Post on 07-Sep-2018
INTRODUCCION E INDICACIONES
DE LA
EMBOLIZACION
GINECO-OBSTETRICA
Dr. Oscar A. Peralta
Hospital Italiano
Universidad de Buenos Aires
• Miomas uterinos
• Varicocele femenino
• Malformaciones vasculares
• Hemorragia post parto
• Hemorragia post cirugia obstetrica
• Hemorragia post cirugia ginecologica
• Tumores avanzados, enf.trofoblástica,etc
EMBOLIZACION GINECO-OBSTETRICA
Am J Rad 1979Curr Opin Obstet Gynecol 1998
Am J Obstet Gynecol 1997
Opción terapéutica escasamente divulgada en nuestro medio
EXCELENTE TOLERANCIA CLINICA
ELEVADA INCIDENCIA DE EXITO TERAPEUTICO86-100% en todas las indicaciones
DOS DECADAS DE EXPERIENCIA
EMBOLIZACION GINECO-OBSTETRICA
Donde y como se realiza ?
Anatomia Vascular
A. UTERINAS
AIIAGS
AU
AVI
API
AO
En que pacientes?Indicaciones
• OBSTETRICAS
• Profilaxis de Hemorragia– Acretismo Placentario
– Mola hidatiforme
• Hemorragias post parto– Acretismo Placentario
– Atonia Uterina
– Lesiones post cirugia o curetage, etc.
• GINECOLOGICAS
• Miomas Uterinos
• Sme. de congestion pelviana (Varicocele fem.)
• Tumores inoperables
• Malformaciones vasculares
Quienes Intervienen?
Team work
ANGIOGRAFIA
Toco-Gineco
Ginecólogo
Obstetra
Radiólogo
IntervencionistaPaciente
MIOMA UTERINO
ESTADÍSTICAS• Tumor más frecuente de la mujer
- prevalencia: 20-40%
- 50-75%: asintomaticos- 25%: metrorragia,dolor,efecto de masa,etc.
• Causa más frecuente de histerectomia
- 600.000 anuales en USA- aprox. 60% por miomas
• Causa de infertilidad ?Obstet Gynecol 2000;
95:199-205
National Control for Health
Stats 1987
OPCIONES TERAPÉUTICAS
• Terapia Hormonal
• Histerectomía• Miomectomía
- abdominal- laparoscopica- histeroscopica
Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:781-
789
J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:425-433
J AM Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:279-
84.
MIOMA UTERINO
Embolizacion selectiva !!!
1995 - Primeros reportes desde FranciaRavina y cols.
- Embolizacion prequirurgicapara disminuirsangrado Qx ,desaparicion de sintomas
1995 - Primer caso tratado en ArgentinaGarcia Monaco y cols.
- Metrorragias severas con contraindicacionquirurgica por colitis ulcerosa
1997 - Primer reporte en USAGoodwin y cols.
- 11 pacientes tratados con buen resultado
EMBOLIZACION de MIOMAS
EMBOLIZACION de MIOMAS
Tecnica
EMBOLIZACION DE MIOMAS
Tecnica
EMBOLIZACION DE MIOMAS
SELECTIVA
Art. UTERINA
PRE-EMBOL
SELECTIVA
Art. UTERINA
POST-EMBOL
ESQUEMA
• Historia clínica ginecologica completa- PAP, cultivos?, biopsia endometrial? histeroscopia?
causalidad sintomatica !!!
• Descartar embarazo
• Laboratorio- hemograma ,coagulacion, creatinina, etc.
- TSH, Ca125, FSH
• Imagenologia: eco , RM- ovarios, localizacion,tamaño, pediculados
ascitis, endometrosis, adenomiosis, etc.
EMBOLIZACION de MIOMAEvaluacion pre-terapeutica
• Premedicación- Hidratación, antinflamatorio NE
• Neuroleptoanestesia
- Fentanilo y Dórmicum
• Angiografía Digital Pelviana
- Cateterismo de artéria uterina bilateral y selectiva
• Embolización controlada
- Embospheres > 500 µ
• Antibióticos Periprocedimiento
- Cefazolina
EMBOLIZACION de MIOMATecnica
EMBOLIZACION DE MIOMAS
MIOMA
MIOMA
M
M
19 4 0119 3 01
F 31 años, soltera ,G0, meno-metrorragia anemizante
EMBOLIZACION DE MIOMAS
PRE-EMBOL POST-EMBOL
POST-EMBOLUTERINA
UTERINA
UTERINA
HIPOGASTRICA
OVARICA
OVARICA
PRE-EMBOL
EMBOLIZACION DE MIOMAS
PRE EMBOL
Mioma de 25x21 mm Mioma calcificado de 6 mm
EFECTO COLATERAL DE LA NECROSIS (30% pt)
• Dolor
• Fiebre
• Astenia
• Leucocitosis
• Aire intramiomatoso en US o TC
• Tratamiento sintomático preventivo para síntomas
• Advertir a las pacientes en consulta previa
• No confundir con complicaciones !!!!!
EMBOLIZACION de MIOMASindrome postembolizacion
• Internación de 24 hs
• Medicación antinflamatoria y antiemética
• Analgesia EV en bomba de infusión
• Antibioticos
• Alta Hospitalaria 24hs
• Continua medicación analgesica y antinflamatoriaen ambulatorio 4-7 dias
• Control clínico y ecografico 7d,1m, 6m ,12m
EMBOLIZACION de MIOMACuidados post-intervención
• + 200.000 pacientes tratados en el mundo
• Promedio de éxito terapéutico del 98%
• Alta incidencia de éxito clínico
- > 90% no requiere ningún tratamiento
- > 85% disminuye el sangrado significativamente
- > 90% disminuye el efecto de masa• Promedio de reducción de volumen
- utero 35-40%
- miomas 40-50%
• Actividad normal en 4 dias el 80%
Am J Obstet Gynecol 1997;176:938-948
Radiology 1998 ; 208:625-629
UFE Conference 2000 ;Washington DC
EMBOLIZACION DE MIOMAResultados
EMBOLIZACION DE MIOMAComplicaciones
INFRECUENTES < 5%
• Amenorrea
• Infección
• Histerectomía
• Otros
• Expulsión vaginal
• Flujo persistente
• Técnicas
Relacionado a la radiación:• La experiencia mundial muestra que no hay incremento en...
- tumores de pelvis- defectos congénitos de nacimiento
Relacionado a la fertilidad:• Varias series de embolizaciones pelvianas concluyen que no produce
efectos negativos…
- embarazos reportados en todas las series en USA -Europa
- Estudios comparativos no mostraron hasta el momentodiferencias en índices de fertilidad.
EMBOLIZACION DE MIOMAComplicaciones
• Am C Obst & Gyn news release Jan 2004
“ La embolizacion puede indicarse comoalternativa terapeutica a aquellasmujeres que deseen preservar el utero”
• Son los miomas los causantes de la sintomatología?
• Existe alguna contraindicación?
• Cuales son los deseos del paciente? - conservar el utero, evitar transfusiones, anestesia gral y cicatriz
• Considerar emb antes de histerectomia o reintervencion de miomectomia
• Se tiene en cuenta un futuro embarazo- miomectomia es preferible si es técnicamente posible
• Premenopausica,postfertil conservar el utero !!!!!
EMBOLIZACION DE MIOMASCuando indicarla?
o Conservación uterina
o No hay cicatriz
o No hay transfusiones ni anestesia general
o Corta internación < 24 hs
o Corta convalecencia 4-7 dias
o 95% los miomas se tratan en una sesión
o Menor recidiva post terapeutica
Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:625-636Radiology 1998;208:625-629
EMBOLIZACION DE MIOMASVentajas comparativas
Embolizacion vs cirugia• Cambio de paradigma :
– Embolizacion vs cirugia
• A quien cirugia ?• A quien embolizacion ?
• Respuesta : – grupo interdisciplinario honesto compuesto
por Ginecologo y Rx Intervencionista, ambos idoneos y experimentados en el tema
• La embolización de miomas es una alternativa a
los tratamientos quirúrgicos clásicos
• Presenta una serie de ventajas con respecto a la cirugia en pacientes seleccionados
• Es un tratamiento bien recibido por las pacientes , ya que conserva el utero y evita la cirugia
• Es indispensable un enfoque multidisciplinario con el ginecologo para una mejor selección de pacientes, un buen control evolutivo y manejareventuales complicaciones
• Su rol en la infertilidad no esta aun definido
EMBOLIZACION DE MIOMASConclusiones
Sindrome de Congestion Pelviano
Dr. Oscar A. Peralta
Hospital Italiano Universidad de Buenos Aires
Definición :
Conjunto de signos y sintomas ocasionados por el
trastorno de drenaje venoso pelvico,
particularmente de los organos ginecologicos.
Sindrome de Congestiónpelviana:
Fisiopatología:
Estasia y dilatación del drenaje venoso pélvico
Debido a Disfunciones valvulares y menos
frecuentemente Trombosis venosas pélvicas o
Compresiones del drenaje venoso.
Sindrome de Congestiónpelviana
Diagnostico positivo :
Clinica : interrogatorio
Suma la presencia de signos clinicos objetivos,
Suma la evidencia de dilataciones venosas pelvianas(US, eco-doppler, RM, TMD).
Evidencia de estasis de la red venosa periovaricay por lo menos una vena gonadal
Diagnostico: Caracteristicas de los hallazgos?
Dolores pelvianos, permanentesciclicos,
Aumentados en pre o intramenstrualla tarde-nochedsps de los esfuerzos fisicos
post-coital
Mejoria durante las vacaciones
Diaqnostico
Dolores pelvianos, factores favorecedores:
Multiparidad … agravacion con embarazo
Profesiones « expuestas », aquellas que permanezcande pie por tiempo prolongado ( peluqueras,etc.)
Perfil Psicologico determinado
Diagnostico de varices pelvianas
ClinicaUS, eco-dopplerRMITCMSLaparoscopia
Flebografia pelviana y de venas ovaricas
Examenes complementarios : dolor pelviano
Ecografia Doppler, TV y/o abdominal: (Park, AJR 2004)
varices pelvianasdiametro > 8 mmenlentecimiento de flujo < 2 cm/sagravacion con Valsalva
vena ovarica dilatada, inversion del flujo
Diagnostico de varices pelvianas
ClinicaUS, eco-dopplerTCMSRMILaparoscopia
Flebografia pelviana y de venas ovaricas
TCMS con contraste tiempos arterial y venoso
Venas pelvicas dilatadas
Vena ovarica Izq dilatada
Examenes complementarios : dolor pelviano
Diagnostico de varices pelvianas
ClinicaUS, eco-dopplerTCMSRMILaparoscopia
Flebografia pelviana y de venas ovaricas
RMI y Angio RM: diagnostico del dolor pelviano
varices pelvianas en secuencias T2, SG y T1 con gadolinio.
Angio con gadolinio en tiempos arterial y venoso
Examenes complementarios : dolorpelviano
Resonancia Magnética: Varices uterinas
Sindrome de Congestión pélvica:
Angio Resonancia Magnética: Dilatación de las venas gonadales
Sindrome de Congestión pélvica:
Diagnostico de varices pelvianas
ClinicaUS, eco-dopplerTCMSRMILaparoscopia
Flebografia pelviana y de venas ovaricas
Indicaciones: Flebografia y embolizacion
• Dolor pelviano inexplicado,
Evidencia de varices pelvianas ya diagnosticadasAusencia de endometriosis, fibromas, tumores pelvianas, causas digestivas y osteo-musculares
• Sindrome de congestion pelvieana:pesadez pelviana, agrave en posicion de pie,
dsps de esfuerzos , la tarde –noche, durante o dsps dela menstruacion, dispareunia
• Exploracion por US,TCMS, RMI o laparoscopia
Sindrome de Congestión pélvica:
Técnica
Punción de vena humeral/yugular o femoral.
Cateterismo selectivo de venas gonadales.
Anestesia local + sedación + anti-inflamatorios.
Ambulatoria.
Via humeral o yugular
Via femoral
TécnicaCateterización de la vena renal izquierda. para confirmar el reflujo en las venas ováricas.
Sindrome de Congestión pélvica:
Vena Renal Izda.Reflujo en las venas ováricas.
Técnica
Reflujo de la vena ovárica Izda hasta la pelvis
Sindrome de Congestión pélvica:
Técnica:Cateterismo de la vena ovárica Izdahasta la pelvis
Sindrome de Congestión pélvica:
VARICOCELE FEMENINOEmbolización:Técnica
COILSCOILS
Técnica de embolización
1º Inyección de esclerosante
2º Después coils
Sindrome de Congestión pélvica:
1/3 Tetradecilsulfato 3%1/3 Lipiodol1/3 Aire
3º Coils1º Cateterización 2º Esclerosante
Sindrome de Congestión pélvica:
• MUJER DE 44 AÑOS .
• MULTIPARA.
• EDEMA Y PESADEZ DE AMBOS MMII
• DOLOR VULVAR
• DISPAREUNIA
• VARICES VULVARES
• VARICES DE MMII
RM
CORTES CORONALES
RM
CORTES AXIALES
ANGIO RM
GONADAL IZQ
OAI PRE EMBOLIZACIONGONADAL IZQ
OAI POST EMBOLIZACION
PRE EMBOL CONTROL 24 HS CONTROL 30 DIAS
EVOLUCION
Resultados: Dependiente de Seleccion de pacientes
Dolor, a 3 meses, 80% mejoria15% sin cambios5% progresion
Mejores resultados con el tiempo
No hay estudios rendomizados
Compliciones:
De la tecnicaHematoma del sitio de puncionRuptura venosa
De la embolizacionMigracionDolorAusencia de eficacia
Conclusiones 1Tecnica eficaz en + 80% de casos
de « dolor pelviano inexplicado»
Si hay reflujo venoso y sintomas evocantesMultíparasVarices de miembros inferioresVarices atípicas de miembros inferiores
El sindrome de congestión pélvica es frecuente y esta subdiagnosticado !!.
Sindrome de Congestión pélvica:
Conclusiones 2
La embolización es:
•Eficaz para resolver la clínica de S.C.P. •Es ambulatoria.•Las complicaciones son muy infrecuentes y menores.
Sindrome de Congestión pélvica:
Conclusiones 3
NO TODAS LAS VARICES PELVICAS SON POR INSUFICIENCIA DE LAS VENAS OVARICAS.
Sindrome de Congestión pélvica:
LA EMBOLIZACIÓN NO ESTA INDICADA EN TODAS LAS
PACIENTES
EMBOLIZACION OBSTETRICA
• PROFILAXIS–Acretismo placentario–Mola
• TERAPEUTICA–Hemorragias post-parto–Lesiones post-curetage
Embolización para cohibir la hemorragia
MATERIAL STANDARD
CATETERES
MICROCATETERES
Agentes embolizantes
La embolización es la oclusión de un
territorio vascular en forma transitoria o
permanente.
Se realiza con técnica angiográfica a traves
del cateterismo selectivo que permite vehiculizar
agentes oclusivos (embolizantes)
Anatomía
1) Hipogástricas
2) A.uterinas
3) Ramas cérvico-vaginales
4) Obturatriz
1
12
22
3
34 4
UNIDAD DE
MEDICINA FETAL
OBSTETRICIA
ANGIOGRAFIA
INTERVENCIONISTAUROLOGIA
HEMOTERAPIA
UTI ANESTESIA
ACRETISMORadiologia-Radiologia
Intervencionista
• VALOR DIAGNOSTIC0 – Ecografia– Ecografia doppler color– Resonancia Magnetica
• VALOR TERAPEUTICO– Profilaxis de la hemorragia– Control hemorragia postparto
Cateterismo selectivo de ambas arterias uterinas
en sala de angiografía
Punción percutanea de ambas arterias femorales
Donde y como se
realiza ?
Cateterismo con catéter cobra 4 f y técnica de
cross-over
Registro angiográfico selectivo de ambas arterias
uterinas
Fijación de los catéteres
Traslado de la paciente a quirófano
A. UTERINA DERECHA
LAGOS PLACENTARIOS
A.UTERINA IZQ
PLACENTA
Embolizacion como profilaxis
- Nuevo control de posición de
catéteres en Qx.
- Embolización en quirófano post
parto
Embolización en quirófano
- Parto x cesárea en
quirófano- En caso de hemorragia importante
durante la exploración placentaria
EMBOLIZACION PRE-PARTO
Profilaxis
33 AÑOS. DIAGNOSTICO PREVIO DE ACRETISMO PLACENTARIO POR ECOGRAFIA.
EMBOLIZACION SELECTIVA DE AMBAS ARTERIAS UTERINAS.
P
VV
P
Vasc.Placentaria
F
A.Uterina
Vasc.Placentaria
EMBOLIZACION POST-PARTO
ETIOLOGIA
• Atonia uterina
• Desgarro cervical o vaginal
• Rotura uterina
• Placenta retenida
TERAPEUTICA
• Tratamiento médico
• Packing vaginal
• Reparación quirúrgica o curetaje
• Ligadura o
Histerectomía
• Embolización !!!!Obstet Gynecol 1979; 54: 361-
365 Am J Perinat 1992;9:441-444
Am J Obstet Gynecol 1997;176:938-
Ligadura de
hipogástricas
HEMORRAGIA POST-PARTO: ligadura hipogástrica
ligadura
Fracaso en controlar la hemorragia
en mas del 50% de los casos
A.uterina izq.
EMBOLIZACION POST-PARTO
F 36 años parto normal.
Durante el alumbramiento
se aprecia sector
placentario que no
desprende facilmente.
Hb post alumbramiento
que se trata con taponaje
uterino y drogas utero
tonicas. A pesar del
tratamiento persiste
sangrado. Luego de 4 hs
y transfundir 6 unidades
de sangre se emboliza
exitosamente en urgencia.
extravasacion
extravasacion
A.uetrina der.
extravasacion
Post.embol
Muchas gracias