Post on 15-Jul-2020
Envejecimiento
José R. Blanco Hospital San Pedro – CIBIR
Logroño
Conflictos de interés
• Abbvie
• BMS
• Janssen
• Gilead
• MSD
• ViiV
¿Qué es ser mayor?
http://www.diariosur.es/interior/201505/15/super-paco-sendero-acaba-20150515191250.html
¿Cuándo se es mayor?
https://www.google.es; von Herbay H. Gerontologist 2013
Alemania se convirtió en el primer país del mundo en adoptar un programa de seguro social para la vejez en 1889.
o La ley determina que la edad de jubilación son los 70 años.
o Los servidores públicos ya estaban exentos de esta ley ya estaban cubiertos por un plan de pensiones independiente pudiendo retirarse después de 40 años de servicio.
o En ese momento, la esperanza de vida en Alemania (Baviera) era de 37,7 años para los varones recién nacidos y de 41,4 años para las mujeres.
¿Cuándo se es mayor en la infección por VIH?
Blanco JR et al. AIDS Res Hum Retrov 2012
https://www.google.es/#tbm=isch&q=is+it+relevant&imgrc=mmKUl6U8wE9qhM%3A
Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
Situación actual de la infección VIH (2014)
www.unaids.org
Total: 36,9 millones [34,3 – 41,4]
Middle East & North Africa 240.000
[150.000 – 320.000]
Sub-Saharan Africa 25,8 M
[24 M – 28,7 M]
Eastern Europe &Central Asia
1,5 M [1,3 – 1,8]
Asia and the Pacific 5 M
[4,5 M – 5,6 M]
North America and Western and Central Europe 2,4 M
[1,5 – 3,5]
Latin America 1,7 M
[1,4 – 2 M]
Caribbean 280.000
[210.000 – 340.000]
Número estimado de pacientes ≥50 años por región
www.unaids.org
Total: ≈4 millones
Número estimado de pacientes ≥50 años por región
www.unaids.org
Algunos de los motivos por los que están envejeciendo los pacientes VIH
1. Lee FJ et al. Plos One 2014; 2. www.unaids.org
Eficacia virológica Número de personas en TAR (regiones de medio y bajo ingreso)
La edad media de los pacientes está aumentado
Encuesta hospitalaria de pacientes con VIH/sida Evolución global de la media de edad
http://www.msssi.gob.es
Los encuestados >50 años han aumentado del 7,7% en 2000 hasta el 36,1% en 2014
35
38
41
44
47
Med
ia d
e ed
ad (
años
)
Vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA en España
http://www.msssi.gob.es
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
>50
40-49
30-39
25-29
<25
Año
Encuesta hospitalaria de pacientes con VIH/sida Evolución global por grupos de edad
Nuevos diagnósticos (estimados) de VIH en los Estados Unidos (2013)
HIV Surveillance Rep 2015
El 18,1% de los nuevos diagnósticos son ≥50 años
Nuevos diagnósticos en países de la Unión Europea
http://ecdc.europa.eu
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nº
caso
s
Año
<50 años ≥50 años
11,5% 11,7%
12,5% 13,4%
14,5% 15,2%
15,2% 15,8%
16,4% 17,2%
Patrón epidemiológico de la infección en España: Distribución por año y edad
Distribución de nuevos diagnósticos
http://www.msssi.gob.es
Porc
enta
je
Año
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
>50
40-49
30-39
20-29
<19
En 2013, el 73% de los pacientes tendrá >50 años
§ Según este modelo predictivo de la cohorte ATHENA, la mediana de edad de los pacientes VIH en TAR aumentará de 43,9 años en 2010 a 56,6 años en 2030.
§ El porcentaje de pacientes ≥60 años aumentará del 8% al 39%.
§ El porcentaje de ≥70 años aumentará del 8% al 12%.
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015
https://www.google.es/#tbm=isch&q=is+it+relevant&imgrc=mmKUl6U8wE9qhM%3A
Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
VIH e inmunosenescencia
Basado en Deeks SG. Ann Rev Med. 2011
>70 años seronegativo
Paciente VIH sin TAR
Cociente CD4/CD8 bajo ✔ ✔
Cociente naive/memoria bajo ✔ ✔
Aumewnto CD8 específicos CMV ✔ ✔
Aumento de los LT CD28−CD8+ ✔ ✔
Aumento de IL-6 ✔ ✔
Aumento de la activación de los LT ≈ ✔
Disminución de la función tímica ✔ ✔
Menor respuesta a las vacunas ✔ ✔
Menor longitud de los telómeros en los LT ✔ ✔
VIH e inmunosenescencia
Blanco JR et al. JAIDS 2015
En los >50 años, la longitud de los telómeros afecta a la recuperación de CD4
VIH, inflamación e inmunosenescencia
Basado en Deeks S et al. Ann Rev Med. 2011
VIH sin TAR
Pérdida de la inmunoregulación
Disfunción tímica CMV
Replicación VIH
Traslocación bacteriana
TAR
Inflamación crónica
Immunosenescencia
¿Cómo es el envejecimiento de nuestros pacientes?
Pathai S et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014
Acelerado Acentuado
Guaraldi G et al. Clin Infect Dis 2011
Prevalencia de polipatología en pacientes VIH+ y VIH- distribuidas por edad
0%#
20%#
40%#
60%#
80%#
100%#
<40# 40*50# 50*60# >60#0%#
20%#
40%#
60%#
80%#
100%#
<40# 40*50# 50*60# >60#
VIH+ VIH-
Ninguna 1 comorbilidad 2 comorbilidades 3 comorbilidades 4 comorbilidades
¿Cómo es el envejecimiento de nuestros pacientes?
Prevalencia 3,9% 9% 20% 46,9% 0,5% 1,9% 6,6% 18,7%
En los pacientes VIH el número de comorbilidades aumenta con la edad
• Cohorte holandesa AGEhIVE (≥45 años, similar estilos de vida).
• Media de comorbilidades VIH+ 1,3 vs. 1 (p<0,001).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
40-49 50-54 55-59 60-64 >65
3+
2
1
0
%
VIH+ VIH-
Basdo en Schouten J et al. Clin Infect Dis 2014
0%
20%
40%
60%
80%
100%
40-49 50-54 55-59 60-64 >65
3+
2
1
0
Basado en Schouten J et al. Clin Infect Dis 2014
Althoff KN et al. Clin Infect Dis 2015
Cohorte de Veteranos (98.687 pacientes VIH+ y VIH-)
No existen diferencia con respecto a la edad
¿Envejecen antes los pacientes VIH?: Papel de los factores de riesgo
El envejecimiento en los pacientes VIH
Envejecimiento
Estilo de vida
Envejecimiento natural TAR
Inflamación crónica
Basado en Deeks SG et al. Br Med J 2009
Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
• Principales comorbilidades.
- Cardiovasculares - Renales - Oseas - Neurocognitivas - Oncológicas - Otras comorbilidades.
Infección VIH y comorbilidades
La prevalencia de algunas comorbilidades son mayores en los pacientes VIH
Guaraldi G et al. Plos One 2015
0
10
20
30
40
ECV HTA DM Insuf. renal crónica
Multimorbilidad
VIH dx>20 años VIH dx<11 años VIH-
* p <0,001
%
Prevalencia de comorbilidades y multimorbilidades
**
**
**
*0,014
*
Los modelos de predicción sugieren un importante aumento de las comorbilidades
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015
En 2030, los modelos predictivos de la cohorte ATHENA sugieren que el 84% tendrá una comorbilidad, y el 28% ≥3 comorbilidades
Comorbilidades y polimedicación
Basado en Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011
0
20
40
60
80
100
<50 years 50-64 years >65 years
% pa
cien
tes
Polimedicación
0
20
40
60
80
100
<50 years 50-64 years >65 years
Comorbilidades
0 1 2 3 >3
% pa
cien
tes
<50 años 50-64 años >65 años <50 años 50-64 años >65 años
Cohorte Suiza (n = 8.848)
Queda por aclarar la importancia de la menopausia en la infección VIH
• La infección VIH está aumentando en las mujeres.
• Cada vez son más las mujeres VIH que llegan a la
menopausia.
• ¿Cómo afecta la menopausia a las comorbilidades de
estas pacientes?
• Existen datos contradictorios sobre el efecto del TAR en
estas pacientes.
Conde DM et al. Menopause 2009
La fragilidad es un estado asociado al declive de la edad
Ferrucci L et al. J Endocrinol Invest 2002
ART
Fragilidad Ventana de tiempo
Tiempo
Rend
imie
nto
Discapacidad
Fragilidad
Pleno rendimiento
Envejecimiento normal
Envejecimiento acelerado
La fragilidad
• No existe una definición universal.
• Se puede abordar:
De un modo subjetivo Síndrome clínico Acumulación de déficits
http://chroniclesofthenerds.com/?m=201207
http://www.body-buildin.com/2015/09/health-benefits-that-regular-exercise.html
La fragilidad no es un problema de edad
Factores asociados con la fragilidad en los pacientes VIH
Fragilidad
Epidemiológicos
Sociales VIH
TAR
Basado en Deeks SG et al. Br Med J 2009
Cambios en los mediadores inflamatorios e inmunológicos asociados a la fragilidad
Yao X et al. Clin Geriatr Med. 2011
Sistema inmune innato • é Leucocitos
• é Neutrófilos y monocitos
• é Expresión de monocitos en respuesta al estrés
Aumento del estado inflamatorio (é IL-6, é CRP, é WBC)
Sistema inmune adaptativo • é CD8+
• é CCR5
• ê Cociente CD4+/CD8+
Otros cambios fisiológicos
(ê hemoglobina, ê IGF-1,…)
FRAGILIDAD
Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
La respuesta inmune al TAR varía con la edad
Althoff KN et al. AIDS 2010
Edad (años) OR ajustada <30 Ref. 30-40 0,92 (0,85-1,00) 40-50 0,85 (0,78-0,92) 50-60 0,74 (0,65-0,85)
En la UE existe la misma tendencia al retraso diagnóstico al aumentar la edad (2013)
Caro-Murillo AM et a. Med Clin 2010; http://ecdc.europa.eu
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50+
%
Edad (años)
<350 CD4+
<200 CD4+
Retraso diagnóstico CoRIS (2004-2008)
Retraso diagnóstico en la Unión Europea (2013)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<30 31-50 >50 Global
% <2
00 C
D4+
Los pacientes ≥50 años logran una peor recuperación inmunológica
Basado en Gras L et al. JAIDS 2007
0
200
400
600
800
1000
1 2 3 4 5 6 7
Med
ia d
e CD
4 (c
el/m
L)
Años desde el inicio del TAR
≥50 años <50 años
¿Qué decían las guías terapéuticas?
START. NEJM 2015
START Tiempo hasta el primer evento
¿Alguna consideración especial con el TAR?
Klotz U. Drug Metabolism Rev 2009
Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
• Mantener la supresión del VIH.
• Identificación precoz y control de los factores de riesgo
(tabaquismo, presión arterial, índice de masa corporal).
• Control de las coinfecciones activas (ej. VHC).
• Uso de TAR más potentes y menos tóxicos.
• ¿Control de la inflamación de bajo grado?
Manejo de las comorbilidades
Intervenciones para mejorar la situación de los pacientes VIH
Basado en Deeks et al. Immunity 2013
Objetivo Intervención terapéutica
Control replicación residual
Intensificación TAR, optimizar el TAR en base a la penetración tisular, nuevos antirretrovirales
Control coinfecciones Valaciclovir, Valganciclovir, AAD frente al VHC
Translocación bacterina Sevelamer, rifaximina, mesalamina, isotretinoina, prebioticos, probioticos
Mejorar funcionalidad LT IL-7, hormona de crecimiento, anticuerpos anti-PD1
Fibrosis linfoide Perfenidone, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers
Inflamación cróncia Estatinas, cloroquina, hidroxicloroquina, inhibidores de COX-2, aspirina, metotrexato, lenalidomida, leflunomida, ruxolitinib, sirolimus, anticuerpos anti-interferon-alpha, anticuerpos anti-IL-6, anticuerpos anti-IL-1-beta
Hipercoagulabilidad Aspirina, apixaban, dabigatran
Envejecimiento celular Activadores de las sirtuinas, sirolimus
Síndrome metabólico Metformina, ejercicio, dieta, vitamina D
¿Estamos haciendo todo lo que debemos en el manejo del riesgo cardiovascular?
Basado en Okeke NL et al. IAC 2014 #THPE035
Estudio retrospectivo que compara la proporción de pacientes a los que se les prescribe prevención primaria cardiovascular
0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
AAS
Estatinas
Anti-HTA
p <0,0001
p 0,01
p <0,0001
A favor VIH- A favor VIH+
La HbA1c infraestima la glucemia en los pacientes VIH
Slama L et al. JAC 2014
Relación entre la HbA1y la glucemia en pacientes VIH+ y VIH-
Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
Las necesidades de los >50 años en algunas ocasiones son ignoradas
www.unaids.org
Resumen
El número de pacientes VIH ≥50 años está aumentado.
La infección VIH acelera/acentúa el envejecimiento.
El diagnóstico precoz del VIH es esencial.
Ofrecer el TAR de forma precoz, sin considerar los CD4.
El TAR puede agravar las comorbilidades y/o las interacciones.
Se debe hacer una búsqueda activa de las comorbilidades.
Son precisos programas educacionales específicos.