropatía por IgAPatología

This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow. Patients with IgA nephropathy usually present with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are idiopathic. Some cases occur when there is defective clearance of IgA with liver disease. Some cases occur in patients with celiac diseas

Nefropatía por IgAIgA

This immunofluorescence pattern demonstrates positivity with antibody to IgA. Note that the pattern is that of mesangial deposition in the glomerulus. This is IgA nephropathy. Some of these patients progress slowly to chronic renal failure.

Nefropatía por IgAPatología

Nefropatía por IgA

40% Hematuria macroscópica

10% síndrome nefrótico

10% Falla renal aguda

Nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schonlein

Púrpura de Henoch-Schonlein

• PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL• VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA• Afección Renal

Misma fisiopatología

• IgA (Detectable en sangre)• Acumulación de IgA

Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica

Disregulación e hiperactividad de células B

• Producción de autoanticuerpos (nucleares)• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES

Patogénesis

• Defecto en apoptosis y eliminación de restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO

Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica

Nefropatía lúpica

Nefropatía lúpica

Glomerular disease with systemic lupus erythematosus (SLE) is common, and lupus nephritis can have many morphologic manifestations as seen on renal biopsy. In general, the more immune complex deposition and the more cellular proliferation, the worse the disease. In this case, there is extensive immune complex deposition in the thickened glomerular capillary loops, giving a so-called wire loop appearance

Cefalu, Sicilia, Italia