Post on 01-Dec-2015
HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.
Luis Rivera Reimón.MD, PhD.Serv de Gastroenterología.Hospital Dr. Carlos J. Finlay.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.
• Diagnóstico y estado previos de la paciente.• Valor del embarazo para la pareja.• Medicación que emplea la paciente.• Criterio del G.B.T. y del obstetra. • Presión del P.A.M.I.• Experiencia del clínico-gastroenterólogo.
CATEGORIAS CLINICAS.
1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna.
2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo.
3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.
1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO.
• Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal).
• Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio.
• Alteraciones de la función hepática. (Disminución de albúmina y Gamma,
aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)
EFECTO DE LAS HORMONAS.
• Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos.
• Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina
2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.
1- Colestasis intrahepática del embarazo.
2- Enfermedad hepática pre-eclámptica.
3- Síndrome HELLP.4- Hematoma y ruptura hepática.5- Infarto Hepático.6 Hígado Graso Agudo del
Embarazo.
C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.
• Aparece en el tercer trimestre.• Prurito.• Coluria sin íctero franco.• Ictericia franca.• A veces hepatomegalia leve y sensible.• Aparición precoz se asocia a sufrimiento
fetal.• Cede con el parto.• Recurre en otros embarazos.• Posible causa genética.
TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA
DEL EMBARAZO.
• Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico).
• Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.
ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.
• SINDROME HELLP.• HEMATOMA HEPATICO CON
RUPTURA.• INFARTO HEPATICO. El implante de trofoblasto es anormal y lleva
a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.
CUADRO CLINICO HELLP.
• Hemólisis leve con eritrocitos extraños.• Elevación de aminotransferasas• Plaquetopenia < de 100 000/mm3• Se encuentra en el 20% de las
preeclámpticas.• Dolor en hipocondrio derecho y tórax,
preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.
TRATAMIENTO DEL HELLP.
• Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal.
• Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.
DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.
• Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas.
• Shock.
• Dolor en hipocondrio derecho intenso.
• Hemorragia subcapsular.
• Hemorragia intraabdominal severa.
DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.
• Pre-eclampsia y HELLP previos.• Dolor abdominal.• Fiebre.• Plaquetopenia• Elevación de ALAT > 5 000 u/l.• TAC- Areas sacabocados mal
vascularizadas.• Histol- Hemorragia con infiltración
neutrofílica peri infarto
TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL
INFARTO..• Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción
del Parto urgente y/o Ingreso en UCI.• Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de
epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático.
• Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..
DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan).
• Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH)
• Náuseas, vómitos.• Malestar general, fatiga.• Ictericia. Dolor Abdominal.• Pre-eclampsia.• Coma e insuficiencia hepática.• Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte• Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco,
Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa.• Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3
TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO
DEL EMBARAZO..
• 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).
• 2- Ingreso en UCI. Sostén.
• 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático.
• Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.
3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO
SIN RELACION.
• 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II.
• 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol).
• 3- Cirrosis Hepática.
• 4- Trasplante Hepático.
• 5- Enfermedad de Wilson.
• 6- Síndrome de Budd-Chiari.
F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.
• Típica o ictérica.
• Anictérica.
• Inaparente o asintomática.
• Recurrente o polifásica.
• Colestásica.
• Sobreaguda o subfulminante.
• Fulminante.
HEPATITIS A.
• Agudas y autolimitadas.
• Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.
• Fecal-oral. Hídrica.
• Epidemias-pandemias.
• Período de incubación 15-50 días
• Mortalidad 0,2-1%
• IgM anti HAV marcador viral.
HEPATITIS B.
• Agudas y crónicas 60%
• Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm
• Transmisión sexual, parenteral y perinatal.
• Periodo de incubación 15-160 días.
• Mortalidad 0,2-1%
• HBsAg Marcador viral.
HEPATITIS C.
• Agudas y crónicas 80%.
• Virus RNA Flavivirus 40-80nm
• Transmisión parenteral y esporádica.
• Periodo de incubación 14-160 días
• Mortalidad 1%.
• Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.
HEPATITIS D.
• Agudas y crónicas 90%• Virus RNA defectivo 40nm• Periodo de incubación no definido.• Transmisión coinfección y
superinfección al virus B parenterales.• Mortalidad 20-40%• AntiHDV y HBsAg.
HEPATITIS E.
• Agudas y autolimitadas.
• Virus RNA Calicivirus 32 nm
• Periodo de incubación 15-60 días.
• Fecal-oral. Hídrica.
• Epidemias y pandemias.
• Mortalidad 40% en embarazadas.
• IgM anti HEV Marcador viral.
CASUISTICA.
• Tumores hepáticos y embarazo. 2 • Colestasis intrahepática del embarazo. 10• HELLP.• Enfermedad de Wilson. 2• Cirrosis Hepática. 3• Hepatitis B. 6 • Hepatitis C. 3• Hepatitis Aguda A. 5• Hepatitis Crónica. 9• Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2
Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy.
Fussell KM and cols.
Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3
A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine
succinate synthetase gene.Ito S.
J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7
Liver Disease and Pregnancy
http://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008
• Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital