Marzo, 2007Jesús López-Cepero Andrada

Complicaciones Hepáticas Durante el Embarazo

Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo

Enfermedades Hepáticas propias del Embarazo.

– Hiperemésis Gravídica.

– Colestasis Gravídica.

– Preeclampsia y Eclampsia.

– Síndrome de HELLP.

– Esteatosis Aguda del Embarazo.

Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo

– Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).

– Tumores Hepáticos

– Síndrome de Budd-Chiari.

– Litiasis Biliar y Colecistitis

Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.

– Ictericias Metabólicas Constitucionales.

– Hepatitis Crónica.

– Cirrosis Hepática.

– TOH.

Cambios Hepáticos en el Embarazo Normal Anatómicos: Inespecíficos (Hepatomegalia).

Fisiológicos:

– Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 %

– Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático: 35%

Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar

Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula

– Aumento del Tamaño Vesicular

– Sobresaturación de Colesterol

– Disminución de los Ac. Biliares (Quenodesoxicólico)

– Disminución del Vaciamiento Vesicular

Embarazo normal: Parámetros Analíticos

ALT N – Aumento (7%) VSG Aumento

AST N Ceruloplasmina Aumento

GGT / BT Descenso Transferrina Aumento

FA Aumento x3 Cobre Aumento

Albúmina Descenso 20-50% (1 g) Alfa 1 antitripsina Aumento

Colesterol Aumento x2 Fac. Coagulación Aumento

Trigliceridos Aumento x2-3 Alfafetoproteina Aumento

Manifestaciones Clínicas

PruritoNáuseas y VómitosIctericia

Dolor AbdominalHiperemesis Gravídica

Colestasis Intrahepática

Preeclampsia / Eclampsia

HELLP

EAE

Sd. Budd-Chiari

Hematoma / Rotura

Preeclampsia / Eclampsia

HELLP

EAE

Hiperemesis Gravídica

Preeclampsia / Eclampsia

HELLP

EAE

Colestasis Intrahepática

Enfermedades Hepáticas Propias del Embarazo

Incidencia de Embarazos Múltiples y en Edades Extremas.

Inmigración Europa Oriental – Sudamérica – Africa.

Exclusivamente durante la Gestación:

– Hiperemesis Gravídica.

– Colestasis del Embarazo.

– Esteatosis Aguda del Embarazo.

– Trastornos relacionados con la Preeclampsia.

– HELLP (Hemolisis – Aumento Enzimas Hepáticas – Trombocitopenia)

Hiperemesis Gravídica

Implicación Hepática en el 50% de los casos.

– Bilirrubina Aumentada (<4 mg/dl).

– Hipertransaminasemia Ocasional (<200 U/L).

– Fosfatasa Alcalina Hepática Ocasional (x2).

Autolimitada - Vómitos Intensos – Deshidratación – Desnutrición Aguda.

Primer Trimestre.

Jóvenes (<20 años) – Primíparas – Obesas – No fumadoras - ¿HP?

DD: Hepatitis Aguda Viral – Mola Hidatiforme.

TTO:

– Soporte Nutricional e Hídrico

– NE

– Metil-Prednisolona 16 mgs c/8 horas (3 días). Pauta descendente 2 semanas.

Colestasis Recurrente Benigna del Embarazo

Factores Hormonales y Genéticos.

– Disminución Excrección Biliar de Estrogenos (HLA A31 y B8).

– Tasa Elevada de Hormonas Gestacionales.

Gestación Múltiple. Tercer Trimestre. Embarazos Sucesivos.

Escasa Repercusión Materna: Parto Prematuro y Pérdida Fetal.

Prurito Nocturno y Generalizado. Ictericia Posterior. (Náuseas – Vómitos – Dolor).

Aumento BD (<6 mg/dl) – FA y GGT x4 – Transaminasas N/ (<300) – Lípidos Aumentados – TP (Vit K).

DD: Hepatitis Virales y Tóxicas – Lesiones Dérmicas

Colestasis Recurrente Benigna del Embarazo

TTO:

– Sin tratamiento específico.

– Colestiramina 8-16 gr/día (Vigilar TP).

– Fenobarbital 90 mg/día por la noche (si no respuesta).

– Acido Ursodesoxicólico 15 mg/Kg/día durante 20 días.

– S-adenosil-L-metionina (SAMe) 800 mg/día 20 días.

– Dexametasona 12 mg/día 1 semana.

– Inducción del parto a partir de la 37ª semana.

Esteatosis Aguda del Embarazo Grave (Mortalidad 18% - 23%). Tercer Trimestre. Cada 7000-16000

embarazos.

Jóvenes, Obesas y Nulíparas. Embarazo Gemelar. Recurrencia.

Etiología Desconocida: Diabetes Insípida Embarazo / Preeclampsia

– Se recomienda Estudio Genético (Madre / Hijo).

Clinica Inespecifica: Náuseas, Vómitos, Pérdida de Peso, Astenia, Dolor Abdominal. (Encefalopatia – EAP – Ascitis – IR – CID – SRIS)

Diagnóstico: +/- Preeclampsia: Hipoglucemia / Descenso Fibrinógeno y AP.

Anemia – Leucocitosis – Trombocitopenia – Citolisis y Colestasis ligera – Hipoglucemia – Aumento Urea / Creatinina – TP y TPTA alargados con Fibrinógeno disminuido.

Tratamiento: Finalizar el Embarazo.

Si coagulación normal: CESAREA con EPIDURAL

Toxemia Gravídica: Preeclampsia y Eclampsia. Enfermedad Sistémica en Gestantes >20 semanas.

– PE 5-7% / E 0.1-0.2%

– Primíparas, HTA, DM, Edad Extrema, Gestación Múltiple, Antecedentes de Toxemia Gravídica.

– HTA – Proteinuria – Edemas ( Convulsiones / Coma).

Etiología Desconocida: – Alteración Perfusión Placentaria.

– Factores Genéticos e Inmunológicos.

– Disfunción Endotelial.

Diagnóstico: – CLINICA: Dolor Epigástrico / HD – Náuseas / Vómitos – Ictericia (<6 mg/dl).

– ANALITICA: Transaminasas x 5-100 / FA poco significativo

– DD: Colecistitis Aguda – Colelitiasis – Úlcera Péptica – Hepatitis - Pancreatitis

Toxemia Gravídica: Preeclampsia y Eclampsia. Complicaciones:

– Síndrome HELLP

– Complicaciones hemorrágicas: CEREBRAL

– Infartos – Hematomas – Rotura Hepática (PE grave y en 80 % de E).

Tratamiento: – Tratamiento precoz previene la disfunción hepática.

– Casos LEVES: Reposo en cama + Hipotensores.

– Casos Graves:

– Dependiendo de la Gravedad y de la Madurez Fetal: INTERRUPCION del EMBARAZO.

– HELLP: Hipotensores + Sulfato Magnésico (prevención de las convulsiones).

– Hematoma Hepático: Conservador (si no se controla la hemorragia: Hepatectomía)

Toxemia Gravídica: Síndrome HELLP Anemia Hemolítica + Trombocitopenia + Alteración Función Hepática.

– 4-12 % de las Toxemias Gravídicas.

– Riesgo de Recurrencia del 4-27 %.

– Raza Blanca, Multíparas y Mayores de 25 años.

– Mortalidad Materna 2-8 %.

– Mortalidad Perinatal 7-20 %.

Etiopatogenia: Desconocida aunque se relaciona con ADN Fetal libre.

Cuadro Clínico:

– Gestantes de 27 – 36 Semanas (30 % Posparto).

– Sospecha Inicial: PLAQUETAS <100000 y Aumento Moderado Transaminasas.

– Hemólisis: Al inicio puede estar ausente.

– Enzimas Hepáticas: LDH >600 U/L – AST > 70 U/L – ALT x2-20.

Síndrome HELLP

Clínica ComplicacionesDolor 63%Dolor 63% CID 21 %CID 21 %

Náuseas y Vómitos 36 %Náuseas y Vómitos 36 % Desprendimiento Placenta 16 %Desprendimiento Placenta 16 %

Cefaleas 33 %Cefaleas 33 % Fallo Renal Agudo 8 %Fallo Renal Agudo 8 %

HTA 85 % Ascitis 8%

Proteinuria 87 % Edema Pulmon y/o Derrame Pleural 6 %

Ictericia 66 % Edema Cerebral 1 %

Sibai BM. Obstet Gynecol 2004;103:981-91

SD. HELLP

Plaquetas < 100000< 100000AST > 70 U/L> 70 U/LAlteraciones Hematíes

LDH > 600 UI/L

Bilirrubina > 1.2 mg/dl

Finalización del Embarazo en el Síndrome HELLP

Provocar Parto

> 34 Semanas

Estabilidad Madre / Feto

Gestación

HELLP Verdadero

Dexametasona: 24-48 h latencia

24-34 Semanas

SiNo

Toxemia Gravídica: Síndrome HELLP

Tratamiento

– INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.

– Sulfato Magnésico (6 gr durante 20 minutos y 2 gr / hora).

– HTA: PAS <160 mmHg o PAD <105 mmHg.

– Hidralazina 5 mg iv (repetir hasta 20 mg)

– Labetolol 20-40 mg iv ( repetir hasta 220 mg/h)

– Nifedipino 10-20 mg vo (repetir hasta 50 mg/h)

– Medidas de Soporte Vital.

– Corrección de los Trastornos Hemodinámicos.

– Corrección de los Trastornos de la Coagulación.

Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo

– Hepatitis AgudaHepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).

– Tumores Hepáticos

– 1/1300 Gestaciones ------ Tumor “de novo”

– MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.

– Síndrome de Budd-Chiari.

– Litiasis Biliar y Colecistitis.Litiasis Biliar y Colecistitis.

Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.

– Ictericias Metabólicas Constitucionales.

– Hepatitis Crónica.Hepatitis Crónica.

– Cirrosis Hepática.Cirrosis Hepática.

– TOH.

Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis A

– Presentación y curso clínico similar.

– Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD.

– Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura.

– Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).

– Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)

– 13 casos de VHA durante la Gestación.

– 69% presentaron Complicaciones Gestacionales

– Desprendimiento de Placenta.

– Inicio prematuro de las Contracciones.

– Sangrado Vaginal.

Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis B (y D)

– Curso Clínico Similar.

– Vacuna e Ig seguras durante la gestación.

– Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +.

– Infección aguda: Sin aumento mortalidad y/o Teratogenicidad.

– Transmision Perinatal (PARTO):

– Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%).

– Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%.

– Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada.

Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis C

– Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado.

– Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%.

– Se Recomienda Screening:

– VIH – Hemotransfusión - ADVP

– Transmisión:

– Carga viral elevada ------- 4-6%

– Coinfección VIH-------------19% (TARGA)

– Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia.

– Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS

“NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.

Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis E

– Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa).

– Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-20%.

– Transmisión Vertical antes o durante el parto:

– 50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).

Virus Herpes Simple

– Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre.

– 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo.

– Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.

Virus CMV, EB, Adenovirus

Enfermedades Concomitantes: ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD Aumento Factores de la Coagulación I,VII, VIII y X.

Descenso de las Sustancias Fibrinolíticas y Anticoagulantes (Prot S).

Coagulopatías:

– Sd. Antifosfolípico.

– Mielodisplasias.

– Mutación del Factor V de Leiden.

Trombosis Portal y/o Sd. Budd-Chiari: El flujo Portal aumenta durante la Gestación.

– Inducción Parto – TIPS – TOH.

ESTASIS VASCULAR PELVIANA

TVP X 5TVP X 5

Enfermedades Concomitantes al Embarazo: Enfermedad Biliopancreática Colelitiasis 2.5 – 19% (Multíparas) ------- 7272 / 46075 (0.16%).

– Disfunción de la Motilidad Vesicular.

– Composición de la Bilis (Saturación de Colesterol).

Cólico Biliar (45) –Colecistitis (9) –Colangitis –Pancreatitis Aguda (18)

Colecistectomía (2º T) - CPRE

Gestación: Manejo Conservador

Exito Manejo Conservador (85%)

Cirugía (16 pacientes)

Recurrencia … 69%

Swisher SG et al. Am J Surg 1994;168:576

RADIACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Efectos

Etapa EfectoEtapa PreimplantacionalEtapa Preimplantacional ““todo o nada”todo o nada”

Organogénesis principal (3-8ª Semana)Organogénesis principal (3-8ª Semana) Teratogenia.Teratogenia.

Periodo Fetal TempranoPeriodo Fetal TempranoRM 40% por Gy –Sem 8-15 - (120-200 mGy)RM 40% por Gy –Sem 8-15 - (120-200 mGy)

RM 10% por Gy –Sem16-25- RM 10% por Gy –Sem16-25-

Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre)Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre) Inducción de Cáncer – Tumores Infantiles-

Radiación

Tipo de Exámen Dosis en ÚteroRx TóraxRx Tórax < 0.01 miligray< 0.01 miligray

EGDEGD 1.7 miligray1.7 miligray

ColangiografiaColangiografia 1.5 miligray1.5 miligray

RX Simple AbdomenRX Simple Abdomen 2 a 5 miligray

Enema OpacoEnema Opaco 9 miligray

TAC abdomen 8 miligray (Máx 49)

Umbral 100 – 200 mGy -------------SIGNIFICATIVO 500 mGy

Pérez, M del R. “Irradiación durante el embarazo: mitos y verdades”Pérez, M del R. “Irradiación durante el embarazo: mitos y verdades”47º Congreso Argentino de Radiología, 5-7 septiembre 2001.47º Congreso Argentino de Radiología, 5-7 septiembre 2001.

Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo

– Hepatitis AgudaHepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).

– Tumores Hepáticos

– 1/1300 ------ Tumor “de novo”

– MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.

– Síndrome de Budd-Chiari.

– Litiasis Biliar y Colecistitis.Litiasis Biliar y Colecistitis.

Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.

– Ictericias Metabólicas Constitucionales.

– Hepatitis Crónica.Hepatitis Crónica.

– Cirrosis Hepática.Cirrosis Hepática.

– TOH.

Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Hepatitis Virales

Hepatopatía Crónica: Alteraciones Hormonales.

VHB: HBsAg ----------- Prevalencia del 0.4 %.

– Descenso de Transaminasas y Ascenso en el Posparto.

– Alto Riesgo de Transmisión Vertical ----- Carga Viral:

– Gammaglobulina Hiperinmune y Vacuna en las Primeras 12 horas de vida.

– Lamivudina último mes.

VHC: Anti-VHC -------- Pravalencia del 1 %.

– Descenso Transaminasas y Ascenso en el posparto.

– Descenso Carga Viral Tercer Trimestre: IFN Placentario.

– Transmisión Vertical rara -------- Carga Viral y Coinfección.

Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Wilson / HAI / CBP

Enfermedad de Wilson:

– Amenorrea e Infertilidad.

– Abortos Espontáneos.

– Malformaciones (Enfermedad / Tratamiento) sin cambios.

– Complicación Grave: Abandono del Tratamiento.

– Tratamiento de Elección: Sales de cinc.

– Opciones: D-Penicilamina y Trientina.

Hepatopatías Autoinmunes:

– Curso Variable: Reactivación y Remisión.

– Mantener Tratamiento: No Reactivación Mejor Pronóstico del Embarazo.

– CBP: Publicados sólo 10 Embarazos. Curso Similar. Igual Tratamiento.

Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Cirrosis Hepática / TOH

Complicaciones por Aumento de la HTP: Varices Esofagogástricas.

– Aumento del Flujo Venoso Ázigos: Útero Gestante.

– Manejo de la HDA x RVE.

– Farmacológico / Endoscópico.

– Si Criterios de TOH: Terminar Embarazo y Posteriormente TOH.

TOH:

– 1-2 Años tras el TOH: Sin rechazo y Función Conservada.

– Embarazo de Alto riesgo: Vigilancia Estrecha.

– Recuperación de la Líbido y la Fertilidad.

– Inmunosupresión: Tacrolimus

Náuseas / Vómitos

LOE

Algoritmo DiagnósticoColestasis

Ecografia Abdominal

Normal

Antecedentes de Colestasis

(Prurito)RNM

Fármacos

Coledocolitiasis

AngiomaHiperplasia Nodular

AdenomaCHC

Colestasis Gravídica

Sólida

Hiperecogénica Variable

Colédoco Dilatado

Hiperemesis GravídicaHepatitis Tóxica

Toxemia

Fármacos

Algoritmo DiagnósticoCitolisis

Ecografia Abdominal

Normal

HemolisisTrombocitopenia

Aumento LDH

No Aumentada

Hepatitis Viral

HELLP

(20% sin HTA)

Marcadores Virales

Hipertensión Asociada al Embarazo

Oclusión Venas Hepáticas

(Budd-Chiari)

Hepatitis Tóxica

Esteatosis Aguda

Viral

-+

Gestación > 20 Semanas

Dolor Hipocondrio Derecho

Náuseas / Vómitos

Aumentada

Proteinuria (-)Edemas (-)

PRESIÓN ARTERIAL

Insuficiencia Hepática

VIRUSProteinuria (+)

Edemas (+)

¡¡¡¡ A mis A mis dos años dos años ya soy el ya soy el Rey de la Rey de la

casacasa¡¡¡¡

GH Continuada. Mayo-Junio 2006. Vol 5 nº 3.UpToDate ® 2006. Versión 14.3Burrow / Ferris “Complicaciones Médicas Durante el Embarazo”. Ed. Panamericana 1996.