Post on 18-Jun-2020
HIPOGLUCEMIA,GRAVE,EN,PACIENTE,CON,COMORBILIDAD,
Manuel,A.,Ruiz,Quintero,
C.S.,Agost,BAlicante,
,
Conflicto,de,intereses,
El ponente no tiene relación alguna con ninguna compañía farmacéutica, percibe honorarios por la ponencia , habiendo recibido en el pasado por colaboraciones como ponente honorarios por cías: Sanofi/Aventis, GSK, Novartis, Novonordisk, Lilly, Servier y MSD , Astra Zeneca, BMS. En el pasado año.
El dilema de los profesionales
Adapted,from,DCCT,Research,Group,N,Engl,J,Med,1993;329:977–86,
Rate,of,progression,of,reUnopathy,,(per,100,paUentByears),
12
10
8
6
4
2
0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 9.5 10.5 8.5 7.5 6.5 5.5
80
60
40
20
0
100
Rate,of,severe,hypo
glycaemia,
(per,100,paU
entByears),
HbA1c,(%),
ReUnopathy,risk, Hypoglycaemia,rate,
Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240-5
Morbilidad,asociada,a,los,episodios,de,hipoglucemia1,
Las$consecuencias$clínicas$de$la$hipoglucemia$no$son$triviales$
Accidentes
! Fracturas, ! Luxaciones articulares, ! Lesiones
craneoencefálicas ! Lesiones de tejidos
blandos
Efectos neurológicos
! Convulsiones, coma ! Parálisis, episodios
isquémicos transitorios, lesiones focales
Efectos cardiacos
! Arritmias ! Isquemia miocárdica o
infarto de miocardio ! Insuficiencia cardiaca
1Frier. Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11:(Suppl 1)S10–2
CONCEPTO$
• Valores$bajos$de$glucosa$en$plasma$que$producen$síntomas$neuroglucopénicos$y/o$neurogénicos/vegetaBvos$que$se$alivian$al$incrementar$la$concentración$plasmáBca$de$glucosa$
1. EMA. CPMP/EWP/1080/00. 2006; 2. ADA. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 26:22–35
Definición bioquímica del déficit de glucosa en plasma:
3,0 mmol/L (<54,1 mg/dL) (EMA)1
3,9 mmol/L (≤70 mg/dL) (ADA)2
4,0 mmol/L (<72 mg/dL): se usa en la clínica con los pacientes tratados con insulina o un secretagogo de la insulina (CDA)3
Defensas fisiológicas frente a la hipoglucemia $$
Cryer$P$E$Diabetes$2008;57:3169Q3176$Copyright,©,2011,American,Diabetes,AssociaUon,,Inc.,
Pregunta,
La$definición$bioquímica$de$la$EMA$(54Q57mg/dl$ó$3mmol/L)$está$relacionada$con…,
1.BAparición,de,síntomas,neuroglucopénicos,
2.BAparición,de,síntomas,autonómicos.,
3.BSuspensión,de,la,secreción,de,insulina,endógena.,
4.BAcUvación,de,la,respuesta,del,glucagón.,,
Respuesta orgánica ante el descenso de glucemia Variabilidad inter e intrapersonal
68Q70$mg/dl.$$criterios$de$ADA$
50Q57$mg/dl.$Criterios$EMA$$
Zammie,NN,,Frier,BM,Diabetes,Care,2005;,28:2948B2961,
En los pacientes con Dm1 y Dm2 avanzada, la contrarregulación defectuosa de la glucosa anula la respuesta del glucagón y atenúa la de adrenalina1–3
1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140–7; 2. Segel et al. Diabetes 2002;51:724–33; 3. Cryer. Diabetes 2009;58:1951-2
atenuado
La,familia,de,Josefa,nos,trae,un,informe,del,Hospital,de,referencia,Informe$de$alta$(abril$2014)$$en$el$consta$que$se$acBvó$un$código$Ictus$mediante$llamada$al$112$en$la$madrugada$del$día$previo$por$haber$encontrado$un$familiar$inconsciente$a$nuestra$paciente.$$La$paciente$a$su$llegada$al$Hospital$se$le$detectó$una$glucemia$de$38mg/dl$y$tras$tratamiento$en$unidad$de$corta$estancia$sale$con$diagnósBco$de$Hipoglucemia$grave$resuelta$,pasando$$a$cuidados$de$su$Médico$de$Familia.$$Su$tratamiento$a$fecha$de$ingreso$era$insulina$glargina$0Q0Q20$UI$sc.$Repaglinida$1mg$x$8h.$Telmisartan$40$mg/día,$Bisoprolol$2,5$mg$x$12$h,$Acenocumarol$según$pauta$de$hematología.$Furosemida$$40mg/día.$AtorvastaBna$10$mg/día.,
Pregunta,,
• A)¿Qué$valor$de$glucemia$idenBfica$una$hipoglucemia$grave?.,
,,
1.B,45,mg/,dl,
2.B,40,mg/,dl,
3.B,50,mg/,dl,
4.B,Ninguna,es,correcta.,
Clasificación,clínica,según,ADA,y,sociedad,de,endocrinología,2013,
1)#La#hipoglucemia#grave.$2)#Documentación#de#hipoglucemia#sintomá;ca.$
3)#La#hipoglucemia#asintomá;ca.$4)#La#hipoglucemia#sintomá;ca#probable.$5)#PseudoAhipoglucemia.$
Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1845.
Qué,sabemos,de,Josefa…,77,años,edad.,Pluriempleada*.,IMC,24.,
GBA,desde,1992*,,,debuta,,Dm2,en,,abril,1994,(criterios,pre,97),(20,años,de,evolución).,
HTA,conocida,desde,2003.,,
En,tratamiento,con,estaUna,por,prevención,secundaria,por,sus,AP,de,cardiopana,isquémica,con,BCRIHH,,HVI,ligera,,disfunción,diastólica,VI,,insuficiencia,mitral,y,tricuspidea,ligeras.,,
Presentó,en,2014,AC,x,FA,por,lo,que,recibe,tratamiento,con,ACO,(Acenocumarol).,
Presenta,estudio,reUnográfico,normal,,Índice,tobillo,brazo,de,1.12,(izq),y,1.09,(dcho).,NDS,<6,y,sensibilidad,con,monofilamento,normal,(6/6)
Ha,superado,una,Neoplasia,de,mama,(1984)estando,actualmente,libre,de,enfermedad.,
Respecto$a$su$Dm2$cómo$hemos$tratado$a$Josefa…$
BTratamiento,dietéUco,desde,diagnósUco,hasta,diciembre,del,97,,con,buen,control,metabólico.,
BGlipizida,en,dosis,de,5mg,día,,hasta,enero,del,2001.,
BPor,predominio,de,glicemias,elevadas,en,postpandrio,se,pasó,a,repaglinida,0,5,mg,x,8h.,,escalando,dosis,progresivamente,,según,valores,de,glicemias,postpandriales,,hasta,2mg,x,8h,(abril,de,2001).,,
BEn,mayo,2001,se,constata,en,historia,su$primera$hipoglucemia,,a,la,paciente,se,le,dio,instrucciones,de,bajada,de,dosis,,,pero,la,paciente,por$miedo$suspendió,tratamiento,de,motu,propio.,,
BEn,sepUembre,2001,,tras,control,de,seguimiento,con,hemoglobina,glicada,(HbA1c),de,7,5%,se,reintroduce,la,repaglinida,en,dosis,bajas,(0,5,x,8h).,,
BEn,2003,se,aumenta,dosis,a,1mg,x,8h,siendo,bien,tolerada,,buen,control,de,HbA1c,durante,todo,este,periodo.,,
-En febrero 2003 por repunte de HbA1c (7.8%) se introduce tratamiento combinado con metformina (850mg x 12 h), manteniéndolo hasta julio 2013
Se retirar la metformina e inicia insulina por clínica de intolerancia (diarrea cronica) en el contesto de cuadro diverticulosis de colón y episodios de diverticulitis.
Pregunta,,
Son$factores$de$riesgo$de$hipoglucemia$grave,$todos$menos$uno…,
1.BAños,evolución,de,diabetes.,
2.BAlteración,de,la,conciencia,de,hipoglucemia.,
3.BInsuficiencia,renal,con,o,sin,microalbuminuria,posiUva.,
4.BInsulinización,reciente,del,paciente.,
$
Causas$y$factores$de$riesgo$de$hipoglucemia$
• Causas$generales$de$hipoglucemia1,2$– Insuficiencia,,retraso,o,falta,de,una,comida,
– Ejercicio,– Dosis,altas,de,insulina,o,de,anUdiabéUco,oral,– Consumo,de,drogas/alcohol,
– Mayor,sensibilidad,a,la,insulina,,,– Menor,aclaramiento,de,insulina,
• Factores$de$riesgo$de$hipoglucemia$grave3,4$– Edad,o,duración,del,tratamiento,insulínico,
– Control,estricto,de,la,glucemia,– Alteración,de,la,conciencia,de,hipoglucemia,,– Sueño$– Antecedentes,de,hipoglucemia,grave,– Insuficiencia,renal,
1.Briscoe and Davis. Clin Diabetes 2006;24:115–21; 2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 3. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87–92; 4. Cryer. Diabetes 2008;57:3169-76
¿Influye,la,edad,para,tener,o,no,,síntomas?,
McAulay(V,(Frier(BM:(Hypoglycaemia.(In(Diabetes(in(Old(Age.(2nd(ed.(Sinclair(AJ,(Finucane(P,(Eds.(Chichester,(U.K.,(John(Wiley(and(Sons,2001(,(p.(133(–152,,
síntomas
Alteración cognitiva
Severe$Hypoglycemia$Is$a$Serious$ComplicaBon$and$Becoming$an$Economic$Burden$in$Diabetes$Won,Chul,Ha,,Su,Jin,Oh,,Ji,Hyun,Kim,,Jung,Min,Lee,,Sang,Ah,Chang,,Tae,Seo,Sohn,,Hyun,Shik,Son,Diabetes$Metab$J.$2012$August;$36(4):$280–284$
Distribución$por$edad$de$la$hipoglucemia$severa.$$El$número$de$evento$hipoglucémico$grave$está$aumentando$con$la$edad$
Diabetes Metab J 2012;36:280-284
La$hipoglicemia$grave$en$Dm2$de$LARGA$DURACIÓN$O$EN$$TTO$INSULÍNICO$es$tan$frecuente$como$en$la$Dm1$$
UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140–7
SU, sulfonilurea
Hipoglucemia grave Hipoglucemia leve
Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2 Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2
Porc
enta
je q
ue r
efie
ren
al m
enos
un
epis
odio
de
hip
oglu
cem
ia s
ever
a(40
mg)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
SU <2 años >5 años <5 años >15 años SU <2 años >5 años <5 años >15 años
Proportion of each group experiencing at least one severe , (40mg) selfreported hypoglycaemic episode during 9–12 months of follow-up
Dm,2,el,riesgo,de,hipoglucemia,severa,es,bajo,en,los,primeros,años,(7%).,El,riesgo,aumenta,hasta,un,25%,más,adelante,en,el,curso,de,la,diabetes,.,,
La$hipoglucemias$frecuentemente$son$inadverBdas$
Chico,A,et,al,.Diabetes,Care,2003;26(4):,1153B1157,
• La$hipoglucemia$confirmada$por$un$SMCG$suele$pasar$desapercibida:$
– para$el$63%$de$los$pacientes$con$diabetes$de$Bpo$1$(n=40)$
– para$el$47%$de$los$pacientes$con$diabetes$de$Bpo$2$(n=30)$
• El$74%$de$estos$episodios$se$produjeron$por$la$noche$$
• EN$OTRO$ESTUDIO$EN$DM2$EL$83%$DE$LAS$HIPOGLICEMIAS$DETECTADAS$CON$MCG$FUERON$INADVERTIDAS$POR$LOS$PACIENTES$EL$54%$FUERON$DE$NOCHE$(2)$
2. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491–4
Graveling & Frier. Diabetes Metab 2010;36(Suppl. 3):S64–74
Tasa de hipoglucemias graves 9 veces
mayor
Conciencia normal
Conciencia alterada
Conciencia normal
Conciencia alterada
Episod
ios/pacien
te/año
,
%,de,parUcipantes,afectados,
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
0,22
2,15
Incidencia$de$hipoglucemias$graves$en$personas$con$alteración$de$la$conciencia$de$
hipoglucemia,,Dm2$x$$9 $ $ $ $ $$Dm1$x$$6$$$
En el diabético dm1 ó dm2 de larga
duración
Sueño
ejercicio "
"
Cryer$P$E$Diabetes$2008;57:3169Q3176QQ$adaptaBon$personal$M.Ruiz$$$
Aplana la respuesta contrarreguladora de catecolaminas a la hipoglucemia
TODO CONTRIBUYE A:
Estar atentos a los avisos puede ser esencial a fin de evitar males mayores
Sistemas$de$infusión$subcutánea$conBnua$de$insulina$y$de$monitorización$conBnua$de$la$glucosa$en$la$Diabetes$de$Bpo$1.$$Perfil$de$riesgo$cardiovascular$de$los$pacientes$con$control$lábil$por$hipoglucemias$recurrentes$y$graves$Marga,Giménez,Álvarez,
Pregunta,,La$hipoglucemia$puede$aumentar$el$riesgo$cardiovascular$por$su$implicación$en$disBntos$mecanismos$menos$en$....,
1.BAumento,de,inflamación,mediada,por,interleukina,6.,
2.BProducir,disfunción,endotelial,con,disminución,de,la,vasodilatación,de,las,arterias.,
3.BAnomalías,en,la,coagulación,de,la,sangre,al,disminuir,la,acUvación,de,plaquetas.,,
4.BAlteraciones,en,la,respuesta,simpáUcoBadrenérgica,que,produce,alteraciones,hemodinámicas,y,alteraciones,en,el,ritmo,cardíaco.,
,
Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94
PCR, proteína C-reactiva; IL-6, interleucina 6; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular
INFLAMACIÓN
HIPOGLUCEMIA
PCR IL6
VEGF
RESPUESTA SIMPATICOADRENAL
ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN DE LA
SANGRE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Anomalías del ritmo
Variabilidad de la frecuencia cardiaca ! Carga de trabajo del corazón
Vasodilatación
Alteraciones hemodinámicas Adrenalina
Consumo de oxígeno ! Contractilidad
Factor VII
Activación de neutrófilos
Activación de plaquetas
Asociación,entre,Hipoglucemia,grave,,eventos,,Macrovasculares,e,inflamación,el,el,,EdinburghType,2,Diabetes,
Study,
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online September 19, 2014
2.11
2.44
4.02
Alteraciones$repolarización:,,BDepresión,del,segmento,ST,,BAplanamiento,e,inversión,de,la,onda,T,,BAlargamiento,QT,Trastornos$del$ritmo:,,BTaquicardia,y,bradicardia,
,sinusal,,BBloqueo,auriculoventricular,de,
,diverso,grado.,,BFibrilación,auricular,paroxísUca,,BExtrasistolia,ventricular,y,supraventricular,,,
Alteraciones$electrocardiográficas$en$la$hipoglucemia$Grande,Ingelmo,,Juan,Manuel;,Núñez,Angulo,,Ambrosio;,Hernando,González,,Elías;,Salcedo,Pérez,,SanUago;,Marnnez,Sánchez,,José,Ignacio;,Soroa,Urdiain,,José;,Grande,Ruiz,,Ángel,,
Published,in,Rev,Esp,Cardiol.,1998;51:404B6.,B,vol.51,núm,5,,,
En este estudio se observó prolongación del intervalo QTc durante los episodios de hipoglucemia severa . Pero se descartó la presencia de hipopotasemia Por lo tanto, las diferentes alteraciones en la repolarización cardiaca durante los episodios de hipoglucemia severa estan asociados con la hipoglucémia.
Isquemia$cardiaca$asociada$a$episodios$de$hipoglucemia$
• Historia,de,IAM,,BYBpass,,angioplasUa,,,con,HbA1c,<8%,,edad,media,de,58,a,,y,13,años,de,duracion,de,diabetes,Upo,2,,con,frecuentes,hipoglicemias,a,los,que,se,les,controla,con,CGMS,
El estudio contó con pacientes (n=19, media de edad de 58±16 años) con diabetes de tipo 2, antecedentes de hipoglucemia frecuente, una HbA1c < 8% y enfermedad coronaria (definida como antecedentes de infarto de miocardio, cirugía de derivación coronaria o angioplastia) *p<0,01 frente a los episodios durante la hiperglucemia y la normoglucemia
Desouza et al. Diabetes Care 2003;26:1485-9
Total de episodios
Episodios con
dolor pectoral/
angina
Episodios con
anomalías en el ECG
Hipoglucemia 54 10* 6*
Sintomática 26 10* 4*
Asintomática 28 – 2
Normoglucemia sin cambios rápidos No procede 0 0
Hiperglucemia 59 1 0
Cambios rápidos de la glucosa (>100 mg/dL-1/h-1) 50 9* 2
Pacientes con hipoglucemia grave frente a los
que no la tuvieron
Zoungas,at(al.(N(Engl(J(Med(2010;363:1410–8,,for,the,ADVANCE,CollaboraUve,Group,
3.45
2.07
3.30
3.78
2.86
Es posible que la hipoglucemia grave contribuya a resultados adversos, pero estos análisis indican que la hipoglucemia simplemente pudiera identificar a pacientes con un alto perfil vulnerable.
Diabetes,Care,35:1897–1901,,2012,
Hipoglicemia – demencia en ancianos
Hypoglycemic,Episodes,and,Risk,of,DemenUa,in,Older,PaUents,With,Type,2,Diabetes,MellitusRachel,A.,Whitmer,,PhD;,Andrew,J.,Karter,,PhD;,KrisUne,Yaffe,,MD;,Charles,P.,Quesenberry,Jr,,PhD;,Joseph,V.,Selby,,MD,JAMA.(2009;301(15):1565T1572.(
Nº hipoglicemias
severas$
HR $ Nº hipoglicemias atendidas en
urgencias$
HR$
1 episodio hipoglicemia$
1.26 (1,10-1,49)$
1 episodio hipoglicemia$
1.42 ( 1.12-1,49)$
2 episodios de hipoglicemia$
1,80 (1,37-2,36)$
> De 2 episodios de hipoglicemia$
2.36
95% CI, 1.57-3.5$
3 episodios de hipoglicemia$
1,94 (1,43-2,64)$
Conclusion: EN PACIENTES ANCIANOS CON DM2 UNA HISTORIA DE HIPOGLICEMIAS GRAVES SE ASOCIA CON UN MAYOR RIESGO DE DEMENCIA. SI LOS EPISODIOS ERAN NO SEVEROS EL RIESGO DE DEMENCIA ES DESCONOCIDO.
A LA HORA DE DECIDIR COMO TRATAR
Elementos,de,decisión,para,fijar,el,objeUvo,de,HbA1c,
Diabetes,Care.,2014,Jan;37,Suppl,1:S14B80,
ADA$2014$que$dice$de$los$ancianos$diabéBcos$
1. Los$adultos$mayores$que$son$funcionales,$cogniBvamente$intactos,$y$Benen$una$esperanza$de$vida$significaBva$debe$recibir$cuidado$de$la$diabetes$con$objeBvos$desarrollados$para$los$adultos$más$jóvenes.$(E)$
2. $ObjeBvos$glucémicos$para$los$adultos$mayores$que$no$cumplan$los$criterios$anteriores$podrá$atenuarse$mediante$criterios$individuales,$debiendo$evitar$$la$presencia$de$síntomas$por$la$hiperglicémia$y$las$$complicaciones$agudas$hiperglucémicas.$(E)$
3. $Otros$factores$de$riesgo$cardiovascular$deberían$ser$tratados$INDIVIDUALMENTE.$Tratamiento$de$la$hipertensión$se$indica$en$prácBcamente$todos$los$adultos$mayores,$y$los$lípidos$y$la$terapia$de$aspirina$puede$beneficiar$a$aquellos$con$la$esperanza$de$vida$por$lo$menos$igual$al$periodo$de$Bempo$de$ensayos$de$prevención$primaria$o$secundaria.$(E)$
4. $Screening$para$complicaciones$de$la$diabetes$se$debe$individualizar$en$personas$mayores,$pero$se$debe$prestar$especial$atención$a$las$complicaciones$que$llevan$a$la$discapacidad$funcional.$(E)$
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
A1c (%) Peso (kg) Hipogluc. (RR) SU 0,79 + 2,06 4,57 Glinidas 0,65 + 1,77 7,50 Glitazonas 0,85 + 2,08 - Inh. α-gluc. 0,64 - - Inh. DPP-4 0,78 - - Anál. GLP-1 0,97 - 1,75 -
JAMA, April 14, 2010 – Vol 303, No 14.
Comorbilidad Metformina aGLP1 iDPP4 Insulina Acarbosa Glitazonas SU Glinidas
Obesidad (IMC>30 kg/m2) A A A C A C C C
Albuminuria (>20 mg/g) C C C C C C C C
Insuficiencia renal (FG<60 ml/min) F D1 D1 A D1 A D1 A
Retinopatía C C C C C C C C
Enfermedad cardiovascular B2 B3 B3 B2 A B3 C C
AVC B4 B3 B3 B2 A B3 C3 C
Insuficiencia cardíaca (FE<50%; NYHA ≥II)
B3 B3 D2 A F C C
Insuf iciencia hepática C C C C C F F
Hipoglucemia grave A B3 B3 C A A C C
Hospitalización C9 C C A C C C9 C
Edad >65 años A B3 B3 B2 C C C C
A,(muy,recomendado),$$B$(recomendado),,,C,(neutral),,,D$(neutral,menos),,$E$(contraindicado),$$F$(muy,contraindicado),
B5 E6
B7 E8
1- Contraindicado con FG reducido (ml/min): Acarbosa (<25), iDPP4 (<50), Exenatide (<30), Liraglutide (<60), SU (<30) 2- Solo en los que no tienen hipoglucemias 3- No hay suficiente consenso 4- Metformina contraindicada en las dos semanas siguientes al AVC 5- Metformina indicada en Insuf Cardiaca clase I-II de la NYHA 6- Metformina contraindicada en Insuf Cardiaca clase III-IV de la NYHA 7- Metformina indicada en hepatopatía sin insuficiencia hepática 8- Metformina contraindicada en insuficiencia hepática 9- Metformina y SU deben suspenderse en periodos de ayuno o con uso de contrastes radiológicos
Tschöp
e,(D.(Cardiovascular((
Diab
etolog
y.(2013;(12:(62(
Uso,de,fármacos,anUdiabéUcos,,según,comorbilidades,
,
modificada,
< 15 60-89 ≥ 90 30-59 15-29
Estadío$ERC:$
FG$(mL/min):$
Acarbosa,
Me}ormina,
LinaglipUna,
SaxaglipUna,
SitaglipUna,
VildaglipUna,
ExenaUda,
LiragluUda,
Gliclazida/Glimepirida,
Gliburida,
Repaglinida,
Tiazolidindionas,
5, 4, 3, 2, 1,
25$
30$
15$ 30$
30$ 60$
15$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$5mg$
25mg$$$$$$$$$$$$$$30$ 50mg$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$100mg$
15$ 2,5mg$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$5mg$
30$ 5mcg$bid$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$10mcg$bid$
50$
30$ 50$
15$ 50mg$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$$50mg$bid$
Contraindicado, Precaución/Ajuste,de,dosis, No,recomendado, Seguro,
Antidiabéticos e ERC
Adaptado,de:,Harper,et,al.,Pharmacologic,Management,of,Type,2,Diabetes.,,
Canadian,Diabetes,AssociaUon,Clinical,PracUce,Guidelines,Expert,Commieee.,Can(J(Diabetes.,2013;,37:S61BS68,
01/10/2014$ 8.9%$ Q$ 43.7$ 11.7$g/dl$ 2.7$mg/g$
Resolución,caso,clínico,
Nuestra paciente presentaba múltiples condicionantes que justifican lo ocurrido, en primer lugar la edad avanzada, que acorta los dinteles entre la aparición de hipoglucemia y los síntomas neuroglucopénicos, la presencia de fármacos que pueden agravar la hipoglucémia , en nuestro caso la posible interacción de las sulfonilureas con acenocumarol , bisoprolol, la presencia de insuficiencia renal de reciente progresión que comporta una reducción de los requerimientos de insulina. Se retira la repaglinida y se introduce un IDPP4 en dosis única, adecuado a su FG. Se mantiene resto medicación igual y reafirmación de educación diabetológica así como seguimiento y ajuste de insulina en base a perfiles. Se plantea objetivo de glicada de 7.5%.
conclusiones,
La frecuencia de hipoglucemias es mayor y menos reconocible por el paciente cuanto más larga es la evolución de la DM2 y en los pacientes de edad avanzada o con complicaciones (neuropatía) de la DM2.
La sospecha y detección activa de hipoglucemias de repetición en especial las asintomáticas evitaría la presencia de hipoglicemias graves y recupera los síntomas defensivos. Los costes materiales, de calidad de vida y psíquicos del paciente son altos
La hipoglucemia es uno de los principales factores limitantes del tratamiento farmacológico de la DM2.
Afecta a la calidad de vida de los pacientes y también a su supervivencia, ya que se ha relacionado la presencia de hipoglucemias graves con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular.,
Gracias por la atención que buenos vientos y cosechas abundantes os acompañen
El,sueño,aplana,la,respuesta,contrarreguladora,de,catecolaminas,a,la,hipoglucemia,
Jones et al. N Engl J Med 1998;338:1657-62
El valor basal se definió como las concentraciones plasmáticas medias de los valores a −20 y 0 min NS, no significativo
Pacientes adolescentes con diabetes de tipo 1 (n=8) Participantes adolescentes sanos (n=6)
Tiempo (minutos)
De día, despiertos (p<0,005 frente al valor basal)
De noche, dormidos (p<0,005 frente al valor basal)
De noche, despiertos (NS frente al valor basal)
De día, despiertos (p<0,005 frente al valor basal)
De noche, dormidos (NS frente al valor basal)
Adr
enal
ina
plas
mát
ica
(pg/
mL)
Tiempo (minutos)