INFARTO AGUDO DEMIOCARDIO CON

ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST

2006

Medicina Intensiva CardiovascularMedicina Intensiva Cardiovascular2a Edición Montevideo 20022a Edición Montevideo 2002Hernán Artucio y Gloria RieppiHernán Artucio y Gloria RieppiCapítulo 8Capítulo 8

ACC/AHA Guidelines for the Management of ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Patients with ST-elevation Myocardial Infarction 2004Infarction 2004www.acc.orgClinical statements/guides-linesClinical statements/guides-lines

Consenso Uruguayo de Manejo del InfartoConsenso Uruguayo de Manejo del InfartoAgudo de Miocardio con elevación delAgudo de Miocardio con elevación delSegmento STSegmento ST20052005

Nueva terminología en Sindromes Coronarios Agudos (SCA)

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.

Terapéuticaantitrombótica

Angina estable

Anginaestable

TrombolisisAngioplastiaprimaria

Minutoshoras

Díassemanas

STEMIUA/NSTEMIAtherothrombosisTérmononuevo

Término antiguo

Ruptura De placa

IM no Q IM Q

in

OCLUSION CORONARIA EN SÍNDROMES

ISQUÉMICOS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-24 hs 24-72 hs >72 hs0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs

SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST

De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902

%%

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODEFINICIÓN ANATÓMICA

MUERTE DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA.

NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CÉLULAS MIOCÁRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H.

MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACCJACC 2000;36:959-969

IAMDIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en: 2 de 3 derivaciones diafragmáticas 2 derivaciones precordiales DI y AvL

Elevación de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J en las mismas derivaciones.

Nuevo BCRI

SENSIBILIDAD 81% ESPECIFICIDAD 69% VPP 72% Rude RE AJC 1983;52:936-42:

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m

CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE MARCADORES CARDÍACOS

PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS

INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST(INFARTO Q)

DOLOR ISQUÉMICO

ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN DOS DERIVACIONES CONTIGUAS

NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

NO SE REQUIERE ONDA Q

Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911

IM con elevación de STFase prehospitalaria*

Aspirina oral/masticable 250-500 mgVía venosa periféricaECG 12 derivaciones al primer contactoOxígeno suplementario si edema pulmonar o saturación de O2 ≤ 90%Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o dinitrato de isosorbide 5 mg)Si continúa con dolor: morfina i/v 3-4 mgTraslado en ambulancia a Unidad de Medicina Intensiva

*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Noviembre 2005

CLASIFICACIÓN DE IAM BASADO EN LOCALIZACIÓN ECG*

CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a

Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6% DI,aVL < septal

Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%

<1a Diagonal

Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2% Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal 6.8% 10.2%

Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%

V3R-V4R

Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7%

Posterior ST V 1-4 R V1 Circumfleja

ST V4-7R

*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1

Paciente de 52 años, hipertenso y fumador que ingresa por dolor torácico anterior. No tiene insuficiencia cardíaca. Se administra estreptoquinasa cumpliendo criterios de reperfusión. Tres días después nuevo dolor anginoso de 15 minutos de duración que calma con nitroglicerina

Coronariografía

Coronaria izquierda

Tronco con lesión distal 50% que comprometeEl origen de la ADA.ADA con lesión moderada en el origen y en tercio proximal (50%) y lesión suboclusiva (95%) distal. Primer diagonal con lesión severa (90%).

Coronaria derecha

Lesión severa (90%) ulcerada proximal y lesiónSevera (90%) distal.Descendiente posterior con lesión leve.

61 años, sexo masculinoAntecedentes de: diabetes tipo II, hipertensión arterial, fumador severo y alcoholistaInfarto de miocardio antiguo con QS en V1 y V2 que existía en ECG de control que aporta la familia.Enfermedad actualComienza durante la noche con opresión precordial, palpitaciones y disnea. Es visto por una Unidad Móvil. Encuentra a un paciente inquieto, con dolor precodial. Taquicardia 120 cpm. PA 220/120. Le administra nitroglicerina IV y lo traslada.Ingresa a la Unidad de Medicina Intensiva con dolor precordial intenso y polipnea leve.Paciente lúcido, inquieto y dolorido. Sudoroso con polipnea de 30 respiraciones por minuto.Cuello: ingurgitación yugular con latidos.Cardiovascular: Taquicardia 130 cpm. Con extrasístoles. Apex se palpa con dificultad. Ruidos cardíacos de baja intensidad. P.A 90/70Pulsos periféricos de baja amplitud. Relleno capilar lento, con signos de hipoperfusión periférica. Pleuropulmonar: Estertores bibasales escasosAbdomen: Hígado palpable al fin de inspiración ligeramente doloroso..Gasometría arterial: pH: 7.35; PO2: 58.2; PCO2: 43.6ECG: Ver Pág. SiguienteEcocardiograma: V. I. de dimensiones normales con disquinesia septal y media e hipoquinesia antero-lateral posteroinferior. V. derecho dilatado y v. cava inferior dilatada

¿

DI

DII

DIII

V3R

V4R

V5R

SIGNIFICADO PRONÓSTICODEL ECG INICIAL

Muerte 30 días O.R. INTERVALO

Suma de ST 1.53 1.38-1.69

Frecuencia>84 lpm 1.49 1.41-1.59

Suma ST DII, D III, aVF 0.79 0.71-0.89

QRS>100 ms 1.08 1.03-1.13

Infarto previo 2.47 2.02-3.00

GUSTO-1 Investigators JAMA 1996;279:387

Antman EW and Braunwald E

A MioglobinaB TroponinaC CK-MBD Troponina luego de angina inestableAntman EW and Braunwald E

ENZIMAS CARDÍACASSIGNIFICADO PRONÓSTICO

0

2

4

6

8

10

12

14

T.T.>0.1 ng/dl T.T. <0.1ng/dl

CK_MB >7ng/ml CK-MB <7ng/dl

MORTALIDAD

Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333%

Mortalidad 30 d

p=0.008

SITUACION CLINICA

COMENTARIO

Diagnóstico inicial

Tardío. De confirmación, elevación de ST fue transitoria o dudosa.

Diagnóstico retrospectivo

Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos

Diagnóstico de tamaño

El pico de CK-MB se correlaciona con el tamaño del infarto

Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el curso del IAM

Reperfusión exitosa

Pico precoz luego de administración de trombolítico

Pronóstico Determinación cuantitativa de Troponina T o I

MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM

ECOCARDIOGRAFÍA

FUNCIÓN MIOCÁRDICA

MOTILIDAD REGIONAL

TROMBOS MURALES

DAÑOS ESTRUCTURALES

DISECCIÓN AÓRTICA

 

  

 

Killip y Kimbal20 

Forrester21

 

I 

Sin ins. cardíaca 

PCP <18 G.C.> 2.2Hemodinamia normal

 

II 

Ins. Cardíaca 

PCP>18 I.C.>2.2Ins. cardíaca

 

III  

Edema pulmonar

 

PVP<18 I.C<2.2shock hipov. (PVC<5) o falla Derecha (PVC>10)

 

IV 

Shock 

PCP>18 I.C.<2.2shock cardiogénico

Estratificación clínica Estratificación Inspección, palpación hemodinámicaAuscultación Cateteres

Monitoreo

Clínico

Electrocardiográfico

Oxímetro de pulso

Ecocardiografía

No vía venosa central

No vía arterial

No catéter pulmonar

IAM-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OXÍGENO

SEDACIÓN Y ANALGESIA

ASPIRINA

NITROGLICERINA

AGENTES BETABLOQUEANTES

IECA

ESTATINAS

PERMEABILIDAD Y MORTALIDAD

0

2

4

6

8

10

TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

Mortalidad %

GUSTO-NEJM 1993;329:1615

RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Sens % Espec % VPP %

Dolor torácico (DT) 81 73 84

ST 52 88 88

Arritmia 37 84 82

DT +ST 32 95 90

DT +ST +Arr 14 100 100

Kircher B AJC 1987;59:513-515

RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA

0

10

20

30

40

50

60

Completa >70% Parcial<70% No

Reducción de tamañop<0.001

FEVIp<0.001

Mortalidad

Arnoud WJ Lancet 1997;350:615-19Zwolle Myocardial Infarction Study%

725 p

Reperfusión del miocardio

FIBRINOLISIS

A 90 minutos: 50-70% de repermeabilización

A 24 horas: 90%

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

80-90% de repermeabilización

Angioplastia primaria vs Terapia trombolítica

Meta-análisis de 23 ensayos randomizados*

0

5

10

15

20

25

Muerte Reinfarto I. Rec Stroke S. Hemor M+I+S

AP Trombolisis

P=0002 P=0.0001

P=0.0001

P=0.0004

P=0.0001

P=0.0001

*Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet 2003;361:13-19

ANGIOPLASTIA PRIMARIATIEMPO A REPERFUSIÓN Y

SOBREVIDA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18Mort 30 dMort tard.30+tardMej. EF

<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs

%

Brodie BR et al JACC 1998; 32:1312-19

**

*

***

* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007

1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años

TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA

DANAMI-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Traslados In situ Combinados

tPA

PCI

M+IM+AVC a 30 d.

Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 KmTiempo máximo ingreso-balón: 160 m

p<0.0003p<0.048p<0.05

Reducción de riesgo: 45%

TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA

PRAGUE-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

TODOS <3-hs 3-12 hs

tPA

PCI

Mortalidad 30 d.

p<0.02

Angioplastia Primaria Indicaciones (1)

Clase IDebe hacerse en pacientes con elevación de segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con inicio de síntomas<12 horas si se puede efectuar <90 minutos (puerta-balón) (nivel de evidencia A)Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo

p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B)Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B)Si la duración de síntomas es>3 horas se prefiere AP. (B)Pacientes<75 años con<36 horas de inicio y<18 horas de shock (nivel de evidencia A)

*Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of patient with ST-Elevation Myocardial infarctio**Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST

Angioplastia Primaria Indicaciones (2)

Clase IIa, nivel de evidencia CPacientes >75 años 36 horas del comienzo con <18 horas de shockPacientes con síntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes:

Insuficiencia cardíaca severa Inestabilidad eléctrica o hemodinámica

Persistencia de síntomas de isquemia

Angioplastia de rescateAngioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisisShock antes de 36 horas de comienzo (I,B)Insuficiencia cardíaca apareciendo <12h (IB)Inestabilidad eléctrica o hemodinámica (IIa,C)Isquemia peresistente (IIa,C)

LIMITACIONES: Identificación de falla de fibrinolisis Efecto de fibrinolítico diferido (90% en 24 horas) Tiempo transcurrido hasta procedimiento No restauración de la microcirculación

COMPLICACIONES Reoclusión (10-20%) Sangrado

Angioplastia facilitada

Clase IIb, nivel de evidencia CAP planificada luego de intervención farmacológica con fibrinolíticos (media dosis) y inhibidores de la GP IIb/IIIaIndicada en pacientes en los cuales la AP no se puede hacer inmediatamente, en pacientes de alto riesgo y bajo riesgo de sangrado

IAM-FIBRINOLISIS

0

2

4

6

8

10

12

14

GISSI EMERAS ISIS-2 FTT

placebo trombolítico

%

FIBRINOLISIS*

-20

-10

0

10

20

30

40

50

BRI ANT ST INF ST ST

VIDAS

SALVADAS

X 100O P.

*FFT Lancet 1994;343:311

Indicaciones para fibrinolisis

Clase IEn ausencia de contraindicaciones:En ausencia de facilidades para efectuar terapéutica intervenecionistaIniciación de síntomas <12 horasElevación de ST≥0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguasNuevo BCRIInfarto posterior verdaderoSíntomas 12-24 horas con isquemia en curso

Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo deMiocardio con elevación de Segmento ST

IAM-TROMBOLISISCONTRA-INDICACIONES

ABSOLUTASAVC hemorrágico Tumor intacraneanoHemorragia activa (Se excluye menstruación)Sospecha de disección aórtica

RELATIVASHipertensión severa>180/110Historia de AVCWarfarina previa (INR>2-3)Trauma reciente (2-4 semanas)Reanimación prolongada (>10 m)Cirugía mayor< 3 semanasPunciones vasculares no comp.Hemorragia interna reciente 2-4 semUlcera péptica activaEmbarazo

FTT 58600 pacientes. Lancet 1994;343:311-22

Función ventricular y fibrinolíticos

0

10

20

30

40

50

60

Sobrevivientes Muertos

FE

A 30 días

GUSTO Angiographic Investigators NEJM 1993;329:1615

FibrinolíticosResultados*

Repermeabilización: 90 min. 50-70%

24 horas: 90%

Flujo TIMI<III : 40-50%

Reoclusión: 10-15%

Hemorragia intracraneana: 0.5%

* GUSTO I

HEPARINA NO FRACCIONADAClase I,C

Revascularización percutáneaFibrinolíticos selectivosFibrinolíticos no selectivos+trombos, fibrilación auricular o I. anterior extenso

Clase IIbRevascularización con estreptoquinasa

Administración: Bolo 60 U/kg hasta 4000 U Infusión 12 U/h hasta 1000 U/h (aPTT 1.5-2 veces normal) Post AP no comenzar hasta determinar aPTT y esperar

hasta que llegue a N x 2

ACC/AHA guidelines Consenso Uruguayo de manejo del IAM con elevación de segmento ST

Figure 2

                                                                                                                                                                  

Proporción de pacientes con HNF en relación con niveles de aPTTWallentin (ASSENT-3 Plus) Circulation 2003:108:135-142

HNF vs. HBPM

0

5

10

15

20

HNF HBPM Abiximab

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ASSENT-3*ASSENT-3PLUS**

Mortalidad 30 días, reinfarto, isquemia refractaria

*Van de Werf F Lancet 2003;358:605-12**Wllentin L Circulation 2003;108:135-142

N=6095 N=1639

P=0.081

Tecniplase y HNF, HBPM o Abiximab Estreptoquinasa y HNF o HBPM

Estreptoquinasa y HBPM

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TIMI 3 ST 180 m M+IM+AR

HBPM Placebo

P0.001

P=0.014

P=0.03

Simoons ML European Heart J 2002;23:1282-90

Wallentin L. ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142

Wallentin L ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142

Hemorragia intracerebral

Heparina BPM*10 ENSAYOS 9896 pacientes

Pacientes tratados con estreptoquinasa (IIaB)

Pacientes tratados con trombolíticos tromboespecíficos (IIbB)

Luego de AP (IIaC)

Luego de AP en pacientes con alto riesgo de oclusión o embolia sistémica (IIa,C)

<75 años**

Creatinina<2.5mg/dl**

*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto con desnivel de Segmento ST** Guidelines ACC/AHA

CLARITYAP Endpoint primario: Arteria ocluida,M/IM

15,0

21,7

0

5

10

15

20

25

PlaceboClopidogrel

P=0.00000036P=0.00000036

Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6

Clopidogrelmejor

Placebomejor

n=1752 n=1739

36%Odds reduction

36%Odds reduction

Sabatine et al. CLARITY N Engl J Med 2005;352:1179-1189.Clopidogrel 300+75 mgFibrinolíticos

Muerte, IM, IR Revasc Urg

Days

Per

cen

t w

ith

en

dp

oin

t

05

1015

0 5 10 15 20 25 30

Placebo

Clopidogrel

Odds ratio 0.80(95% CI 0.65-0.97)

P=0.026

20%20%

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

COMMIT: Efecto de Clopidogrel en muerte hospitalaria (46000 pacientes)

De

ad

(%

)Placebo + ASA: 1846 deaths (8.1%)

Clopidogrel + ASA:1728 deaths (7.5%)

7% (SE3) relative riskreduction (2P=0.03)

Days since randomization (up to 28 days)

As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005

Fibrinolíticos

Clopidogrel

En todos los pacientes con IM previo a AP (Ib)

En los pacientes tratados con fibrinolíticos (IIa,B)

Administración: 300/600 mg como dosis carga seguido por 75 mg diarios

Consenso Uruguayo de Manejo del IAM con elevación del segmento ST

I.M. e inhibidores de GP IIb/IIIa

0

5

10

15

M M+I+R

Abiximab Placebo

ADMIRAL*

*NEJM 2001;344:1895-03 **NEJM 2002;346:957-66

P=0.047

P=0.19

30 días

0

5

10

PTCA

PTCA+Ab

PTCA+AB+Stent

M+IM+Rev. A 30 días

CADILLAC**

P=0.02

.

Inhibidores de GP IIb/IIIa*

Asociado a fibrinolíticos no disminuye la mortalidad. Puede ser utilizado en <75 años en IM anterior (IIb)

Previo a AP puede utilizarse Abiximab (IIa), tirofiban o epifibatide (IIb)

*Consenso Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines de ACC/AHA

Manejo de la Glicemia

Base fisiopatológica: Incremento de catecolaminas Insulina baja

Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja Aumento de acidos grasos libres= injuria isquémicaRecomendaciones:

Administrar insulina en infusión a los pacientes con hiperglicemia durante las primeras 48 horas