Post on 18-Feb-2017
Manejo de Hiperglicemia en Pacientes Hospitalizados en Unidades no CríticasDr. Julio M. Sifuentes MorenoMédico EndocrinólogoHospital Regional Lambayeque
Miembro de American Diabetes Association (ADA)Miembro de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)Miembro de Endocrine SocietyMiembro de American Thyroid Association (ATA)
Agenda1. ¿Es frecuente la diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado?2. ¿Qué criterios diagnósticos deben ser usados?3. ¿Cuál es la asociación entre hiperglicemia y los «outcomes» de los pacientes?4. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?5. ¿Cómo deben ser manejados los pacientes hospitalizados con diabetes / hiperglicemia?
¿Es frecuente la diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado?
Aumento de hormonas de estrésUso de corticoides
NPT, nutrición enteral continuaDisminución actividad física
Alteración del sistema inmuneAlteración en la cicatrizaciónAumento del estrés oxidativo
Disfunción endotelialEstado procoagulante, proinflamatorioRetención de fluidos, alteraciones HE
Exacerbación de isquemia miocárdica/cerebral
Interrelación entre hiperglicemia y enfermedad
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Enfermedad aguda(severidad) Hiperglicemia
Hiperglicemia: Una Comorbilidad Común en los Pacientes Médico – Quirúrgicos en un Hospital Comunitario
62%
12%26%
NormoglicemiaDiabetes previaNueva hiperglicemia
Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
n = 2,020
1.Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2002, 87:978-982.
2.Levetan CS et al. Diabetes Care. 1998;21:246-249.3.Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
Hiperglicemia es común en pacientes hospitalizados
• Hospitalización medicina/cirugía: 38%• Unidades de cuidados intensivos (UCI): 29%
– 100%• Episodios de glucosa >110 mg/dL: 100%• Episodios de glucosa >200 mg/dL: 31%• Mediana de glucosa >145 mg/dL: 39%
Hiperglicemia: El Problema
Kosiborod M, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):1018-183:283A-284A.
No Diabetes
26%
Diabetes 50
40
30
20
10
0
<110 110-140
50
40
30
20
10
0
<110 110-140 140-170 170-200 >200
78%
140-170 170-200 >200
Media de glucosa, mg/dL
Patie
ntes
, %
CONCLUSIONES I• La hiperglicemia es una situación frecuente
en los pacientes hospitalizados (diabéticos y no diabéticos)
• La hiperglicemia contribuye fisiopatológicamente en detrimento de la salud del paciente.
• Todo paciente que se hospitaliza debe tener glicemia de ingreso y constatar antecedente de DM , y luego controles seriados si amerita el caso.
¿Qué criterios diagnósticos deben ser usados?
AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI
Glicemia > 140mg/dl
Valores por encima deben ser
manejados
Antecedente DM 2
SIN Antecedente DM 2
DM2
HbA1c
>6.5%HbA1c
<6.5%
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
Protocolo de tratamiento
DM2
Hiperglicemia de stress
Hiperglicemia
AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI
Glicemia > 140mg/dl HGT seriados por
lo menos 48 horas.
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
No historia DM Terapia
asociada a hiperglicemia
AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
100
70
40
Glicemia
(mg/dl)
Hipoglicemia
Hipoglicemia severa
Efectos adversos a
corto y largo plazo
Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c)
VENTAJAS- No requiere ayunas- No se afecta por
hiperglicemia recientes- Ayuda diferenciar DM2
no diagnosticada vs hiperglicemia de stress.
- Ayuna manejo post alta.
DESVENTAJAS- Resultado afectado:
anemias, hemoglobinopatias, insuficiencia renal, gestantes, VIH.
- Falta de standarización en . nuestros . laboratorios.
CONCLUSIONES II• Glicemia > 140mg/dl = hiperglicemia y
requiere manejo.• La hipoglicemia existe y debe ser evitada.• La hemoglobina glicosilada A1c es una
herramienta útil para diferenciar hiperglicemias recientes vs previas. Además de conocer el control metabólico previo del paciente diabético
¿Cuál es la asociación entre hiperglicemia y los «outcomes» de los pacientes?
Hiperglicemia y Neumonia
0
5
10
15
20
25
30
MortalidadComplicaciones hospitalarias
BG (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250
* *
* *
* p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/L)
Glucosa de admisión(mg/dl)
%
McAllister et al, Diabetes Crae 28:810-815, 2005
N= 2,471 patients with CAP
Mortalidad a los treinta dias y Complicaciones hospitalarias en sujetos diabéticos y no diabéticos
†p = 0.1 * p= 0.001 #p=0.017
†
*
**
*#
*
%
A Frisch et al. Diabetes 58 (suppl 1) A27, 2009
Hiperglicemia: Un Marcador independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes sin diagnóstico de Diabetes
Mortalidad total en pacientes
Normoglicemia Antecedente de diabetes Debut de hiperglicemia
1.7% 3.0%
16.0% *
Mor
talid
ad (%
)
* P < 0.01Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
Glucosa (mg/dL)
<150 150- 175
200- 225
175- 200
>250225- 250
*P<0.001
PostopMortalidad
BG <200n=662
1.8%
BG >200n=1369
5.0% *
Mor
talid
ad P
osto
p (%
)
Furnary AP et al. Circulation. 1999:100 (Suppl I): I-591.
1.4 1.72.1
3.8
5.8
8.6
0
2
4
6
8
10
Hiperglicemia: Un Predictor de Mortalidad Post Cirugía en Diabéticos
CABG, coronary artery bypass graft.
Primera Glucosa Post>200• 3x Ventilación
mecánica• 7x Mortalidad!!!
CONCLUSIONES III• La hiperglicemia se asocia con aumento de
morbi-mortalidad en los pacientes hospitalizados.
• Esta asociación es más fuerte con glicemias por encima de 180 – 200 mg/dl.
• La hiperglicemia es perjudicial en el paciente diabético y más aún en el no diabético.
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?
AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados – no UCI
No hay estudios RCT.
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
Mayoría pacientes
Glicemia pre prandial: 100–
140mg/dlGlicemia al azar:
<180mg/dl
Para evitar hipoglicemia, recalcular régimen de insulina si glicemia es menor a 100 mg/dL.
Algunos pacientes pueden mantenerse con un nivel de glucosa inferior y / o por encima de estos puntos
de corte.
CONCLUSIONES IV• Los objetivos del control glicémico son:
100-140mg/dl pre-prandial y <180mg/dl al azar.
• Considerar cambiar la terapéutica si se obtienen glicemias <100mg/dl.
• Estos valores son relativos según el caso del paciente.
¿Cómo deben ser manejados los pacientes hospitalizados con diabetes / hiperglicemia?
1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 20092.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..
Terapia Antihiperglicémica
Insulina Recomendada ADOs
No Recomendado
Insulina IV Criticamente
enfermos UCI
Insulina SC No-criticamente
enfermos
Recomendaciones para el manejo de pacientes hospitalizados
AACE/ADA Consensus Statement ¿Terapias no insulínicas en el hospital?Sulfonilureas: hipoglicemiaMetformina: contraindicado en: falla renal, problemas de perfusión sanguínea, tendencia a acidosis, uso de contrastes.
Glitazonas: falla cardiacaInhibidores DPP4: está en estudios su uso.
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009
AACE/ADA Consensus Statement Terapia Insulínica en Paciente Hospitalizado no Crítico
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009
Escala Móvil
Esquema basal - bolo
Insulinas Pre-
mezcladas
NPH / R Análogos
Escala móvil de insulina
Am J Med 2007; 120: 563J Gen Intern Med 2004; 19: 466
Introducida en 1934 por Joslin (administrar insulina regular de acuerdo a niveles de glucosuria)
Uso frecuente en paciente hospitalizado hasta 1970
“Ventajas” : conveniente, simple, fácil de implementar
Sin evidencia de beneficioMayoría de estudios concluyen que es INAPROPIADATratamiento reactivo de hiperglicemia (después de
presentarse), produce cambios bruscos en glicemia (hipo-hiperglicemia)
Esquema Basal - Bolo
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Paradigma actual para el control metabólico
Actitud proactiva del manejo de la glicemia
Mejor control metabólico
Aproximación más fisiológica
Desayuno Almuerzo Cena
Insu
lina
(µU
/mL)50
25
0 50% Insulina basal
50% Insulina bolo Dosis total diaria
Insulina detemirInsulina glarginaInsulina NPH
Insulina AspartInsulina LisproInsulina GlulisinaInsulina R
Reemplazo Fisiológico de InsulinaRégimen Basal – Bolo (nutricional)
Análogos
Acción Rápida
Acción Basal• Baja capacidad de asociación• Comienzo de acción precoz• Pico más elevado • Desaparición más rápida
Disminuyen la frecuencia de hipoglicemias nocturnas porque: a) La liberación es lentab) La liberación es sin picos.
Onset of Duration ofAction Peak Action
Human Regular 30 to 60 min 2 to 4 hr 6 to 10 hrAspart/lispro/glulisine 5 to 15 min 1 to 2 hr 4 to 6 hr
Human NPH 1 to 2 hr 4 to 6 hr 10 to 16 hr
Detemir (Levemir) 30minutes none 24hGlargine (Lantus) 30minutes none 24hr
Preparaciones de Insulina
Perfil Farmacocinético de Insulinas de Acción Rápida (Prandial)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Niv
eles
de
Insu
lina
en P
lasm
a
Regular (6 –10 hr)
Tiempo (hr)
Aspart, Lispro, Glulisine (3 -4 hr)
Rosenstock J. Clin Cornerstone, 2001; 4:50
Perfil Farmacocinético de Insulinas de Acción Prolongada (Basal)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Niv
eles
de
Insu
lina
en P
lasm
a
NPH (10–20 hr)
Tiempo (hr)
Glargine (~24 hr)
Rosenstock J. Clin Cornerstone, 2001; 4:50
Detemir (~24 hr)
AACE/ADA Pacientes en Sala de Hospitalizados - no UCI
Paciente en NPO
HGT c/ 6 horas
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
Paciente con dieta
HGT antes de c/ comida y
bedtimePaciente con infusión de
insulinaHGT c/ 1 – 2
horas
TIPS IMPORTANTES Sobre insulina prandial (Insulina R, aspart, lispro, glulisina)
¿Qué bolo prandial controla la glicemia pre-almuerzo?
Bolo pre-desayuno
¿Qué bolo prandial controla la glicemia pre-cena?
Bolo pre-almuerzo
¿Qué bolo prandial controla la glicemia bed-time? Bolo pre-cena
¿Qué bolo prandial controla la glicemia ayunas? NINGUNO
TIPS IMPORTANTES Sobre insulina basal (NPH)
Paciente en ayunas con insulina basal, ¿cómo distribuyo la
insulina en el día50% dosis cada
12 horasPaciente con dieta con insulina
basal, ¿cómo distribuyo la insulina en el día
2/3 mañana1/3 noche
¿Cuál dosis de NPH controla la glicemia en ayunas?
Dosis de la noche
¿Cuál dosis de NPH controla la glicemia pre cena?
Dosis de la mañana
TIPS IMPORTANTES Sobre insulina basal (detemir, glargina)
Si aplico una vez al día ¿cuándo la aplico por la mañana?
Predominio de hiperglicemias tarde y
bed-time
Si aplico una vez al día ¿cuándo la aplico por la noche?
Predominio de hiperglicemias ayunas y
por la mañanaSi aplico una vez al día por la mañana ¿cuándo cambiar a
cada 12 horas?
Cuando tendencia a hipoglicemia por tarde-noche
e hiperglicemia en ayunas
Si aplico una vez al día por la noche ¿cuándo cambiar a cada
12 horas?
Cuando tendencia a hipoglicemia en ayunas e
hiperglicemia en tarde-noche
Esquema de Manejo del Paciente Hospitalizado con DM o Hiperglicemia (no criticamente enfermo)
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Paciente diabético 2 (tto dieta o ADO) /
hiperglicemia de novoHIPERGLICEMIAS NO TAN ELEVADAS (<200mg/dl)
Paciente diabético 1 o tipo 2 (insulino - requiriente) / hiperglicemia de novo
hiperglicemiaHIPERGLICEMIAS CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVA(>200mg/dl)
NPO NPODieta Dieta
Esquema basal-boloPaciente NPO (DM2 con dieta o agentes orales)
Si no controla
Descontinuar ADO (si está usando)
Insulina regular o análogo de acción corta para corrección si glucosa > 180 mg/dLPor cada incremento en 50 mg/dL 1-4 UI
Según insulino sensibilidadHGT c/6
Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia
Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día (NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o
glargina c/24)
Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Continuar bolos de insulina para
corrección (puede aumentarse intensidad)
Ejemplo: Insulina regular:
180 – 200: 2 UI201- 250: 4 UI251- 300: 6 UI
> 300: 8 UI
¿Qué hacer con los ADO?
¿Debo usar insulina?¿Qué insulina usar?
¿Qué cantidad y con que frecuencia usar insulina?
¿Agrego insulina basal?¿Qué insulina usar y a que hora?
¿Y si aún no controlo glicemias?
¿Continuo con los bolos de insulina para corrección?
Esquema basal-boloPaciente con Dieta (DM2 con dieta o agentes orales)
Si no controla
Continuar con ADO (si está usando + no hay contraindicación y glicemias en objetivo )
Aumentar insulina basal en 10-20% cada
1-2 días
Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia
Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día
(NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o glargina
c/24)
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Agregar bolos de insulina para
corrección (misma que prandial)
Descontinuar ADO (sensibilizadores
pueden continuarse)
Agregar insulina pre
prandial 0.05-0.1U/kg/comi
daAspart,
glulisina, lispro o regular
Si no controla Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia
Aumentar bolos pre
prandiales 1-2 UI por dosis
Continuar bolos de insulina para
corrección (puede aumentarse intensidad)
¿Qué hacer con los ADO?
¿Agrego insulina basal?¿Qué insulina usar?
¿Qué cantidad y a que hora?
¿Agrego insulina
prandial?¿Qué insulina
usar?¿Qué
cantidad y a que hora?
¿Qué hacer con los ADO?
¿Agrego bolos de insulina para corrección?
¿Aumento insulina basal?
¿Aumento insulina
prandial?
¿Aumento bolos de insulina para corrección?
Esquema basal-boloPaciente en NPO (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de novo significativa)
Aumentar insulina basal en 10-20% cada
1-2 días
Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día
(NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o glargina
c/24)
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Agregar bolos de insulina para
corrección
Si no controla Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia
Continuar bolos de insulina para
corrección (puede aumentarse intensidad)
¿Agrego insulina basal?¿Qué insulina usar?
¿Qué cantidad y a que hora?
¿Agrego bolos de insulina para corrección?
¿Aumento insulina basal?
¿Aumento bolos de insulina para corrección?
Esquema basal-boloPaciente con dieta (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de novo significativa)
Si no controla
Puede inicialmente, si es estable. Considerar menor dosis según expectativa de ingesta
Aumentar insulina basal en 10-20% cada
1-2 días
Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemiaIntensificar
insulinoterapiao
Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día
(NPH c/12 o detemir c/12 o 24 o glargina
c/24)
N Engl J Med 2006; 355: 1903
Agregar bolos de insulina para
corrección (misma que prandial)
Intensificar insulinoterapia
oAgregar insulina
pre prandial 0.05-0.1U/kg/comidaAspart, glulisina, lispro o regular
Si no controla Considerar las causas que podrían contribuir con hiperglicemia
Aumentar bolos pre
prandiales 1-2 UI por dosis
Continuar bolos de insulina para
corrección (puede aumentarse intensidad)
¿Continuar con su esquema de insulinoterapia establecido previo a hospitalización?
¿Agregar/aumentar insulina basal?
¿Qué insulina usar?¿Qué cantidad y a que
hora?
¿Agregar/ aumentar insulina
prandial?¿Qué insulina
usar?¿Qué
cantidad y a que hora?
¿Agrego bolos de insulina para corrección?
¿Aumento insulina basal?
¿Aumento insulina
prandial?
¿Aumento bolos de insulina para corrección?
CONCLUSIONES V• La escala móvil de insulina no debe
considerarse como tratamiento único y aislado.
• El mejor esquema de tratamiento para pacientes hospitalizados es el esquema basal-bolo.
• Las insulinas análogas ofrecen ventajas respecto a las humanas, ya que consiguen adecuado control glicémico y disminuyen los episodios de hipoglicemia y ofrecen mayor flexibilidad en el manejo.