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Nº 18. VOL. 1 JULIO 2014
IctericiaIctericia
Caso clínico
Gada Housari, especialista en Cirugía General.
Hospital de Getafe. Madrid
Nº 18. VOL. 1JULIO 2014
ICTERICIA
Nº 18. VOL. 1JULIO 2014
Concepto
O Elevada concentración de bilirrubina en sangre:O Coloración amarillenta mucocutáneaO ColuriaO Acolia
P itO Prurito
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Causas
O Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina
O Enfermedades hepáticas colestásicasO Obstrucción flujo biliar
Anamnesis
Nº 18. VOL. 1JULIO 2014
Exploración físicaAnalítica hepática
Ob ió fl j biliObstrucción flujo biliarECOGRAFÍA ABDOMINALECOGRAFÍA ABDOMINAL
Ictericia+ Dolor+ Litiasis biliar
Ictericia indolora+ Dilatación de
Ictericia indolora+ Dilatación de VB Litiasis biliar + Dilatación de
VB intra y extrahepática
Dilatación de VB intrahepatica con VB extrahepática
normalnormal
Obstrucción de la vía biliar o Sospecha
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coledocolitiasisSospecha
neoplasia de páncreas o
ampular
Sospecha de colangiocarcinoma
p
Dolor+Ictericia+Colelitiasis
O Sospecha de coledocolitiasis:I id i j d 30 ñ ChilO Incidencia en mujeres > de 30 años en Chile:45% (la más alta del mundo)
O El 90% cultivos de bilis +: E Coli Klebsiella O El 90% cultivos de bilis +: E Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococo, Estafilococo, estreptococo, Bacteroides y Clostridium.
O El 90% con la Triada de Charcot presentetienen coledocolitiasis
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Dolor+Ictericia+ColelitiasisDolor+Ictericia+ColelitiasisO Sospecha de coledocolitiasis:
O Cálculos:O PRIMARIOS: Originados en la via biliar (5%)O SECUNDARIOS: Migrados desde la vesicula (95%):
O Calcio 15%O Colesterol 98%O Mixtos 80%
O Factores estimulan la producción cálculos:O Edad: Aumento de colesterol / Disminución de colecistoquinina
que produce la contractilidad de la vía biliarO Sexo: mayor frecuencia en mujeres:
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O Sexo: mayor frecuencia en mujeres: O Elevación de progesterona: estasis biliarO Estrógenos: disminución enzimas hepáticas que transforman
l t l bilicolesterol en ac. biliares
Dolor +Ictericia+ColelitiasisDolor +Ictericia+ColelitiasisS h d l d liti i O Sospecha de coledocolitiasis: O Diagnóstico:
O Ecografía: O Ecografía: O S y E >90% detección dilatación vía biliar (colédoco >7mm)O S detección coledocolitiasis 50-80%
O TC abdominal: poco S estudio litiasis biliarO CPRE: Considerada como la mejor técnica:
O P d lt ñ liti iO Puede pasar por alto pequeñas litiasisO Morbilidad 9,8% y mortalidad 2,3%
O CRMN: Muy fiable en el estudio de anatomía biliar y variantes
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anatómicas, así como para detección coledocolitiasis de hasta 2-3mm
O Eco-endoscopiaO Eco-endoscopia
D l I t i i C l liti iDolor+Ictericia+ColelitiasisO Tratamiento:
O CPRE:
Morbilidad 9,3%. Mortalidad 2,3%Complicaciones: PA leve/grave, Hemorragia, Perforación
O Cirugía:O Colecistectomía laparoscópica/abierta O +/- exploración vía biliar
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O +/ exploración vía biliar
Ictericia indolora+DilataciónVB intra e trahepáticaVB intra y extrahepática
O TC abdominal:O Sospecha neoplasia periampular:
O “Lesión periampular que se introduzca en luz duodenal”
O “No se evidencia masa tumoral”O TC: más útil estudio extensión que localización
tumoraltumoralO Endoscopia y toma biopsiasO Tto: Resección endoscópica vs cirugía (alto índice
ió d l á
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curación con respecto a otros tumores del área pancreático-biliar)
O Seguimiento: endoscopias repetición
d l lIctericia indolora+DilataciónVB intra y extrahepáticaVB intra y extrahepática
O TC abdominal:O Sospecha neoplasia pancreática:O Sospecha neoplasia pancreática:
O “Lesión focal pancreática hipodensa con respecto al resto del parénquima (generalmente cefálica)”.
O TC abdominal cortes finos (S 90-96%): lo más útil en el diagnóstico y estadificación:O Infiltración vascular: TC, VP, VMS o AMSO Metástasis distancia (hepáticas)O Ganglios regionales O Diseminación peritoneal
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pO Resecable: Cirugía : DPCO Irresecable: Biopsia y tratamiento adyuvante
I t i i i d l Dil t ió VB Ictericia indolora+Dilatación VB intrahepática con extrahepática normalp pO Sospecha de colangiocarcinoma vía biliar
extrahepática o hiliar (tumor Klatskin):p ( )O ColangioRMN o TC helicoidal:
O Diagnóstico extensión a través de ramas biliares intrahepáticas, invasión arterial o portal.
O Diagóstico de metástasis hepáticas, adenopatías, carcinomatosis peritonealcarcinomatosis peritoneal
O Técnicas no invasivas (evitan episodios de colangitis)
O Resecables: Cirugía (única posibilidad de SV a largo
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plazo): alta morbimortalidadO Irresecables: muy mal pronóstico: tto paliativo
Drenaje biliar para ictericia Drenaje biliar para ictericia obstructiva 2ª a neoplasia maligna
O “Preoperatorio en un intento de disminuir la morbilidad operatoria; sin embargo diversos estudios morbilidad operatoria; sin embargo diversos estudios no han demostrado beneficio y puede disminuir el rendimiento diagnóstico preoperatorio, producir e d e to d ag óst co p eope ato o, p oduccomplicaciones del procedimiento de drenaje e influenciar en la cirugía”
O Resecable: cirugía sin drenaje biliar preoperatorioO Irresecable: drenaje biliar paliativo con colocación
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prótesis vía CTPH o CPRE
Caso clínico
Del i a e a je de 50 añ ce de te de Chile
Caso clínico
Delmira es una mujer de 50 años, procendente de Chile.Acude a urgencias por dolor abdominal
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ANAMNESISO Comienza con un cuadro de dolor abdominal
agudo de 24 horas de evolución localizado en epigastrio y en HCDepigastrio y en HCD
O No cede con analgesiaO A i d lgú itO Asociado a nauseas y algún vomitoO Sensación distérmica
C l i liO Coluria no acoliaO Episodios anteriores
N lí i
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O No otra clínica
EXPLORACIÓN
O Temperatura 38ºO TA 120/80 mmHg FC 95 lpmO TA 120/80 mmHg FC 95 lpmO Dolor en HCD con defensa, Murphy positivo,
no otros signos de IPno otros signos de IP
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
O Analítica: O Hb normal
L i i 19 000 (N 85%)O Leucocitosis 19.000 (N 85%)O BT 5,45 (a expensas de B directa)O GGT, GOT, GPT ( discretamente elevadas) , , ( )O FA (discretamente elevada)O Amilasa y Lipasa normalO Troponinas normalO Troponinas normalO PCR 120O Creatinina normal
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O Hemocultivos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
O ECOGRAFIA: O Vesícula distendida con cálculos en su interior, O Vesícula distendida con cálculos en su interior,
escasa cantidad de líquido libre perivesicular. O Vía biliar extrahepatica dilatada sin poder
descartar presencia de coledocolitiasis. O Murphy ecográfico positivo.
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TRATAMIENTO
O Ingreso hospitalarioO Dieta absolutaO SueroterapiaO Analgésicos ( antiespasmódicos)O Antibioterapia ( amplio espectro): ajustar en O Antibioterapia ( amplio espectro): ajustar en
función antibiogramaO Control constantes y diuresis
O Analítica control C l i RMN
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O ColangioRMN
O ColangioRNM: S fi h ll áfiO Se confirman hallazgos ecográficos
O Dilatación de vesícula biliar y colelitiasisO Dilatacion de vía biliar con cálculo en O Dilatacion de vía biliar con cálculo en
colédoco.
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TRATAMIENTO
O Colangiopancreatografia retrograda CPRE
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TRATAMIENTOCi í l i t t íO Cirugía: colecistectomía
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