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Aspectos Generales

del Embarazo Saludable

Control del embarazo y

su relación con ECNT

del binomio madre-hijo.

Dr. Alvaro illarramendi

CONTROL DE DOS PERSONAS

• MUJER EMBARAZADA

• FETO

EL FETO COMO PACIENTE

ULTIMAS DECADAS DEL SIGLO XX

• Latidos Cardiacos

• Ascensos y Descensos

• Respiración

• Movimientos deglutorios

• Orina

• Períodos de sueño y vigilia

• Períodos de salud y enfermedad

EL FETO COMO PACIENTE

QUIEN ES EL MEDICO DEL FETO

• Obstetra

• Anestesista

• Cardiólogo Fetal

• Cirujano Fetal

• Endocrinólogo Fetal

• Neonatólogo

• Genetista

• Ecografista Obstétrico

CAMBIOS EN EL EMBARAZO DE MADRE Y BEBE MES A MES

- Sensación de cansancio

- Formación del tubo neuronal

siendo necesitario aporte extra

B12 y ác. Fólico.

- Deseo frecuente de orinar.

- Puede producirse sangrado

durante la implantación del

cigoto.

- El útero comienza a aumentar

detamaño y acumular sangre.

- Comienza a formarse la

placenta y el cordón umbilical.

Cambios en la Madre

El día 25 el corazón empieza a latir (60

veces/min.)

Empiezan a formarse:

- El tubo neural

- Las extremidades

- El tubo digestivo

- Los pulmones

- Los riñones

- El hígado

Cambios en el hijo

Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9


- Disminución del apetito, ardores

y estreñimiento.

- Siguen las náuseas

- Tirantez y aumento de la

sensibilidad en el pecho.

- La cadera comienza a

ensancharse (molestias en la

zona).

- Cordón umbilical totalmente

formado.

- Piernas y pies hinchados

(retención de líquidos).

Cambios en la Madre

- Se cierra el tubo neural.

- Se forman boca, lengua, orejas,

nariz, párpados, muñecas, dedos,

aparato nervioso y muscular.

- Se desarrolla el estómago, vejiga

y recto.

- Aparece una protuberancia dará

lugar al pene y clítoris, detrás

aparecen pliegues que darán

lugar a la uretra. El glande y

labios menores.

Cambios en el hijo



- Mes con mayor peligro de

aborto.

- Aparecen antojos y aversiones a

olores y comidas.

- Cesan náuseas.

- Se toleran mejor los alimentos.

- Cambios bruscos de humor.

- Las encías se inflaman.

- Aumenta la glándula tiroídea, la

base del cuello puede engrosar.

- Aumenta el volumen de sangre.

- Aparecen manchas en la cara,

abdomen y labios mayores de

color marrón oscuro.

- Se cierra el tubo neural.

- Se forman boca, lengua, orejas,

nariz, párpados, muñecas, dedos,

aparato nervioso y muscular.

- Se desarrolla el estómago, vejiga

y recto.

- Aparece una protuberancia dará

lugar al pene y clítoris, detrás

aparecen pliegues que darán

lugar a la uretra. El glande y

labios menores.


Cambios en la Madre Cambios en el hijo

CONTROL PRENATAL

• Conjunto de Acciones Médicas y Asistenciales que

se concretan en visitas programadas con el equipo

de salud, a fin de controlar la evolución del

embarazo y obtener adecuada preparación para el

nacimiento y crianza del Recién Nacido. Finalidad:

disminuir los riesgos de este proceso fisiológico

CONTROL PRENATAL OBJETIVOS

• Brindar contenidos educativospara la salud de la madre, la familia y el recién nacido

• Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal

• Aliviar molestias y síntomas menores del embarazo

• Preparar a la embarazada para el nacimiento y la crianza del recién nacido

• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo

• Detectar alteraciones de la salud materna y fetal

CONTROL PRENATAL

• Precoz

• Periódico

• Completo

• Alta Cobertura

CONTROL PRENATAL CARACTERISTICAS

PRECOZ

Debe iniciarse en 1er. Trimestre del embarazo, para

establecer sin dudas la edad gestacional. Posibilitar las

acciones de Prevención y Promoción de salud y

detectar factores de riesgo


PERIODICO

Para favorecer el seguimiento de la salud materna y

fetal. Permitirá efectuar acciones en Promoción de

salud y educación al nacimiento.

Favorecerá Identificación de factores de riesgo y

seguimiento de los problemas de salud identificados y

el efecto de los tratamientos en la progresión del


COMPLETO

Las Consultas Prenatales deben ser Completas en

contenido de evaluación del estado general de la

mujer, de la evolución del embarazo y de los Controles

e intervenciones requeridas según la edad gestacional

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES

MENSUAL HASTA LAS 32 SEMANAS

QUINCENAL HASTA LAS 36 SEMANAS

SEMANAL HASTA EL NACIMIENTO

CONTROL PRENATAL

CONSULTA PRENATAL 1ER TRIMESTRE

ACCIONES

-Confirmación clínica y de laboratorio de embarazo

-Realizar HC perinatal y abrir carnet obstétrico

-Efectuar la exploración obstétrica

-Valorar riesgo obstétrico

-Solicitar exámenes complementarios de rutina

-Solicitar consultas con odontólogo y nutricionista

Realizarla antes de las 12 semanas

INTERVENCIONES - Suplementar con hierro elemental y ácido fólico - Ajustar dosis de medicaciones crónicas que deba tomar - Enseñar a la mujer acerca de la alimentación - Hidratación - Actividad física - Actividad sexual

CONTROL PRENATAL 1ER TRIMESTRE

COMPLETA

Cereales, y tubérculos. Frutas y verduras. Productos de

origen animal y leguminosas

VARIADA

Deberá incluir diferentes alimentos de cada grupo para

que no sea monótona

EQUILIBRADA

Los diferentes nutrientes en proporciones necesarias

CONTROL PRENATAL ALIMENTACIÓN

INOCUA

No implique riesgos para la salud, higiénica y sin patógenos

SUFICIENTE

Aportando cantidad de energía y nutrientes de acuerdo a necesidades

ADECUADA

Adecuarse a los gustos personales, su cultura y necesidades específicas


El 3% de los embarazos terminan en parto

con defecto GENETICO o CONGENITO

• Causas cromosómicas

• Eliminación de genes contiguos

• Trastornos del gen único

• Exposición a teratógenos

• Desequilibrios metabólicos maternos

• Infecciones

• Radiaciones

PATOLOGIAS ASOCIADAS A DEFECTOS GENETICOS O CONGENITOS

• Esterilidad

• Abortos

• Obito fetal

• Muerte neonatal

ASESORIA GENETICA

• Para comprender los hechos Diagnostico

Pronostico

Tratamiento

• Entender el papel de la genética en el trastorno y riesgo de recurrencia

• Conocer las opciones de reproducción

• Curso de acción apropiado

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

PRENATALES NO INVASIVAS

• 1972 Alfa feto proteina. Aumenta en LA de fetos anencefalos

• 1974 1ª publicaciones informan de aumento en sangre

materna

• 1980 Se publica disminución de Alfa feto proteina en S. de

Down

• Otros marcadores: Estriol no conjugado

Gonadotropina coriónica


PRENATALES NO INVASIVAS

• BHCG libre

• PAPPA

• Translucencia Nucal

• Edad Materna


PRENATALES INVASIVAS

• AMNIOCENTESIS. (Valenti, Lancet 1968)

Se hace a las 16 semanas de embarazo

Cariotipo. Cultivo demora 15 días

Indice de pérdida de embarazo 0,2 %

AMNIOCENTESIS

Fluído amniótico

Feto

Equipo de ultrasonido


PRENATALES INVASIVAS • PUNCION DE VELLOSIDADES CORIONICAS

1er. Informe se publicó en China en 1975

Transcervical o transabdominal

Se hace a las 9 semanas de embarazo

Vellosidades formadas -Sincitiofroblasto

- Citotrofoblasto

- Nucleo mesenquima

• INCIDENCIA PERDIDA FETAL 0,2%

PUNCION DE VELLOSIDADES

CORIALES


PRENATALES INVASIVAS CORDOCENTESIS

Diagnostico de Enfermedades Hematologicas

- Talasemias

- Anemias

- Mosaicismos

- Transfusiones

Indice de Pérdida de Embarazo 1 – 2 %

Complicación Hemorragia

CORDOCENTESIS


- Disminuyen las náuseas y los

vómitos.

- Aumentan ardores y

estreñimiento.

- El útero y el pecho siguen en

aumento.

- La placenta completa su

formación.

- Se comienza a disfrutar del

embarazo.

- El cordón umbilical sigue

creciendo.

- Comienza a formarse el pelo.

- Piel rosada y transparente.

- Rasgos faciales más definidos.

- Se mueve libremente.

- Oye la voz de la madre.

- Al final de este mes pesa 170 gr y

mide de 15 a 18 cm.






- Utero y mamas siguen

creciendo.

- Picazón y estrías debido al

estiramiento de la piel.

- La línea que une el pubis con el

ombligo se torna a color oscuro.

- Sensación de pesadez en las

piernas por la retención de

líquidos.

- Se empiezan a sentir los

movimientos del feto (está

activo).

- El cuerpo se recubre del vérnix

caseoso.

- Rápido crecimiento del feto.

- La sangre comienza a formarse

en la médula ósea.

- El tejido adiposo comienza a

producir calor.

- En las mujeres se forma el útero.

- En los varones bajan los

testículos.


mide 20 cm.




- El útero sigue creciendo.

- Aumentan los ardores.

- Comienza la dificultad para

respirar.

- El útero empieza a contraerse y

relajarse pueden sentirse

pinchazos leves.

- La espalda comienza a

resentirse por el peso.

- Aumenta de peso, comienza a

acumular grasa.

- La piel está arrugada.

- Se sepaeran los dedos de manos

y los ojos.

- Las cejas se diferencian.

- El aparato respiratorio y el

sistema nervioso siguen su

evolución.


mide 30 cm.

IMAGEN ECOGRAFICA 10 o mas folículos de 2 a 9 mm. y/o vol. Ovárico mayor de 10

ml.

CLINICA O PARACLINICA DE HIPERANDROGENEMIA Acné, alopecía, hirsutismo, aumento Testosterona,SDHEA, Androstenediona

OLIGO-ANOVULACION Relación LH/FSH mayor de 2

CONSENSO DE ROTTERDAM 2003

NO SE INCLUYEN CON CRITERIO DIAGNOSTICO PERO SE ASOCIAN CON FRECUENCIA

- Obesidad

- Insulino Resistencia

- Aumento Glicemia basal o post carga

- Aumento Insulina basal o postcarga

CONSENSO DE ROTTERDAM

REPERCUSION DEL

HIPERANDROGENISMO SOBRE EL FETO

Anatomical Evidence for in Utero Androgen Exposure in women with PCO.

Fleur Cattrall et. Al.

Fertil. Steril. 2005; 84: 1689-92

Inversión de la longitud en dedos de la mano en fetos sexo

femenino en el PCO

EMBARAZO NORMAL INSULINO

RESISTENCIA MEDIADA POR:

-HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA

-PROGESTERONA

-CORTISOL

-ESTRADIOL

LLEVA A HIPERINSULINEMIA COMPENSADORA S/T

EN EL 3er.TRIMESTRE

EMBARAZO NORMAL SE ELEVAN MARCADORES DE RESISTENCIA

INSULINICA

- TRIGLICERIDOS

- COLESTEROL LDL

- ACIDOS GRASOS LIBRES

- FACTOR ACTIVADOR DE PLASMINOGENO

- ANTIGENO ACTIVADOR DE PLASMINOGENO TISULAR

- MOLECULAS DE ADHESIÓN CELULAR VASCULAR

- LEPTINA

- FACTOR ALFA NECROSIS TISULAR

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

• PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO AUMENTA LA TASA DE ABORTOS RESPECTO A LOS CONTROLES

- Papel de la LH (Análogos GnRh)

- Papel del Hiperandrogenismo (Antagoniza efecto estrogénico)

- Papel del PAI (Estado hipofibrinolítico)

PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO

PREVENCION

Continuing Metformyn Throughot Pregnancy in

Women with PCOS appears to Safely Reduce

FirstTrimester Spontaneous Abortion: a Pylot Studio

Glueck C.J.

Fertil. Steril. 2001 (75); 46-52

COMPLICACIONES DEL

EMBARAZO

• DIABETES GESTACIONAL An Increase in the Incidence of Gestational Diabetes Mellitus:

Northern California 1991-2000 Obstetr. Gynec. 2004; 103(3), 526-533 - Aumenta DG independiente etnicidad y edad - Aumenta DG independiete IMC - Las que tienen DG tienen 41% mas SOP - Las que tienen DG tienen mas hirsutismo y oligomenorrea

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

DIABETES GESTACIONAL • MEDIATAS Desarrollo de Diabetes Mellitus • PERINATALES Macrosomia Hipoglicemia (Materna o Fetal) Obito Fetal Ictericia Neonatal Sindrome de Distress Respiratorio • POTENCIAL Estado Hipertensivo del Embarazo

DIABETES GESTACIONAL

PREVENCION

• Metformin Therapy Throughout Pregnancy Reduces the

Development of Gestational Dyabetes in Women with PCOS

Glueck C.J. Et al. Fertil Steril 2002; 77 (3): 520-525 Continuar el tratamiento con Metformina durante el

embarazo redujo la prevalencia de DG de 31 % a 3%

ACCIONES

Valorar peso materno. Ganancia de peso. Relacionado con ingreso nutricional. Predictor del peso fetal al término.

Inadecuada ingesta, relacionado con bajo peso al nacer, partos pretérmino y defectos congénitos.

Excesiva ingesta predispone a diabetes gestacional y sobrepeso fetal

Ganancia de peso mensual estimada 1000 a 1500 gr.

CONTROL PRENATAL 2DO TRIMESTRE

ACCIONES

- Valorar Presión Arterial. Prevención de los estados hipertensivos del embarazo

- Medición de crecimiento de Altura Uterina. Prevención del RCIU

- Auscultación de latidos fetales y curva de movimientos fetales

- Pedir exámenes del 2º trimestre. ( De laboratorio y ecográficos )


Bostezo Ojo abierto

Sonrisa Chupa el dedo Duerme

INTERVENCIONES

- Continuar administración de hierro

- Continuar promoción de salud y reforzar investigación de

signos de alarma

- Medicaciones para favorecer la evacuación intestinal?

- Vacuna antitetánica





- El útero crece más deprisa.

- Disminuye la cantidad de líquido

amniótico.

- Dolor abdominal en aumento.

- Dolor en la pelvis.

- Dormir sobre el lado izquierdo

para no disminuír el flujo de

sangre.

- Aparecen hemorroides.

- Aparecen calamnbres en las

piernas.

- Cuidar el calcio en la dieta

- Comienza a moverse de posición

cefálica (cabeza abajo) para

prepararse para el parto.

- Aumenta la mas ósea.

- Los pulmones cumplen su

función.

- El sistema nervioso controla los

movimientos involuntarios.

- Sigue el acumulo de grasa es del

3.5%

- El feto llora, responde a los

estímuolos de la luz y sonido.

- Al final de este mes pesa 1400 gr

y mide 40 cm.




- Siguen los ardores, la dificultad

para respirar y el dolor de

espalda.

- El abdomen se endurece.

- La cadera se termina de

adaptarse para el parto.

- El feto está en posición cefálica.

- El útero sigue creciendo,

- Cominenzan las contracciones

uterinas.

- El cuello del útero comienza a

estirarse.

- Gana la mayor parte del peso.

- El acumulo de grasa es del 7-8%

- Piel lisa y rosada.

- Desarrolla el reflejo pupilar.

- Cerebro sigue creciendo.

- Recibe anticuerpos de la madre.

- Huesos suaves y flexibles.

- Descienden los testículos de las

bolsas escrotales.


y mide 40 a 45 cm.




- Siguen las sensaciones

dolorosas.

- Aumenta la preocupación por el

parto.

- Se completa la maduración de los

pulmones.

- Sigeue el acumulo de grasa (es

de 16%)

- Orientación espontánea a la luz.

- La piel es blanca o más azulada.


y mide 45 a 50 cm.

ACCIONES

- Valorar peso materno

- Valorar Presión Arterial

- Ubicar con claridad ubicación fetal

- Valorar crecimiento fetal

- Valorar biometría fetal. Clínica y ecografía

- Investigar expectativas de la pareja respecto al parto


Feto normal.

Semana 33 de

embarazo.

INTERVENCIONES

- Continuar administración de hierro

- Continuar actividades de promoción de la salud y reforzar

signos y síntomas de alarma

- Iniciar integración a un plan de nacimiento. Lugar del parto,

quien los acompañará, como se trasladarán, que deben

llevar al hospital. Como registrar sus contracciones.

- Enfatizar datos que indican inicio del Trabajo de Parto


ENFERMEDADES DEL ADULTO TEORIA DE BARKER

• Mothers babies and healthin late life.

New York. Churchill. Livingstone 1988

La nutrición durante el período intrauterino y exposición a infecciones luego del nacimiento determinan la suceptibilidad a enfermar en la edad adulta

• Observó que la tasa de mortalidad materna y neonatal

en Inglaterra y Gales entre 1911 y 1925 fueron

significativamente altas, esto lo correlacionó con las

muertes atribuidas a enfermedad cardio y cerebro

vascular entre 1968 y 1978, encontrando un aumento

por dichas causas en esta población.

ENFERMEDADES DEL ADULTO TEORIA DE BARKER

En las regiones con elevadas tasas de mortalidád por

enfermedad isquémica como otras enfermedades

crónicas (diabetes mellitus) habían presentado altas

tasas de RCIU, mortalidad neonatal y materna 50

años antes

TEORIA DE BARKER OBSERVACIÓN

MORTALIDAD ADULTA TEORIA DE BARKER

• Osmond observa que la mortalidad por enfermedad

CV se asoció en mayor medida con el lugar de

nacimiento que con la residencia al morir

• Noruega: Forsdhal A. Are poor living conditions in

childhood and adolesce an important risk factor for

aterosclerotic heath disease? Br. J Prev Soc Med

1997;31:91-95

• Finlandia. Notkola V. Living conditions in childhood

and coronary hearth disease in adulthood. Helsisky:

Finish Society of Sciences and Letters 1985

• Usa. Buck C, SimpsinH. Infant diaorrhea and

subsequent mortality from hearth disease and cancer.

J Epidemiol Com Health 1982;36:27-30

MORTALIDAD ADULTA TEORIA DE BARKER

TEORIA DE BARKER

INCORPORA 2 CONCEPTOS ESTABLECIDOS POR LUCAS

- PROGRAMACION

- AMPLIFICACION

TEORIA DE BARKER CONCEPTO PROGRAMACION La desnutrición durante el período fetal provoca

cambios estructurales, fisiológicos y metabólicos

programando el desarrollo de enfermedad

cardiovascular del adulto

MECANISMOS

-Expresión genética?

-Reducción del nº de células?

-Selección de clones?

• Existen una serie de variables como la HTA, que van

amplificándose paulatinamente. Terminan

desencadenando enfermedad cardiovascular

El stress por la falta de aportes y RCIU aumentan

cortisol fetal, favorece la Hipertensión, aún en la

niñez y predispone a la enfermedad vascular del

adulto

TEORIA DE BARKER CONCEPTO AMPLIFICACION

• No se informa de la ingesta calórica de las

embarazadas sino que las infiere de la epoca

estudiada (guerras, crisis, epidemias)

• No se ofrecen datos reales del RN. Infiere el RCIU de

la mortalidad neonatal

• Gemelares con indice de crecimiento mas lento, no ha

aumentado la enfermedad CV adulta

TEORIA DE BARKER CRITICAS

Metodológicamente los Estudios tienen fallas

-Retrospectivos

-No valoran clases sociales

-No valora dietas, patologías ni otras variables

-No valora pérdidas por exilios, pérdidas de adultos etc.

TEORIA DE BARKER CRITICAS

MUCHAS GRACIAS

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