Enfermedad Hemorroidal

Cirugía General HTCA 2016Dr. Rivera ,Alvar Gastón.

Residente 3er año.Cordoba.

DEFINICION:Las hemorroides son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano.  Anatómicamente son plexos, cojinetes o almohadillas de tejido submucoso donde están contenidas las vénulas y arteriolas superficiales del conducto anal.  

Anatomía ano-rectal Estructura anatómica

cilíndrica Ubica espacialmente

medial en la pelvis en un sentido caudo-cefálico de atrás hacia adelante

Constituida su pared desde adentro hacia afuera por tres planos: Epitelial, Submucoso y Muscular.

Mide de 12 a 15 cm Tres pliegues submucosos

Válvulas de Houston Fascia de Waldeyer S4 se

extiende delante y debajo de la fascia rectosacra

Fascia de Denonvilliers parte anterior y separa el recto de la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer de la vagina

Los ligamentos laterales apoyan el recto inferior

RECTO

Desde la unión ano-rectal hasta el borde anal

Mide de 2 a 4 cm de longitud En reposo esta cerrado en sus paredes

laterales Fijado adelante por el rafe perineal y

por detrás con el rafe anal. Por su circunferencia el conduct anal se

relaciona con los esfinteres anales externo e interno; por su parte posterior con el coccix, por su parte anterior con la uretra en

varones y con la aprte inferior de la vagina y del cuerpo perineal en mujeres; y

lateralmente con la fosa isquirrectal y su contenido.

ANO

• La linea dentada marca el punto de transición entre la mucosa rectal cilindrica y el anodermo escamoso.

• Esta linea esta rodeada por pliegues mucosos Columnas de Morgagni. Estas lineas son la fuente de abcesos y criptoglandulares.

Anatomía del conducto anal El mecanismo esfinteriano del conducto anal, consiste en dos estructuras anatómicas:

a) El esfínter interno esta formado por músculo liso circular proveniente de la pared rectal, que provee un tono continuo al conducto anal, esta estructura esta inervada por sistema nervioso autónomo, razón por la que no se halla bajo control voluntario y por ende no interviene en la continencia anal voluntaria.

Anatomía del conducto anal b) El esfínter externo esta constituido por cuatro  músculos esqueléticos externos que rodean el conducto anal y se halla bajo control voluntario.

El tono del elevador del ano es reforzado por los músculos esqueléticos del compartimiento anterior  del diafragma urogenital, los músculos bulbo cavernoso, y transversos del perine, que tienen una inserción común en cuerpo perineal.

Anatomía del conducto anal  el esfínter externo

del ano consiste en un sistema de tres asas distintas en forma de U: a) Asa superior, b) Asa intermedia, y c) Asa basal.

IRRIGACIÓN

Hemorroidal superior rama terminal de la mesentrica inferior

Hemorroidal media de la iliaca interna Hemorroidal inferior de la pudenda

interna rama de la iliaca interna

ARTERIAS

VENAS• Hemorroidal superior drena en la

mesentrica inferior • Hemorroidal media Drena en la iliaca

interna(hipogastrica)• Hemorroidal inferior Drena en la pudenda

interna

Anatomía del conducto anal

Entre estos sistemas venosos existen comunicaciones.

Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en dos sistemas diferentes: el sistema hemorroidal superior que drena en el sistema venoso portal; y otro constituido por las venas hemorroidales medias e inferiores que son tributarlas del sistema cava.

Anatomía del conducto anal

Anatomía del conducto anal INERVACIÓN:

La inervación del conducto anal proviene del plexo pudendo, porción visceral del plexo sacro, constituido principalmente por algunas fibras de la rama anterior de S2, la mayor parte de la rama anterior de S3 y toda la rama anterior de S4.

Anatomía del conducto anal La musculatura estriada está

inervada por el plexo pudendo, a través de sus ramos: elevador del ano, nervio esfinteriano accesorio, y nervio anal o hemorroidal inferior.

El esfínter interno posee inervación de tipo vegetativo.

Anatomía con orientación clínica / 4ª Edición/ Keith L. Morre / editorial Medica Panamericana / Paginas 403 a 412 / SHAE

Anatomía del conducto anal Forman el plexo sacro, de este sale

tres ramas:1. Nervio, rectal superior.2. Nervio rectal medio.3. Nervio rectal inferior.

HEMORROIDESLas hemorroides son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano.  Anatómicamente son plexos, cojinetes o almohadillas de tejido submucoso donde están contenidas las vénulas y arteriolas superficiales del conducto anal.  

Tres cojinetes vasculares:- Cuadrante anterior derecho- Cuadrante posterior derecho- Cuadrante lateral izquierdo

Actuan como parte del mecanismo de continencia y ayuda al cierre completo del condicto anal en reposo

Incidencia La enfermedad hemorroidal es común. Su incidencia aumenta con la edad, es

rara antes de los 20 años y su frecuencia es similar en ambos sexos.

Etiología A pesar de numerosas teorías, la etiología

aún se desconoce. Entre los numerosos factores

etiopatogénicos o predisponentes propuestos se encuentran:

1. Degeneración de cojinetes hemorroidales.2. Comunicación arteriovenosa.

CAUSAS Las hemorroides son muy

comunes, especialmente durante el embarazo y después del parto.

esfuerzo durante la defecación. Esfuerzo durante las

deposiciones. Estreñimiento. Sentarse durante períodos de

tiempo prolongados. Infecciones anales. Ciertas enfermedades, como

la cirrosis hepática.

Diagnóstico Una historia clínica y un adecuado

físico orientado a la presencia de a enfermedad.

Las hemorroides externas trombosadas son vistas fácilmente como una tumoración perianal violácea y dolorosa.

Imprescindible realizar anoscopia.

Enfermedad Hemorroidal Exploración proctologica completa:

Tacto rectal.

Anoscopia.

Rectosigmoideoscopia

En pacientes mayores de 50 años con hemorragía se debe realizar una valoración completa del colon.

SINTOMAS Prurito anal Dolor anal especialmente mientras se

está sentado Sangre roja brillante en el papel

higiénico, en las heces o en la taza del inodoro

Dolor durante la defecación Una o más protuberancias duras y

sensibles cerca del ano

Cuadro clínico: Depende de su localización, ya sean

internas o externas.

Cuadro clínicoHemorroides externas Solo causan síntomas

cuando se complican con trombosis, a lo que se denomina trombosis hemorroidal.

Los pacientes suelen referir dolor anal y una masa violácea y dolorosa fácilmente visible, que corresponde a la hemorroide trombosada.

Cuadro clínicoHemorroides internas

El síntoma más frecuente es la rectorragía.

Usualmente se presenta sin otros síntomas.

Algunos pacientes refieren goteo de sangre al final de la evacuación

Cuadro clínicoHemorroides internas

Puede haber también procedencia del tejido hemorroidario lo que permite clasificar el grado de hemorroides.

Otro síntomas pueden ser la secreción mucosa y prurito anal relacionado a la procedencia.

Cuadro clínico Hemorroides internas.

No complicadas no originan dolor.

Las complicaciones pueden ser principalmente encarcelamiento, estrangulación o trombosis de los paquetes hemorroidales internos, principalmente originan dolor.

Diagnostico

Diferencial

Pólipo

Carcinoma

Tumores del tercio

inferior del recto

Papila anal

Prolapso rectal

HEMORROIDES

HEMORROIDES

INTERNAS: PROXIMAS A LA LINEA DENTADA

Grado I: No decienden nunca por debajo de la línea dentada

Grado II: Se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo

Grado III: Se prolapsan durante el esfuerzo y solo reducen con maniobras de reducción digital

Grado IV: El prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce rapidamente tras la reduccción

LAS HEMORROIDES INTERNAS SE CLASIFICAN EN CUATRO

GRADOS.

Grado I: la hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la línea dentada. Puede defecar sangre roja viva. Se considera que es la más frecuente.

Grado II: En el segundo grado, sobresalen al defecar pero se reintroducen espontáneamente, con el cese del esfuerzo

Grado III: En las de tercer grado salen al defecar, y el paciente debe reintroducirlas manualmente.

Grado IV: En las del cuarto grado, las hemorroides son irreductibles y están siempre prolapsadas.

Hemorroides externas: distales a la línea dentada

Visualización de tumores malignos y benignos a la interperie

Sangrado continuo y flujo de secreciones

TIPOS

Dilatación y engrosamiento de las venas

Trombosis hemorroidal externa

TRATAMIENTO Medidas higiénico-dietéticas:

Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o preparados comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en casos agudos.

Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile, Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación

prolongada. Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con

sales de zinc + Mg + alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegiene postdefecación.

MALVA ASIENTOS.

TRATAMIENTO Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides):

Tratamiento sintomático, y no terapéutico. Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de

infección.

Otros: Si dolor: AINES (paracetamol) –evitarlos si sangrado rectal. Si sangrado: diosmina.(VENOTONICOS)

Hemorroides internas

Inyecciones esclerosantes Coagulación con rayos infrarojos Diaterminocoagulación bipolar Tratamiento con lacer Ligadura con bandas elasticas Criocirugía Ligaduras escalonadas Hemorroidectomias limitadas Hemorroidectomia de los tres plexos Grapadoras circulares

Escleroterapia: se inyecta una substancia química que produce degeneración del tejido hemorroidal.

Crioterapia: congelación.

Ligadura con bandas hemorroidales: se coloca una banda de goma alrededor de la base de las hemorroides, que corta la circulación y la hemorroide sufre necrosis.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La hemorroidectomía es la cirugía empleada para quitar las venas que se han hinchado o dilatado alrededor del ano.

Para la intervención de hemorroides el paciente se puede someter a anestesia general o bien a una local

Existen varios tipos de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las hemorroides, que son:

1) una es la técnica abierta, cuando se realiza resección o extirpación de las hemorroides mediante un bisturí eléctrico y se deja la herida abierta para permitir que cicatrice por segunda intención

2) la técnica cerrada, donde se retira el tejido hemorroidal y la mucosa del conducto anal afectada y los bordes de la herida se afrontan nuevamente para dejarla cerrada.

TRATAMIENTO Hemorroides externas:

Ya que estan cubiertas con piel del canal anal, pueden sufrir inflamación y trombosis; y si no son tratadas pueden producir plicomas

Las complicaciones pueden ir desde trombosis de un plexo hasta prolapso de las hemorroides internas, con encarcelamiento , trombosis externa y edema de la zona FLUXIÓN HEMORROIDAL

Primeros días de trombosis

Resección del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local

Trombectomía, es decir vaciamiento del trombo. Alta incidencia de recidiva de la trombosis en un plazo breve.

Hemorroidectomia submucosa cerrada

Resección del tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material absorbible FERGUSON

1. Se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal2. Se identifican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante3. Se extirpa mediate una insición elíptica 4. Reconocer los elementos del esfinter interno y alejarlos5. Se liga la punta del plexo hemorroidario6. Se extirpa la hemorroide7. Se cierra la herida con material absorbible.

Hemorroidectomía abierta

1. Hemorroidectomía de Milligan y Morgan2. Los mismos principios anteriores3. Se dejan abiertas las heridas4. Cicatrización por segunda intención

Hemorroidectomía de Whitehead1. Escición circunferencial del cojín hemorroidal

proximal respecto a la linea dentada2. Luego de la extirpación se desliza la mucosa

rectal y se sutura la linea dentada.

Hemorroidectomía con engrapadora LONGO

1. No extirpa el tejido hemorroidario circundante2. Se elimina un segmento circunferencial corto de

mucosa rectal proximal a la linea dentadamediante una engrapadora circular

3. Se ligan las venulas que alimentan al plexo hemorroidal

H. Internas

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Procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH): es una técnica de reciente aplicación donde, por medio de grapas, se reposiciona el tejido mucoso y se disminuye el flujo sanguíneo a las hemorroides.

MUCHAS GRACIAS!