AGENTES INDUCTORESINTRAVENOSOS

RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGÍA HTAL. PROVINCIAL DR. CASTRO RENDÓN. NEUQUÉN

MÉDICOS RESIDENTES:•BERARDI SEBASTIÁN •CASALES ALEJANDRA

Inducción Anestésica:

Periodo de tiempo de la anestesia general, en el cual se busca la pérdida de la conciencia.

•PROPOFOL•TIOPENTAL

•ETOMIDATO

•KETAMINA

•MIDAZOLAM

INDUCTORES

PROPOFOL

FORMULACIÓN Propofol al 1%, aceite de soja al 10%, fosfolípido de huevo purificado al 1,2% como emulsivo, glicerol al 2,25% como compuesto de ajuste de la tonicidad.

Modelo farmacocinético tricompartimentalizado

FARMACOCINÉTICA

Evolución temporal de las concentracionesde propofol en sangre total tras una dosis de inducción de 2 mg/kg.

Evolución de las concentraciónes sanguineas (linea continua) y concentraciónes cerebrales lineade puntos

ADMINISTRACIÓN IV EN BOLO:•Semivida de equilibrio (t1/2ke0)

Semividas sensibles al contexto de los fármacos anestésicos intravenosos más utilizados.

ADMINISTRACIÓN CONTINUA:

VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS:

• SEXO

• EDAD

• OBESIDAD

• INSUF. RENAL Y HEPÁTICA

Farmacodinamia:

Interactúa en el sitio GABA (gammaaminobutírico)

Efectos hipnóticos y sobre las funciones superiores

Efectos convulsivantes

Efectos cardiovasculares

Efectos respiratorios

Dolor durante la inyección

Menos de 60 años 2 al 2,5 mg·kg-1.

DOSIFICACIÓN

Más de 60 años 1,6 y 1,7 mg·kg-1

Inducción

Primeros 10 minutos: 10 mg/kg/hora10 minutos: 8 mg/kg/horaMantenimiento: 6 mg/kg/hora37

Mantenimiento utilizando bomba de jeringa

Administración en sistemas TCI o base Primea

Ventana terapeútica según técnica: 2 – 8 ug/ml plasma

Mantenimiento

Efectos secundarios

•PROPOFOL

•TIOPENTAL•ETOMIDATO

•KETAMINA

•MIDAZOLAM

INDUCTORES

TIOPENTAL• Formulaciones de 0,5 y 1 g de polvo hidroscópico amarillo.• Debe reconstruirse con agua para inyección o con SF (no es

estable en RL).• La concentración mínima es del 2,5% (1% en pediatría). La

solución es fuertemente alcalina.• Dosis de inducción habitual: 3-4 mg/kg• Se puede también reconstituir en 250 ml de glucosado al 5%

(para sedación).• Estable 15 días en ambiente refrigerado

TIOPENTAL

Barbitúrico azufrado, homólogo del pentobarbital

Se descubre entre 1930-1935 posibilitando el desarrollo de la anestesia intravenosa.

Segunda guerra mundial (1941): se administra masivamente a heridos con shock hipovolémico y se observan resultados deletéreos de asfixia y muerte.

FARMACOCINÉTICA

• A dosis habituales (4-5 mg/kg) presenta cinética de 1º orden: una fracción constante del farmaco se elimina por unidad de tiempo.

• A altas dosis (300-600mg/kg) presenta cinética de orden 0: se saturan los receptores y una cantidad constante se elimina por unidad de tiempo.

Metabolismo:-Hepático Citocromo P450 (monooxigenasas)-Oxidación: ácido barbitúrico (inactivo)-2-3% se desulfura produciendo pentobarbital -los metabólicos posteriormente son glucoroconjugados y se eliminan por vía renal.

Vida 1/2 de eliminación

Volumen de distribucón

Aclaramiento

Anciano

Pte pediátrico Embarazo

Obesidad

Insuf. renal

Insuf. hepática Alcoholismo

FACTORES DE VARIACIÓN

MECANISMO DE ACCIÓN

• Sigue siendo hipotético. Es probable que sea la sinapsis neuroneuronal.

• Aumenta el tiempo y disminuye la apertura de canales de cloro; aumenta la hiperpolarización por GABA; facilitan o aumentan las acciones sinápticas de NT inhibidores y bloquean a los NT excitatorios.• No actúa directamente en canales de cloro o receptores del GABA.

• Baja la respuesta de neuronas corticales a NT excitadores (acetilcolina o glutamato).

• Produce depresión global sin fenómenos de excitación del SNC.

FARMACODINAMIA 3-8 mg/kg genera narcosis a los 30-45 segundos. Genera depresión del SARA, del tálamo ventrobasal,

corteza cerebral, sist. Cerebeloso y vestibular, centros de ventilación y circulación y médula espinal.

No se acompaña de analgesia EEG Dosis: disminuye

actividad lenta, aumenta actividad rápida Dosis: ondas amplias y lentasDosis: ondas lentas con silencios

SNA: deprimen la transmisión sináptica neuroneuronal en ganglios simpáticos 1ero por antagonismo con la acetilcolina, 2do por inhibición de su liberación (a altas dosis).

Respiratorio: Genera depresión respiratoria central apnea transitoria (menor a 1’) depen- diente de la dosis y de la velocidad de inyección.

Cardiovascular: Disminuye el gasto cardíaco y el índice sistólico efecto inotrópico negativo precarga transitoria del tono simpático

Frecuencia cardíaca Resistencia vascular periférica

También tiene efectos gastrointestinales, en el sist. Inmune, hepáticos, oculares, endócrinos y metabólicos.

COMPLICACIONES Generales alérgicas: rash, shock anafiláctico (raro)

crisis porfiria aguda: por aumento de ácido d-aminolevulínico sintetasa

LocalesInyección subcutánea o IM: irritación local y necrosis cutáneaIntraarterial: error grave: isquemia local + desaparición de pulsos distales + palidez + cianosis = grangrena y secuelas nerviosas!

UTILIZACIÓN EN ANESTESIA

Premedicación: no tiene efecto ansiolítico

Inducción: se logra una inducción suave sin fenómenos excitatorios se recomienda en secuencia rápida en pacientes que no están en ayunas

al 2,5% tiene baja frecuencia de complicaciones locales y trombosis venosas

efectos secundarios del despertar poco frecuentes CONTRAINDICACIONES

Porfiria Podría agravar la depresión respiratoria en pacientes con obstrucción respirato- ria o alteraciones de la vía aérea Inestabilidad cardiovascular grave o shock No se adminitrará en ausencia de acceso y material intravenoso así como mate- rial adecuado para el manejo de la vía respiratoria. Incompatible en sn con algunos relajantes (vecuronio): precipitado + obstruc- ción de la vía

TIOPENTAL EN REANIMACIÓN

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANADosis de carga: 10 mg/kg en 20 min.Dosis de mantenimiento: 70-80 mg/kg/día

Vigilar con EEG y determinaciones plasmáticas regulares. ESTADO DE MAL CONVULSIVO

SOLO en status epiléptico refractarioDosis de carga: 2mg/kg en bolo iv lento cada 5 min hasta q desaparezcan las crisisDosis de mantenimiento: 3-5 mg/kg/hr con jeringa automática

•PROPOFOL

•TIOPENTAL

•ETOMIDATO•KETAMINA

•MIDAZOLAM

INDUCTORES

Es un derivado imidazólico, hidrófobo a pH fisiológico. Se formula en una disolución al 0,2% en propilenglicol al 35% o en emulsión lipídica con el fin de aumentar su solubilidad.

ETOMIDATO

FARMACOCINÉTICA

Semivida de distribución inicial de 2,7 min.semivida de redistribución de 29 minSemivida de eliminación de 2,9 a 5,3 h

FARMACODINÁMICA

Efectos en el sistema nervioso central

Efectos cardiovasculares

Se mantienen estables:• la presión arterial media (PA).•Las presiones pulmonares.•La presión venosa central,.•El volumen de eyección sistólico (VES) • Las resistencias vascularessistémicas (RVS). •La frecuencia cardíaca (FC) sóloexperimenta una ligera aceleración inicial

Dosis de 0,3 mg/kg

Efectos respiratorios

Bolo de 0,3 mg/kg

Aceleración de la frecuencia respiratoria. Disminución del volumen corriente (Vt).

Dosis de 0,45 mg/kg

La FR no aumenta y la reducción del Vt produce una hipoventilación con hipercapnia moderada

Efectos indeseables

Manifestaciones excitatorias

Efectos locales

Accidentes inmunoalérgicos

Efectos endocrinos y metabólicos

Administración en bolos• 0,3 mg/kg inyectada a lo largo de 20-40

segundos•En pacientes pediátricos la dosis de inducción es 0,4-0,5mg/kg.

Administración en perfusión•Dosis de 10-30 μg/kg/min

•Se puede usar la perfusión desde la inducción a una dosis de 100 μg/kg/min, obteniéndose el sueño en dos minutos.

•En niños se aconseja una dosis de 40-50 μg/kg/min.

Contraindicaciones

•Pacientes propensos a una insuficiencia corticosuprarrenal.

•Es preferible no administrar este fármaco a los epilépticos.

•No parece que se pueda aconsejar su uso en caso de porfiria de origen hepático

•PROPOFOL

•TIOPENTAL

•ETOMIDATO

•KETAMINA•MIDAZOLAM

INDUCTORES

KETAMINA

Arilcicloalquilamina hidrosoluble.

Racémico que incluye dos isóme- ros.

La ketamina S(+) es cuatro veces mas potente que la ketamina R(-), tiene una recuperación más rápida y menos efectos alucinatorios.

FARMACOCINÉTICA

Molécula de corta duración de acción y cinco veces más liposuble que el tiopental.

Débil unión a proteínas plasmáticas.

Semivida de distribución: 7-11 minutos rige efecto anestésico

Semivida de eliminación: 1-2 hrs rige los fenómenos tardíos del despertar.

Volumen aparente de distribución: 2.5 a 3,5 lts/kg.

Metabolismo hepático: citocromo P450

Norketamina: metabolito con menos potencia anestésica.

FARMACODINAMIA SNC:

-anestesia de tipo disociativo: sistemas tálamocortical y límbico

-estado parecido a la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior, con los ojos abiertos. Se acompaña de amnesia y analgesia intensa.

-DE50 para hipnosis: 0,4 mg/kg-DE50 para anestesia: 0,6 mg/kg

-se une de forma no competitiva al receptor NMDA, puede disminuir los efectos de sensibilización central secundarios a la suma de estímulos noci- ceptivos (wind up).

-efecto neuroprotector en caso de traumatismo o isquemia.

-interfiere también con otros NT.

-genera un aumento del FSC por vasodilatación cerebral: P intracraneal

-inhibe a las neuronas de las astas dorsales medulares (WDR) generando analgesia espinal

EFECTOS CARDIOVASCULARES:

- blancos de acción: SNC, terminaciones simpáticas, músc liso vascular y miocardio.

EFECTOS MUSCULARES

EFECTOS OBSTÉTRICOS: en el 1er trimestre pueden provocar contracciones.

Es útil en la analgesia del trabajo de parto, de forma aislada o con anestesia loco- rregional insuficiente. Dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg no producen efecto en la madre, ni en el feto. Es ideal en embarazadas con problemas hemodinámicos, anteceden- tes de asma, SFA y antecedentes de hipertermia maligna.

EFECTO OFTALMOLÓGICO

TOXICIDAD: no existe dolor durante la inyección. Por vía intratecal puede ge-

nerar lesiones neuronales con desmielinización y degeneración focal a causa de los conservantes.

POSOLOGÍAPremedicación: dosis de 3-6 mg/kg por VO o de 2-3 mg-kg por vía IM, en particular en el niño.

INDICACIONES Estado de choque, anestesia de urgencia

Asma aguda grave: en caso de que requiera ventilación artificial, está indicada para la intubación.

Paciente alérgico

Anestesia pediátrica: por sus propiedades sedantes, analgésicas y anestési-

cas, mantenimiento de la ventilación espontánea y varias formas de administra- ción. Ideal para procedimientos de corta duración.

Pacientes quemadosCONTRAINDICACIONES

Enfermedad psiquiátrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca, hipertensión intracraneal, tirotoxicosis, lesión del globo ocular o hipertensión in-traocular.

UTILIZACIÓN COMO ANALGÉSICO Vías de administración: oral, rectal o incluso intranasal para

premedicación. La vía IM se ha utilizado en el POP en dosis de 0,5 a 1 mg/kg comenzando su efecto a los 5 minutos y manteniéndose entre media y dos horas.

Efectos secundarios: Disminución de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial por disminución del dolor. Los efectos neuropsíquicos son despreciables a dosis menores a 2,5 mcg/kg/min.

Analgesia posoperatoria: Su administración junto con morfina permite disminuir las dosis de ésta última y reducir la incidencia de efectos adversos (nauseas y vómitos).

Administración preoperatoria: el efecto analgésico prolongado de dosis únicas preoperatorias (menos de 0,5 mg/kg) por vía IV se ha observado en cirugía ortopédica, visceral, ambulatoria o por vía peridural.

Al margen del dolor quirúrgico…por VO en pacientes con cáncer y por vía IM en pacientes con dolor neuropático del trigémino.

•PROPOFOL

•TIOPENTAL

•ETOMIDATO

•KETAMINA

•MIDAZOLAM

INDUCTORES

•El midazolam se absorbe por completo tras su administración oral.

•Tras su administración por vía i.v., el midazolam se distribuye con rapidez y su semivida de distribución comprende de 6 a 15 min.

•Unión a proteínas plasmáticas 94 al 98%.

•La semivida de eliminación comprende de 1,7 a 3,5 hs.

•Elevada lipofilia

MIDAZOLAM

Efectos en el sistema nervioso central

Efectos en el sistema respiratorio

Efectos en el sistema cardiovascular

DOSIS

MUCHAS GRACIAS.