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DR
A. A
NA
M. A
LB
ELLA
III NIV
EL
ERC
PROTOCOLO DE DETECCION,SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO
ERC
ERC
En cada área de salud debe protocolizarse la detección y
el seguimiento conjunto entre
atención primaria y nefrología de cada estadio de la ERC.
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
ERC
Objetivos:
Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal.
Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal.
Reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL? O ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La razón de no seguir utilizando la terminología de IR se debe a que existen condiciones :
Alteraciones estructurales renales. Anormalidades en el sedimento urinario
(proteinuria o hematuria). Anormalidades en la sangre patognomónicas de
daño renal (sindromes tubulares). Hallazgos anormales en estudios de
imágenes(hidronefrosis) TFG en los limites normales Todo paciente con cualquiera de estas
complicaciones debe ser clasificado como portador de ERC
ENFERMEDAD RENAL CRONICAERC
Concepto de ERC:
Se define como la disminución de la función renal, expresada por FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
ERC
Criterios para la definición de ERC:
La presencia de daño renal por un periodo mayor o igual a tres meses, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) caracterizado por anormalidades funcionales o estructurales del riñón.
Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN
FILTRACION GLOMERULAR
Es una medida directa de la función renal y es el reflejo de la masa renal funcionante.
Delimita la progresión de la enfermedad renal
Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGE)
Se recomienda como la mejor forma de evaluar el nivel de función renal.
Debe realizarse mediante ecuaciones de predicción que toman en cuenta la creatinina sérica, además de otras variables: edad, sexo, raza y peso corporal.
Se recomienda la ecuación de Cockrott-Gault:
TFGe(ml/min)= 140-edad(años) x peso(kg) x creatinina sérica (x 0.85 si es mujer)
Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGE)
Obesidad Extrema Malnutrición Pacientes Amputados (MsIs) Formula corregida por superficie corporal:
Se debe multiplicar el resultado por 1,73 m2 y dividirlo entre la superficie
corporal del paciente
Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN
CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG
ESTADIO DESCRIPCION TFGe(ml/min/1.73m2)
1 Daño renal con TFGe normal o aumentada
> O igual 90
2 Daño renal con disminución leve de
TFGe
60-89
3 Disminucion moderada de la TFGe
30-59
4 Disminucion severa de la TFGe
15-29
5 Falla renal < 15
PROTEINURIA La presencia de niveles
relativamente bajos de proteínas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresión o aparición de enfermedad renal, eventos cardiovasculares e incluso la muerte
Se ha convertido en el primer marcador de daño renal
Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
MEDIDA DE PROTEINURIACOCIENTE ALBUMINA/CREATININA La medida de este cociente en una
muestra aislada de orina ofrece una estimación precisa de la excreción urinaria de proteínas o albumina en 24 horas
ADA y NKF recomiendan valorar la presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC
Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
ALBUMINURIA
MUESTRA SIMPLE DE ORINA COCIENTE ALBUMINA/CREATININA MG/G
ORINA 24 HORAS
(MGS)
ORINA MINUTADA
(Ug/MIN)
NORMAL < 30 < 30 < 20
MICROALBUMINURIA
30-299 30-299 20-199
MACROALBUMINURIA
> 300 > 300 > 200
FACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLES
HTA, DIABETES MELLITUSPROTEINURIAAINESOBESIDADDISLIPIDEMIAANEMIAINFECCIONESLITIASIS RENALMALOS HABITOS ALIMENTICIOSSEDENTARISMOCIGARRILLOESTRÉSALCOHOLISMOFACT. AMBIENTALES Y/O OCUPACIONALESDROGAS ILICITASMEDIOS DE CONTRASTE Y OTRAS DROGAS NEFROTOXICAS
HERENCIAEDADSEXORAZA
PREMATURIDADDISMINUCION DE LA
MASA RENAL CONGENITA O ADQUIRIDA
RECOMENDACIONES
1 Todo paciente con ERC (TFG < 60 ml/min)
y/o daño renal debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la potencial
reversibilidad de la enfermedad renal y el pronostico, que permitan optimizar las
opciones terapéuticas ©
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
2 En todo varón mayor de 60 años con ERC
debe descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva urinaria.
(A)
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
3 Los grupos de pacientes con riesgo de
desarrollar ERC y a los que se les debe efectuar cribado* son:
> 60 años HTA Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiovascular Familiares de pacientes con enfermedad renal*Consiste en evaluar FG y albuminuria al
menos una vez al año. (B)Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
4 La determinación de creatinina sérica no
debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación
del FG mediante ecuaciones es el mejor índice disponible en la practica clínica. (A)
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES5
Para la estimacion del FG se recomienda la formula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
MDRDFG estimado=186 x creatinina x edad x (0,742 si
mujer) x (1,210 si raza negra)
Como alternativa puede utilizarse la formula de Cockroft-Gault:
TFGe(ml/min)= 140-edad(años) x peso(kg) x creatinina sérica (x 0.85 si es
mujer)
Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico solo si el FG es inferior a 60 ml/min.
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RECOMENDACIONES6
Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:
Peso corporal extremo: IMC <19kg/m2 o > 35 kg/m2 Alteraciones en la masa corporal Embarazo Hepatopatia Grave, edema generalizado o ascitis En estos casos se recomienda la utilización de
otros métodos
RECOMENDACIONES
7 La excreción urinaria de proteínas debe
valorarse de modo preferente como el cociente Albumina/Creatinina en una
muestra aislada de orina (normal< 30mg/g).Este cociente representa una buena
estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas. (A)
RECOMENDACIONES
8 La ERC representa un FR vascular
independiente y aditivo. Aumenta con el estadio evolutivo de la ERC.
Se recomienda su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo vascular. (A)
RECOMENDACIONES
9 En el abordaje global del paciente con
ERC debe ponerse especial atención al control de factores de riesgo vascular
clásicos (B)
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
10 En el abordaje global del paciente con
ERC 3-5, debe ponerse ademas especial atencion en evitar yatrogenia
(A)
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
11 La derivación a Nefrología se hará teniendo en
cuenta: Estadio de ERC Edad del paciente Velocidad de progresión de la enfermedad Grado de Albuminuria Signos de alarma: hematuria no urológica
asociada a proteinuria, incremento de creatinina sérica >1 mg/dl en < de 1 mes( C )
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
12 La derivación a nefrología para valoración del
paciente diabético se hará teniendo en cuenta los criterios anteriores y los siguientes:
Alb/creat > 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control de P.A
Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado.
HTA refractaria (3 fármacos en dosis plenas sin control).
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES
13 En cada área de salud debe
protocolizarse el seguimiento conjunto entre atención primaria y nefrología, con unos objetivos que cumplir en
función del estadio de ERC.
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INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFIA RENAL
Insuficiencia Renal FG < 60 ml/min
Hematuria o Proteinuria persistente
Infecciones Urinarias de repetición con repercusión renal
HTA de difícil control con lesión de órganos diana Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO
Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible a tto.
Identificar y tratar factores relacionados con progresión de la enfermedad renal:
o HTA: IECAS o ARA II, y diuréticos desde el inicio.
o Objetivo de P.A 130/80 (125/75 alb/creat > 500 mg/g).
o Se debe realizar control de creatinina y potasio sérico 1 semana después de iniciado .
o Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIOo Proteinuria : iniciar con IECAS o ARA II, dieta hipo
sódicao Control Metabólico en pacientes diabéticos:
Hgb Glicosilada < 7% Identificar y tratar las alteraciones secundarias a
la ERC (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hiperfosfatemia, dislipidemia, malnutrición y acidosis metabólica)
Preparar al paciente para el tto. sustitutivo de la función renal en ERC avanzada (NEFROLOGIA)
OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC Ajuste de dosis de fármacos a la función
renal Evitar en lo posible drogas nefrotóxicas Control periódico de la función renal según
protocolo Evitar AINES (de ser posible usar de
semivida corta y pocos dias) Evitar uso simultaneo de IECAS o ARA II
con diuréticos ahorradores de potasio En ERC avanzada no reponer sales de
potasio ni usar sal de régimen Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC
Dar los fármacos estrictamente necesarios, dosis e intervalos adecuados, el tiempo necesario
Monitorizar los tratamientos Considerar a todo anciano con ERC
leve a moderada Ante cualquier duda en diagnostico y
manejo de pacientes con ERC acudir al nefrologo
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
COMO EVITAR LA PROGRESION DE ERC
Ajustando los fármacos al FG, especialmente en ancianos.
Evitando los AINES.Usando con precaución la Metformina
y antidiabéticos orales de eliminación renal y evitando su uso con FG<30ml.
Evitando la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio.
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Control de P.A (<130/80) 125/75 si el cociente alb/creat es <500mg/g.
Reduccion de la proteinuria (alb/creat < 300 mg/g) con IECA o ARA II.
Control de la dislipidemia: LDL< 100mg/dl, HDL > 40 mg/dl
Control de la Diabetes: HbA < 7 %
CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA
Cualquier ERC ST 4-5 (FG<30 ml/min) ERC ST 3-4 (FG<60 ml/min) que progrese Edad < 70 años (FG<45 ml/min), micro
albuminuria < 500 mg/g Paciente diabético:o Cociente Alb/creat > 300 mg/go Aumento de albuminuria a pesar de
tratamiento adecuadoo HTA refractaria
o Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA Edad < 70 años:o FG > 45ml/min: remitir si hay albuminuria
creciente o > 500 mg/g o complicaciones (anemia < 11 g/dl tras corregir ferropenia o imposibilidad de controlar FR vascular como HTA refractaria)
o FG <45 ml/min: remisión a Nefrologíao Estadios 4-5 : remitir a nefrología en todos
los casos
o Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA
Casos con insuficiencia renal mas bajos que presenten:
o Sedimento urinario (micro o macrohematuria)
o Asociación de manifestaciones sistémicas
o Rápido incremento en la creatinina > 1mg/dl en 1 mes
o Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
COMO REMITIR AL PACIENTE?
Breve Informe Medico
Laboratorio (recientes y antiguos)
Otros paraclínicos
Tratamiento actual
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
ERC
“LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL CONDUCE A MAS PERDIDA
DE LA FUNCION RENAL”
Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
ERC
Esta evoluciónhacia la pérdida de la función renal tiene un curso progresivo,
en el que podemos influir mediante una
actuación precoz sobre sus principales causas:
Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes
Mellitus.
BIBLIOGRAFIA National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice
guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney
Dis 2002;39(Supl 1):S46-S75. KDIGO. Kidney Disease: improving global outcomes.
Disponible en: URL: http://www.kdigo.org. Documento de consenso 2002 pautas de detección,
prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AEN-PED). Sociedad
Española de Diabetes (SEDIAB). Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Sociedad
Española de Hipertensión Arterial, y Liga Española para la Lucha Contra la HTA (SEHLELHA).
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Sociedad Española de Nefrología (SEN). Nefrología 2002;22:521-30.
Consenso ERC Dic. 2007 SEN/semFYC Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN.
2007 Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004. colombia
GRACIASDra. Ana M. Albella