Post on 23-Jul-2015
HERNIAS VENTRALESPaola Gabriela León
Jandhry Jamil Loja
Pierina Guliana Martínez
Universidad Nacional LojaCARRERA DE MEDICINA HUMANA
Módulo VIII
Dr. Washinton Orellana
CLASIFICACIÓN
Aparición
Espontáneas Adquiridas
Localización
Epigástricas Umbilicales Hipogástricas
INCIDENCIA
• Incidencia• Incicionales 15 -20%• Umbilicales – Epigástricas 10%
• Factores de Riesgo• Edad Avanzada• Género masculino• Sobrepeso• Apnea de sueño• Enfisema pulmonar• Prostatismo• Infección de heridas
ANATOMÍA
• Músculos:
• Transverso
• Oblicuo Interno
• Oblicuo Externo
• Recto anterior
Línea Arqueada• 3-6cm debajo del ombligo • Cambio de disposición de las
aponeurosis por delante del músculo recto anterior.
• Nervios:
• Torácicos del 7-12
• Primer y segundo nervio lumbar
• Irrigación:
Músculos Laterales• 3 -4 A.
intercostales inferiores
• Circunfleja Iliaca profunda
• A. Lumbares
Recto Anterior• A. Epigastrica
superior• A. Epigastrica
Inferior• A. intercostales
inferiores
DIAGNÓSTICO
Pruebasradiológicas
Maniobra de Valsalva
Antecedentes:• Dolor• Deformidad• Estreñimiento• Distención abdominal
Examen físico• Defectos de la pared• Dos posiciones
De pie Decúbito Supino
• Radiografía• Ecografía• Tomografía
HERNIAS UMBILICALESCICATRIZ UMBILICAL
• Anillo Umbilical
• Ligamento Redondo
• Uraco
• Arteria Umbilical
• Fascia de Richet
LÍNEA ALBA:• Decusación Simple• Decusación Triple
HERNIAS UMBILICALES
• Niños: Congénitas• Solución espontánea
• Adultos: Adquiridas• Embarazadas • Obesos• Ascitis• Distensión abdominal
crónica
HERNIAS UMBILICALES
TRATAMIENTO• Asintomáticos: No reparación
• Sintomáticos• Sacos voluminosos• Incarceración• Adelgazamiento de la piel• Ascitis incontrolable
Reparación
Técnica Quirúrgica• Chaleco sobre pantalón• Separación de Saco Herniario
y aponeurosis• >3cm Malla protésica
HERNIAS EPIGÁSTRICAS
• 3-5 % población
• > Decusación aponeurótica simple
• Dolor: incarceración de grasa preperitoneal
• 20%: Varias hernias
• 80%: junto a la línea media
Técnica Quirúrgica• Separación de Saco Herniario
y aponeurosis• Malla protésica
HERNIAS INCISIONALES
Obedecen a una tensión excesiva y cicatrización
inadecuada de una incisión previa
Infección
CRECIMIENTO PROGRESIVO• Dolor• Obstrucción intestinal• Incarceración• Estrangulación
FACTORES PREDISPONENTES
• Obesidad
• Envejecimiento
• Malnutrición
• Ascitis
• Embarazo
• EPOC
• Medicamentos• Corticoides• Antineoplásicos
“DERECHO AL DOMICILIO”
El contenido abdominal deja de alojarse en la cavidad abdominal
Pérdida del
• Edema intestinal• Compresas abdominales• Peritonitis• Laparotomías repetidas
Altera la rigidez abdominal
Retracción de la musculatura
DisfunciónRespiratoria
• Edema intestinal• Congestión venosa• Retención de orina• Estreñimiento
REPARACIÓN• Síndrome
abdominal compartimental
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
TRATAMIENTO
REPARACIÓN QUIRÚRGICA
• Defecto < 2 -3cm
• Defecto > 2-3 cm
MATERIALES PROTESICOS PARA LA REPARACIÓN DE HERNIAS
VENTRALES
MATERIALES SINTÉTICOS
• Inercia química• Resistencia a las tensiones mecánicas• Esterilizable• Ausencia de carcinogenicidad• Inducción de mínima reacción
inflamatoria• Hipoalergenicidad
• Posición• contacto directo con la
víscera • riesgo de infección.
• Es macroporosa, hidrofoba• Permite la penetracion de fibroblastos nativos• Permite incorporacion del dispositivo a la fascia
circundante• Es semirrigida, flexible y porosa.
MALLA DE POLIPROPILENO
Aposición directa al intestino, formación de fistulas enterocutaneas
• Diversas tramas - malla plana bidimensional tipo pantalla
• Trama multifilamento tridimensional• La Malla No protegida, no debe colocarse directamente
en la viscera, por erosion y obstruccion intestinal.
MALLA DE POLIESTER
En posicion preperitoneallas tasas de complicaciones son bajas
MATERIALES BIOLÓGICOS
• Se diferencian enfunción del material delque se obtienen (p. ej.,humano, porcino,bovino)
• Tecnicas de procesado posteriores a la obtencion (p. ej., con o sin entrecruzamiento)
• Esterilizacion (p. ej., con radiacion 7, con oxido de etileno gaseoso o sin esterilizacion
• Estan constituidos por colageno acelular y ofreciendo matriz para la neovascularizacion y el deposito de colágeno nativo.
• Ventajas en casos de infeccion o contaminacion – mallas sintetitcascontraidicadas
• Parte superior de la vaina del recto posterior o el peritoneo.• Este espacio ha de ser disecado lateralmente a ambos lados de la linea alba, hasta una distancia
de 8 a 10 cm por fuera del defecto. • La malla protesica se extiende 5 o 6 cm mas alla de los bordes superior e inferior del defecto.• Para los defectos mas pequenos, la malla no tiene que ser suturada, puesto que se mantiene en
su posicion por la presión intraabdominal permitendo en ultima instancia la incorporacion a los tejidos circundantes.
COLOCACIÓN RETROMUSCULAR DE LA
MALLA
Colocación de la malla prostetica:• Extraperitoneal• Preperitoneal• Retrorrectal.
TECNICA QUIRURGICA
HERNIAS VENTRALES
TÉCNICA DE SUPERPOSICIÓN
Implica el cierreprimario del defectofascial y la aplicacion deuna malla sobre la fasciaanterior.
INCONVENIENTES• Necesidad de practicar una disección
subcutánea extensa• Probabilidad de formación de seroma• Riesgo de contaminación si la incisión se
infecta• Reparación suele realizarse bajo tensión.
VENTAJASe coloca fuera de la cavidad abdominal y se evita la interacciondirecta con las visceras del abdomen.
TECNICA QUIRURGICA
HERNIAS VENTRALES
TÉCNICA DE INTERPOSICION
• Necesario asegurar la malla al borde fascial sin solapamiento. • Recidivas Altas• El material sintético a menudo ejerce tracción del borde fascial, como
consecuencia del incremento de la presión intraabdominal.
TECNICA QUIRURGICAHERNIAS
VENTRALES
TÉCNICA SUBAPONEUROTICA
• Protesis por debajo de loscomponentes fasciales.
• La malla puede colocarse intra- opreperitonealmente, o bien en elespacio retromuscular
• Amplio solapamiento entre lamalla y la fascia, las fuerzasnaturales de la cavidad abdominalactuan para mantener la malla enposicion y evitar la migracion.
COLOCACIÓN INTRAPERÍTONEAL DE LA MALLA
• Malla de tipo dual o compuesta• Colocarse en posicion intraperitoneal, al menos 4 cm en el exterior del borde de la
fascia y asegurarse con sutura de colchonero discontinua.• Esta tecnica requiere levantar colgajos subcutaneos y la malla puede quedar en
contacto directo con el contenido abdominal.
• Util para defectos grandes• Los trocares se colocan lo mas lateralmente posible, segun el tamano y la
localizacion de la hernia• El contenido de la hernia se reduce y las adherencias se alisan. • Malla solapa de al menos 4cm en torno al defecto• Recuperacion mas rapida• Supone menos complicaciones incisionales, ya que se evitan las incisiones
grandes y la afectacion subcutanea.
COLOCACIÓN INTRAPERÍTONEAL DE LA MALLA
SEPARACIÓN DE
COMPONENTES
TECNICA DE SEPARACION DE COMPONENTES. A. Se diseccionan la piel y la grasa subcutanea, separandolas de la vaina anterior del musculo recto del abdomen y la aponeurosis
del musculo oblicuo externo del abdomen. B. Se practica una incision en el musculo oblicuo externo del abdomen, 1-2cm lateral al musculo recto del abdomen. C. Se separan los musculos oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen. D. Se prolonga la diseccion hasta la linea axilar posterior. E. Se puede conseguir mayor longitud seccionando la vaina del recto posterior por encima de la linea arqueada. F. Conviene extremar las precauciones para no danar los nervios y los vasos sanguineos que penetran por detras del musculo
recto del abdomen.
Separación de capas musculares laterales para permitir su avance.
Recidiva 20%
SEPARACIÓN DE COMPONENTES ENDOSCÓPICA
SEPARACIÓN DE COMPONENTES ENDOSCÓPICA• Corte directo a traves de una incisión de 1 cm junto a la punta de la 11.a costilla, sobre el musculo oblicuo externo.• El oblicuo externo se divide siguiendo la línea de sus fibras y se coloca un disector de balon para hernia inguinal bilateral
estandar entre los musculos oblicuos externo e interno, hacia el pubis• Tres trocares laparoscopicos se colocan en el espacio creado y la diseccion se desplaza desde el pubis hasta varios centímetros
por encima del borde costal. • En el oblicuo externo se practica una incision desde debajo del musculo, al menos 2cm en sentido lateral a la linea semilunar. • El musculo es liberado del pubis hasta varios centimetros por encima del borde costal. • Esta tecnica se practica bilateralmente.
HERNIA LUMBAR
Defecto de la pared abdominal posterior, raro
Lumbar anteriorLumbar
lateral
Lumbar
posterior
ANATOMIA QUIRURGICA APLICADA A LA REPARACIÓN ABIERTA
3 regiones
REGIÓN LUMBAR LATERAL O COSTOLUMBOILIACA
Arriba:
11va costilla
Abajo: cresta
iliaca
Adentro: línea vertical
que prolonga el borde
externo de la escapula
Afuera: linea vertical
entre el extremo
anterior de la 11va
costilla y la cresta iliaca
PLANOS MUSCULOAPONEURÓTICOS:
1. PLANO SUPERFICIAL
Dorsal ancho
Cresta iliaca
Oblicuo mayor
Aponeurosis toracolumbar
Jean Louis Petit
2. PLANO
4. Serrato menor posteroinferior
3. Oblicuo menor
9. 12va costilla
6. cuadrilátero de Grynfelto tetrágono de Krause
El triángulo de Grynfelt El triángulo de Petit
3. PLANO
Aponeurosis posterior del transverso
4. Masa común de los músculos espinales
5. Zona más frecuente de las hernias lumbares
(altas y bajas)
4. PLANO
2. Cuadrado lumbar
3. Aponeurosis posterior del transverso
4. Triangulo del cuadrado lumbar
1. Borde lateral de la masa de los musculoscuadrados espinales
5. PLANO
Region lumbar derecha (plano retroperitoneal y
toracofaringeo)
cuadrado lumbar
Nervio subcostal
Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal
Masa común de músculos espinales
Aponeurosis post del transverso
6. PLANO, ESPACIO RETROPERITONEAL MEDIO
A nivel de riñones y
sus pedículos
vasculares
Los uréteres
Vasos genitalesGlándulas
suprarrenales
Fascia de Gerota
Arriba: 11. costilla
Abajo: 5ta lumbar-
espinailiaca
Adentro: linea de
apófisis espinosas
Afuera: surco
lumbar lateral
REGIÓN LUMBAR POSTERIOR
3. REGIÓN LUMBAR ANTERIOR
músculo psoas ilíaco y
psoas menor
Cubiertos por la
aponeurosis lumboilíaca
Contiene el plexo lumbar
y las arterias lumbares.
aparecen en la infancia como
origen de un defecto del sistema
músculo esquelético de la
región lumbar
y se asocian en un 67% a
otras malformaciones o
anomalías embriológicas
síndrome de regresión caudal, hernia
de diafragma, obstrucción
ureteropelvica, extrofia cloacal,
hiperplasia focal hepática,
hidrocefalia, agenesia renal,
Representan un
20% de las HL
ETIOPATOGENIA
CONGÉNITAS
representan el 80%
del total, y se
clasifican:
Primarias o
secundarias
dependiendo una
causa:
la cirugía, la
infección o un
traumatismo.
ETIOPATOGENIA
ADQUIRIDAS
Primarias 55%
más frecuentes en
el lado izquierdo y
en el espacio
superior.
factores predisponentes:
edad, la obesidad, la
delgadez extrema,
Diabetes, enfermedad
pulmonar y la sepsis
postoperatoria..La hernia es precipitada por
una condición especial
asociada con un aumento
de la presión intra-
abdominal, tal como una
actividad física extrema o
una bronquitis crónica
Secundarias
25%
Mecanismos
patogénicos:
contusión directa,
aplastamiento,
fracturas de la cresta
iliaca,
lesiones quirúrgicas
o infecciones de los
huesos pélvicos y
costillas
pérdida de tejido graso facilitaría
la ruptura de los orificiosneurovasculares que penetran lafascia lumbodorsal y aquellassituaciones relacionadas con losaumentos de la presión intra-abdominal actuarían como factoresdesencadenantes para su aparición.
hematomasretroperitoneales infectadosy procesosinfecciososque puedanalterar laintegridad dela fascialumbodorsal.
CLASIFICACIÓN
localización
Lumbar superior Grynfelt
Lumbar inferior
Petit
extraperitoneales
Sin saco peritoneal
paraperitoneales
con peritoneo
deslizado y
adherido a las vísceras
intraperitoneales
con un completo saco
peritoneal alrededor
del contenido visceral
CLASIFICACIÓN
Según su contenido
congénitas
adquiridas
traumáticas
infecciosas
quirúrgicas
CLASIFICACIÓN
Según su etiología
Tumoración
posterolateral: masa
palpable que
aumenta con la tos
y los esfuerzos,
reductible y que
tiende a
desaparecer en
decúbito supino.
Obstrucción intestinal:
nauseas, vómitos, distensión
abdominal y palpación de
una masa no reducible
Obstrucción urinaria:
hematuria, oliguria y dolor
cólico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
TOMOGRAFÍA
TRATAMIENTOCriterios para definir el tipo d hernia según complejidad anatomo- clinica
TIPO A
TIPO A
TIPO B
TIPO C
TIPO C
BIBLIOGRAFÍA:
• ACEVEDO Alberto, Hernias de la Línea Media (alba)de la pared abdominal. Hernia Umbilical y Epigástrica. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/utreintaycinco.pdf
• BEAUCHAMP, EVERS, MATOX, Sabiston Tratado de Cirugía, 19ª edición, pag 1114 –1150.