Post on 08-Jul-2015
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
OSCAR FRISANCHO VELARDE
DPTO. APARATO DIGESTIVO
HOSPITAL REBAGLIATI - LIMA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA: 85 - 90 %
BAJA: 10 - 15 %
UHD: (1994-2010)
HDA (80.1%) y HDB (14.8%)
ORIGEN NO DETERMINADO 5%
ETIOPATOGENIA: HDA
ÚLCERA DUODENAL 24.5 %
ÚLCERA GÁSTRICA 19.8 %
VÁRICES ESOF-GAST 15.0 %
GASTRITIS 6.4 %
GASTROPATÍA PORTAL 3.6 %
ETIOPATOGENIA: HDB
E. DIVERTICULAR 42.5 %
ECTASIA VASCULAR 6.6 %
CÁNCER DE COLON 4.7 %
HEMORROIDES 4.2 %
ETIOPATOGENIA: HDB
PROCTITIS ACTÍNICA
ENF. INFLAMATORIA
ENTEROPATÍA AINES
COLITIS ISQUÉMICA
DIVERTÍCULO MECKEL
VASCULITIS
Hemorragia digestiva baja. Frisancho O.
Acta Médica Peruana 2006; 23(3):174-179.
LESIÓN SANGRANTE
POTENCIAL
PROBADA
42 % tuvieron mas de una lesión potencialmente
sangrable.
Zuckerman GR. Gast End 1999; 49:228-235
CLÍNICA
FORMA de PRESENTACIÓN
EDAD
ENF. DE FONDO
VELOCIDAD HD
FUENTE
EDAD
UHD: 70% > 60 AÑOS
UHD: 15% > 80 AÑOS
ULC: >70 60% ENF ASOCIADAS
ULC. COMPLICADA:14-39%
MORTALIDAD: >13%
*<60 AÑOS: ULC.COMPLICADA 4-9% y MORT. <8%
CLÍNICA
FORMA PRESENTACIÓN
HD AGUDA
HD CRÓNICA
MASIVA: > 1 litro/dia
CLÍNICA
FORMA PRESENTACIÓN
SANGRADO OCULTO ANEMIA FERROPÉNICA
SANGRADO OSCURO ORIGEN NO DETERMINADO
EXAMEN CLÍNICO
DEPENDE DE :
Grado de anemia
Volumen vascular
Vasoconstricción
Perfusión tisular
Descompensación Enf.
concurrente
HDA: URGENCIA MÉDICA
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• ¿CUANTO SANGRÓ?
MAGNITUD HDCAMBIOS: ORTOSTATISMO
PS < 10 FC > 10
SHOCK PS < 90 FC > 100
ORINA < 0.5cc /Kg /hora
HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA palidez, diaforesis, frialdad, cianosis
MAGNITUD HDB
CAMBIOS POSTURALESPÉRDIDA: 15 % VOLUMEN 800cc
SHOCKPÉRDIDA: 30% VOLUMEN:>1 litro
HDA: URGENCIA MÉDICA
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• ¿CUANTO SANGRÓ?
• ¿QUÉ LESIÓN SANGRÓ?
• ¿CONTINUARÁ SANGRANDO?
Evaluación
clínicaEndoscopia
Bases para el manejo de la hemorragia digestiva. Boletín de la Sociedad Peruana Medicina Interna 1995 8:28-32
LABORATORIO HTO - HEMOGRAMA
GRUPO
SANGUÍNEO
PERFIL
COAGULACIÓN
PRUEBA CRUZADA
BIOQUÍMICA-
ELECTROLITOS
GASES EN SANGRE
DIAGNÓSTICO
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO HDB
ENDOSCOPIA
Endoscopia alta
proctoscopia
anuscopia
colonoscopia
PUEDEN SER
TERAPÉUTICAS
DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA: * DIAGNÓSTICA
* TERAPÉUTICA
ANGIOGRAFÍA SELECTIVA
HD 0.5 ml/min o mas
IDENTIFICA 45% - 75% DE SANGRADO ACTIVO
POSIBILIDAD CONTROLAR HEMORRAGIA
COMPLICACIONES 10%
LCC. 3506130-009, F,71, HTA-asma, te: 6d. Hematoquezia - Hto:36-27%, 10 PG
EDA:n – arteriografía (URVI)
Extravasación contraste: colon derecho (adyacente al ángulo hepático),
dependiente de dos arterias distales de arteria colica. Coil metálico y cesó sangrado.
Alta pocos días después.
F-40, 2m: dº-wº, 10d antes: HDAm/h - Hb:4.6--UHDEDA: NMD (rodilla) / Bx: carcinoma, ECO:met-H/RTPReingreso 10d después:enterorragia-arteria gastroduodenal: embolización (gelfoam-coil) ok
Reingreso 15d después: TAC-NM vesícula evolutivo
DIAGNÓSTICO
RADIOISÓTOPOS1. SULFURO COLOIDAL -TC99
2. GLÓBULOS ROJOS - TC99
3. PERTECNETATO - TC99
SCAN CON GR- TC
DETECTA
SANGRADO 0.1 ML/MIN
IMÁGENES
en distintos intervalos
de tiempo
SANGRADO ACTIVO:
identifica (certeza) 85%Isótopo EV – cámara gamma
HD ORIGEN OSCURO
Cámara gamma
SURGERY
Colonoscopy
Stab le patient Unstab le
Negative
Loca lization
Contro l of B leeding Rate
Loca lization
No contro l of b leeding
Negative
Selective Angiography
Positive
Tc Labe lled RBC Scan
NGT-
PROCTOSCOPY+
HEMORRAGIA DIG. BAJA
DIAGNÓSTICO
ENTEROSCOPIAPush: 200-225 cms, examen hasta 80-120 cmts
del ángulo de Treitz
Sonda: transnasal, 5 mm, 260 cms balón
inflable distal, examen >6 horas
Enteroscopio doble balón
ENTEROSCOPIO DE DOBLE
BALÓN
Técnica anterógrada
ENTEROSCOPIO DE DOBLE
BALÓN
Técnica retrograda
DIAGNÓSTICOINTESTINOSCOPIA
INTRAOPERATORIA ENTEROSCOPIO O COLONOSCOPIO
INSERCIÓN ORAL, EXAMEN: INGRESO
CIRUJANO REALIZA “TELESCOPAJE”
TRANSILUMINACIÓN INVERTIDA
EVITAR TRASPASO DE AIRE AL COLON
COMPLICACIONES:ILEO, PERFORACIÓN
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
30 x 11 mm, peso: 3.7 gr.
Bateria: carga 7 -11 hs
Chip: imágenes color SENS 64 % vs 37 %
ESPEC 97 % vs 92 %
* Enteroscopio “push”
* Gastroenterol 2000; 119:1431-38
Cápsula endoscópica
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Rendimiento diagnóstico de la Cápsula Endoscópica y su impacto en la evolución clínica.
Experiencia en el Hospital Rebagliati de Lima. Rev Gastroenterol Perú 2007; 27:349-360.
TERAPÉUTICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
REPONER VOLEMIA PERDIDA
DETENER LA HEMORRAGIA
PREVENIR LA RECURRENCIA
TERAPÉUTICA
Nada vía oral
SNG (aspirar)
Monitorizar s. vitales, volumen
urinario
PVC - presión en cuña
Estado mental
TERAPÉUTICAVÍA ENDOVENOSA
PERIFÉRICA
CENTRAL
FLUIDOS
HEMODERIVADOS
VENTILACIÓN APORTE 02
CATÉTER NASAL
MÁSCARA C/S RESERVORIO
TET: HDA MASIVA
TERAPÉUTICAVÍA ENDOVENOSA
RANITIDINA: amp 50 mg/2 ml
PANTOPRAZOL: vial 40 mg*
OMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40**
ESOMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40**
*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9%
**polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9%(infundir c/100cc ClNa o D5%)
TERAPÉUTICAENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
1- Inyectoterapia
2- Termocoagulación
3- Endoligadura
3- Fotocoagulación
4- Hemoclip
5- Minilazos (endoloop)
Multipolar Probe
Argon Plasma Coagulante
No vvee, no vg, no lesión en estómago, Bulbo: Dieulafoy cara post
ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
• Logra hemostasia 90%
• Disminuye resangrado
• Disminuye cirugía urg.
• Disminuye mortalidad
TERAPÉUTICASANGRADO VARICEAL
Uso de octreotide:análogo sintético somatostatina
Reduce la presión portal
Reduce flujo sanguíneo esplácnico y ácigos
* Sandostatin, Azestan: vial de 5 ml (0.2 mg/ml)
TERAPÉUTICA
SANGRADO VARICEAL
ESCLEROTERAPIA*
ENDOLIGADURA
CIANOACRILATO
TIPS (SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICO: PORTOSISTÉMICO)
*Antivar (monoetanolamina 5%) amp 2 ml: diluir en 2 ml agua destilada
S. SENGSTAKEN BLAKEMORE
Taponamiento con balón ge
Evita muerte por
exsanguinación
Método temporal
Control 90%: efectivo
10% complicaciones: aspiración, injuria esofágica / vía
aérea
M-53 Sangrado masivo (UCI de EMG): intubado con ventilador
Sonda Sengstaken por boca, se desinfla y se retira
LIGADURA DE VÁRICES
ESOFÁGICAS
LIGADURA DE VÁRICES
ESOFÁGICAS
TÉCNICA
52M, HDA, VVEE y VVGG
72 M, HTA, esclerodermia, AINES, MTX. HDA Hematemesis (melena, síncope, Hb 8.2),
resuscitación, end: clip, TAC: solo VG, cianoacrilato, otras sesiones.
Rx Tórax: ciano en estómago, también en pulmón (sin manifestaciones). Evol: OK
SEGUNDA ENDOSCOPIA Reduce la frecuencia de resangrado (14%-5%) y la
necesidad de una intervención quirúrgica.
Resangrado Pac. seleccionados (alto riesgo):
sin retratamiento vs con retratamiento: 24% vs 0%
Resangrado en Pac. retratamiento: 7% estuvo
relacionado a persistencia de los estigmas de
sangrado y al estado general del paciente
Chiu PWY, et al. Endoscopy 2006; 38:726-729
TRANSFUSIÓN
SIGNOS HIPOXIA
HTO < 25 %
HDB ACTIVA
TRANSFUSIÓNSANGRE
TOTAL:
HDB MASIVA
PAQUETE GLOBULAR:
< VOLUMEN
PLASMA FRESCO:
T. COAGULACIÓN
TRANSFUSIÓN
GLUCONATO CA: C/4U
PLASMA FRESCO: C/5U
FILTRO
MICROAGREGADOS:C/5U
CIRUGÍA>6u en 24 horas
Resangrado en la misma hospitalización
Shock o inestabilidad hemodinámica
Grupo sanguíneo raro
Ancianos hdb activa
CIRUGÍAMORTALIDAD
ELECTIVA 12 %
URGENCIA 22 %
CIRUGÍA TEMPRANA: 0- 5 %
Evolución Natural
Pacientes HDA
20% sangrado persistente
o recurrente
Alto RiesgoBajo Riesgo
80% detención
espontánea
¿CONTINUARÁ SANGRANDO?PREDICTORES ENDOSCÓPICOS
APARIENCIA PREVALENCIA RESANGRADO MORT.
Base clara 42 % 5 % 2 %
Mancha plana 20 10 3
coágulo 17 22 7
Vaso visible 17 43 11
Sangrado
activo18 55 11
HDA no variceal
Forrest Resangrado Tratamiento
Ia 80%
Endoscópico
Médico agresivo
Ib 10-50%
IIa 50%
IIb 30%
IIc < 7%Médico ambulatorio
III < 4%
Laine L, et al. N Engl J Med 1994;331:717-27
tipo II
Clasificación Forrest
ÚLCERA PÉPTICA
Selección de alta precoz
manejo ambulatorio
Rockall TA et. al. Lancet 1996; 347:1138-40.
¿CONTINUARÁ SANGRANDO?
PREDICTORES CLÍNICOS
CLÍNICA
Edad MAYOR 60 AÑOS
Inestabilidad
hemodinámica
ORTOSTATISMO
SHOCK
Comorbilidad IRCT, CH, CC, IRA
Hematemesis ROJA,
ABUNDANTE
Coagulopatía
Evaluación de riesgo - Rockall
Variable 0 1 2 3
Edad <60 60-79 >80
ShockPS >100
Pulso < 100
PS > 100
Pulso > 100PS < 100
Comorbili-
dadno ICC, CCC
IRC,
cirrosis,
cáncer
DiagnósticoNo lesión,
Malloryotros Neoplasia
Estigmas
de
sangrado
Ninguno o
fibrina
sucia
Coágulo,
sangrado
act
Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21
>riesgo: ASA III-IV, Forrest, tamaño úlcera
Evaluación de riesgo - Rockall
Pre-endosc. 0 1 2 3 4 5 6 7
Mortalidad
%
0 3 6.1 12.1 21 35.1 61.8 75
Suma total 0 1 2 3 4 5 6 7 >8
Resangrad
o %
4.2 4.6 7.7 11.7 15.3 24.6 27 36.8 37.1
Mortalidad
%
0 0 0 1.8 7.9 10.6 11.7 22.6 40.4
Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21
MBT, F- 64 , alcoholismo, HDA (vvee), TETError: O2 bigote binasal
Corrección: O2 a través de TET
Caida saturación arterial
Hematoma facial periorbitario izq
14 ampollas de Antivar (monoetanolamina): 56cc (18 punturas)
O2 con máscara de reservorio: FiO2 :0.8 (16 lts por minuto)
O2 por Venturi FiO2 0.30
Aire FiO2 0.21
Octeótride: 5cc en 500 cc de SS 0.9% (en bomba de infusión)
21 ml / hora
GLUCONATO CA: C/4U
PLASMA FRESCO: C/5U
FILTRO MICROAGREGADOS:C/5U
F, 84 años, ibuprofeno, HDA melena, lipotimia en casa.EMG 90/70, FC:120, Hb:8grRecibió PG. Hospitalizada UHD.
Endoscopia alta: Forrest IIa; TX: inyectoterapia y probeta caliente.
Evolución buena.
HDA-masiva. F-70, AINES x ORL, melena.
HB: 3.7, L:1300, Plaq:37, TP: >22
Grupo-Rh: A(-). 10 PG, 5 PP
Epistaxis y melena desde los 17 años
Síndrome de Osler Weber Rendu
(telangiectasia hemorrágica hereditaria)
F, 69 a, anemia ferropénica 12 años, varios PG, Fe oral y parenteral.
Se reevalua Thevenon +++
M-36. Farmacéutico. Anemia ferropénica sangrado oculto thevenon +++
EDA, Colonoscopia, Rx. TGI cápsula endoscópica enteroscopia doble balón
Hemorragia Digestiva oscura por angiodisplasia yeyunal:
valor complementario de la cápsula endoscópica y la enteroscopia doble
balón. Rev Gastroenterol Perú 2009; 29:174-178.
M58, HTA, IRCT, hematoquezia Hto: 14% EDA y colonoscopia: sas
F 72, n/p: Chiclayo, anemia crónica con thevenon positivo, EDA:-, Colonoscopia:-
F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia completa: no contributorias HDA origen oscuroCápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximal
Cápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximalEnteroscopia: tumoración submucosa en 4ta porción de duodeno; marcación con tinta china.
biopsias coágulo, detritus
F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia (-) HDA origen oscuro CE: coágulos ID proximal EDB: tumor duodeno distal TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)
EDB: tumor duodeno distal TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)Cirugía: resección cuarta porción duodenal
GIST DUODENAL
84F, TE: 2 años, hematoquezia intermitente, EDA-Colono(-),
cápsula 1: sangre en ID, cápsula 2: sangrado yeyunal -> intestinoscopia
GIST yeyunal
F-77 años, CH- vvee I, anemia. Ingresa a la UHD por melena y lipotimia, HB: 7gr, PG:2u
75 M, aneurisma Aº (25d), trombosis mesentérica y resección 2m de ID(20d)
Sangrado por estoma de yeyunostomía. EDA: duodenitis erosiva
Intestinoscopia: erosiones confluentes en ID
PROCTITIS ACTÍNICA.- La mucosa intestinal irradiada estimula un proceso de neovascularización
(“telangiectasias”) que se expresa con sangrado bajo reiterativo. La colonoscopia es terapéutica, en
éstas situaciones se usa la coagulación con gas de Argón, que produce “quemaduras” homogéneas y
limitadas (2- 3mm de profundidad).
COLITIS ULCERATIVA.- Es una enfermedad inflamatoria del colon, crónica y de etiología desconocida,
que se manifiesta con diarrea crónica y heces mucosanguinolentas; progresivamente puede complicarse
sistémicamente: fiebre, hemorragia, megacolon tóxico, sepsis etc. En la secuencia fotográfica comparamos
la mucosa normal (izq.) y dos imágenes con severa inflamación: mucosa irregular con eritema difuso, edema,
erosiones y úlceras.
Colitis isquémica
ARTEFACTOS: gelatina y gatorade de fresa
F, 83 años, IMA reciente, HDA activa : segunda porción duodenal,
no cede a Tx. Endoscópico (clips, inyectoterapia, APC).
UCIN 7B – intubada, conectada a máquina de ventilación.
Alto riesgo. Indicación quirúrgica
! GRACIAS ¡
FIN
ACCESORIOS
Enteroscoscopio Sobretubo
Longitud(mm) D. externo Longitud D.
ext Canal
200 8.5 140 12
2.2
200 9.4 140 12
2.2
200 8 140 12
1.8
INTRODUCCIÓN
Visualización directa de todo el intestino delgado
Limitaciones de cápsula (2001): Uso exclusivo diagnostico
Uso de videoenterosocopia de doble balón: Fujinon
Utilidad diagnóstica y terapéutica
RESULTADOS
Enteroscopia unilateral es suficiente en 75%
⎫ Panenteroscopia 25% de pacientes (Éxito de 42%)
⎫ Inserción: 270 cm
⎫ Tiempo promedio: 90 min.
⎫ Complicaciones: 1% (Pancreatitis)
⎫ Diagnostico
Confirmo el presuntivo 56%
Otro diagnostico 27%
No se hace 21%
ν Lesión en localización alcanzable por EGD o Colonoscopia 1%
Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy 2006.
INDICACIONES
Sangrado gastrointestinal oculto 60%, Lesión 73%, Tratamiento 55%
Enfermedad Celiaca 9%
Linfoma de células T 23%
Poliposis hereditaria 7%
Sospecha de Crohn 5%, Confirmada 30%
Otros 19%, Dolor abdominal, Diarrea crónica
Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy 2006.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
GASTROENTEROPATÍA AINES