Post on 31-May-2015
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INFECCIONES EN TRASPLANTADOSDr. José Pinto Llerena
MR2MI
ABRIL 2014
PRINCIPIOS GENERALES 1954 Primer trasplante. Renal
Los trasplantados renales tienen el número más bajo de infecciones y mortalidad por las mismas.
Los receptores de Corazón-Pulmón tienen más de 3 veces el número de infecciones que los renales y el mayor número de muertes asociadas (45 %)
Trasplantados hepáticos tienen 5x más tasa de bacteriemia
Las infecciones fúngicas son más frecuentes en receptores hepáticos, corazón-pulmón, intermedia en corazón y casi ausente en renales.
Dummer S., Singh N. Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Chapter 312. Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th edition. P. 3840.
Trasplante de Órgano Sólido
Sobrevida postrasplante de órgano sólido
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Muerte relacionada a Trasplante cardíaco
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Tiempo de Infección luego de Trasplante
TIEMPO DE APARICIÓN
HALLAZGOS GENERALES
INMEDIATAS (primer mes)
Riesgo más alto en los primeros meses
Primer mes = cualquier procedimiento quirúrgico (respiratoria, urinaria, herida qx, CVC)
TEMPRANAS (Después de 1 mes )
> oportunistas típicas asociado a inmunosupresión(neumonía x Pneumocystis, infecciones fúngicas, nocardiosis, CMV)
Trasplante hepático y pulmonar: infecciones fúngicas desde 1 mes (alta susceptibilidad)
TARDÍAS (> 6 meses)
Infecciones comunes encontradas en cualquier poblaciónNeumonía de la comunidad, diverticulitis, colecistitis, reactivación o cronicidad de infecciones virales como Herpes y VZV, Hepatitis C.
> 1 año Linfomas o SD linfoproliferativos por EBV. Infecciones por disfunción crónica del injerto. Riesgo de oportunistas baja pero JAMÁS DESAPARECE.
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TRASPLANTADOS RENALES Sitio más frecuente de infección: TRACTO URINARIO ( + de la mitad ptes)
Infecciones de tracto superior e inferior luego de los 6 meses se asociaron a peor función del riñón trasplantado
Pielonefritis del riñón trasplantado En los 3 primeros meses se asoció a reducción de la sobrevida del trasplante. Antibioticoterapia > 4 semanas o profilaxis antibiótica secundaria para el mismo
organismo
Mycoplasma hominis causa ruptura de la anastomosis ureterovesical
Menos frecuentes TBC urinaria e Histoplasmosis
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TRASPLANTADOS RENALES Neumonía 25 a 30 %. Causa más común de muerte por infección.
Bacteriana > viral > otros oportunistas (P. jirovecii, CMV, hongos, nocardia)
Infecciones de sitio quirúrgico. Infrecuente. Factores de riesgo: IMC > 30 kg/m2, escape de orina en anastomosis,
reoperación, micofenolato y DM-2.
SOBREVIDA A 3 AÑOS es 92 % sin infección
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TRASPLANTE CARDÍACO Infecciones Bacteriana > tracto urinario > herpesvirus > fúngicas invasivas
Mediastinitis e infecciones de sitio quirúrgico Staphylococcus aureus y S. epidermidis Incidencia 2.5-2.9 %. Fiebre de bajo grado, leucocitosis. Eritema, dolor y drenaje
esternal M. hominis, Legionella pneumophila, Aspergillus y Nocardia. Factores de Riesgo: repetir operaciones por hemorragia, terapia antirechazo y
DM-2.
Dispositivos de asistencia mecánica al ventrículo izquierdo Sitio de inserción vs infección profunda.
Infecciones del donante: toxoplasmosis, nocardiosis y Chagas Manifestaciones y Prevención
Endocarditis de válvula tricúspide. Bacteriano vs Aspergillus o Legionella (> 1 a)
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TRASPLANTE PULMÓN-CORAZÓN Alta tasa
de infecciones bacterianas pulmonares
Mediastinitis
Infecciones fúngicas invasivas
Neumonía por CMV
Aspergillosis pulmonar
invasiva
Factores de riesgo
Bronquiolitis
ObliteranteProfilaxis antibiótic
aInfecciones Virales
ETAPA TARDÍA
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TRASPLANTE HEPÁTICO
Altas tasas de infección
Bacterianas 59-68%
SITIOS DE INFECCIÓN(abdomen)
Infección fúngica (alta
tasa y mortalidad)
Candida sp vs Aspergillus
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TRASPLANTE HEPÁTICO
• Resangrado, desnutrición, desorden metabólico, dificultades de la cirugía
Infecciones intrabdominales: factores de riesgo
Absceso hepático
Colangitis
Peritonitis
Absceso abdominal
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TRASPLANTE DE PÁNCREAS Infecciones de sitio operatorio
CMV
Infecciones secundarias a sitio de drenaje de secreción exocrina Infecciones de tracto urinario Candida sp Drenaje entérico (reducción de tasa de infección)
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TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO Tasa de supervivencia 73 % y 81 % al año
Más de 90 % se infecta
> tasa de bacteriemia e infecciones abdominales piógenas
CMV
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SITIO DE INFECCIÓNSITIO DE
INFECCIÓNGENERALIDADES
Piel y sitio operatorio
Alto► hígado y páncreas BACTERIAS: S. Aureus > S. epidermidis > Candida > M. hominis VIRALES: HSV > VZV > VPH HONGOS: dermatofitos, Alternaria, Exophiala MNT: Mycobacterium chelonae
Tracto Urinario
Alto ► páncreas y renal Bacterianas: bacilos entéricos gram negativos
Bacteriemia o Origen ►pulmonar > urinario > abdomen, tejidos blandos > CVCo Mortalidad 23 % ►Trasplante cardiacoo Trasplante Hepático: 36 % mortalidad. Abdomen > Tracto urinario > sitio
operatorio > CVC > pulmonaro Gram negativos (bacilos entéricos), estafilococos meticilino resistente
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SITIO DE INFECCIÓN GENERALIDADES
ABDOMINAL Y GASTROINTESTINAL Alto en páncreas e intestinalSalmonella en países subdesarrolladosClostidium difficile causa frecuente de diarrea en trasplantadosHEPATITISHBV HCV
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Trasplante de Células Hematopoyéticas
Factores de riesgo Historia de exposición pretrasplante
Tipo de trasplante Autólogo o alogénico
El día postrasplante
Regimen de condicionamiento 4-10 días previos
MORTALIDAD Efectos tóxicos de régimen de condicionamiento Infecciones tempranas
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SÍNDROMES CLÍNICOS SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS
Cistitis Hemorrágica Complicación común 1 semana después ►no infecciosoCiclofosfamida o busulfanMedidas profilácticas: mesna, forzar diuresis, irrigación vesicalTardío > 1 semana ► GVHD e InfecciónVIRALES
Enfermedad Veno Oclusiva Toxicidad hepática Antes del día 20 a 30Hepatomegalia dolorosa, Ganancia de peso 5%, hiperbilirrubinemia Mortalidad 5 a 10 %
Enfermedad Injerto contra Huésped (GVHD)
40 -80 % Postrasplante alogénicoHepatitis, nausea, vómitos y diarrea> Riesgo de Bacterias encapsuladas
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SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS
Hepatitis Fiebre + dolor abdominal ► FulminanteVZV,adenovirusHBVHCV
Síndromes neumónicos Neumonía infecciosa vs No infecciosa(efusión pleural, hemorragia alveolar, neumonitis, fibrosis, etc.)
Diarrea No infecciosaSolo 20 % es infecciosa (Clostridium difficile, E. coli, Salmonella, etc,)Tiflitis o enterocolitis neutropenica
RASH Generalmente no infecciosoVZV, relacionado a CVC, infecciones micóticas.
Osteomielitis Poco común. MNT, hongos, bacterias. S. aureus.
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PERIODOS DE RIESGO
PRE Sensibilizaci
ón
POST Sensibilizaci
ónTemprano
POST Sensibilizaci
ónTARDÍO
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INFECCIONES BACTERIANAS Bacterias encapsuladas
Streptococcus grupo viridans
Micobacterias
Bacterias intracelulares
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VIRALES
HSV VZV Adenovirus
Epstein Barr HHV-6 Parvoviru
s
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VIRALES
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FÚNGICAS Candida spp y Aspergillus spp
Trasplante alogénico 10x más riesgo
Prevención: fluconazol 400 mg VO c/día o Amphotericina B (0.1 a 0.3 mg/Kg diario)
PATÓGENO CARACTERÍSTICAS
P. jirovecii Neumonía, disnea, tos, fiebre e infiltrados bilaterales. Incidencia 7%Mortalidad 5 %. Profilaxis TMP-SMX 1 tab cada día. Tx: 15-20 mg/Kg/día C/6-8h 21 días.
Candida spp
FR: neutropenia, lesión de mucosas, antibioticoterapia de amplio espectro. Corticoides. Candidiasis Invasiva < 5 %Profilaxis desde condicionamiento hasta 75 días postrasplante ►mejoró sobrevida.De C. albicans y C. tropicalis ahora C. Krusei* C. glabrata y C. parasilopsis
Aspergillus Incidencia 4 a 15 %. Distribución bimodal 2 a 3 semanas/3 a 4 meses.FR: construcciones, GVHD, corticoides, linfopenia, CMV, IVR y MMAspergilosis invasiva sobrevida al año 7 a 30 %.Galactomannan para Aspergillus. No + en Hemocultivos excepto FusariumTratamiento: equinocandinas + azoles 4-6 semanas.
Otras Micosis
Malassezia furfur ►tinea versicolor y fungemia x CVC. Trichosporonosis. Rhodotorula, Criptococosis. Alternaria, Penicillium, Neosartorya,Microascus y Phialophora
PARÁSITOS Toxoplasmosis, Chagas, malaria, estrongiloidiasis, schistosomiasis,
clonorchis, giardiasis, criptosporidiasis, microsporidiosis, amebiasis y tricomoniasis
TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii 2 a 7 % son seropositivos previo a trasplante. Primoinfección o reactivación Fiebre, encefalitis, lesiones focales cerebrales, neumonitis, miocarditis Seropositivos reciben TMP-SMX en áreas de alta prevalencia. Si no es en estas
áreas no está justificada la profilaxis.
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VACUNACIÓN
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MUCHAS GRACIAS