Post on 28-Jan-2016
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Ávila Arellano Hugo UrielCuate López Eder Alan
Gijón Martínez Jovan EdelKuri Ayala Zaira Isabel
López Márquez GueorguiOrdoñez Labastida VianeyReyes Millán Eduard Javier
6.C
Dr. Gustavo Ramírez Moreno
GASTROENTEROLOGÍA
INTRODUCCIÓN La obstrucción intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo de edad. Sin embargo, el padecimiento es más frecuente en al cuarta y quinta décadas de la vida.
Las hernias, las adherencias intestinales y vólvulos son la causa del 80% de las obstrucciones.Los tumores y el infarto son causantes del 10-15%.
Hist
oria
1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal.
1930. Se inicia el uso de sonda Nasogástrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensión abdominal.
1920. Con las radiografías se mejora el diagnóstico de obstrucción intestinal.
HARTWELHOUGDE 1912. Observa que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstrucción intestinal.
SCHWARTZ 1911. Estudió imágenes radiológicas de obstrucción intestinal. MURPHY y VINCENT. Aclararon la naturaleza de la estrangulación y la función
fundamental de la obstrucción venosa.
BRYANT 1885. estableció las diferencias entre las oclusiones simples y las estranguladas.
PRAXAGONAS 350 a.C. Realizó la primera operación de obstrucción intestinal.
HIPÓCRATES. Utilizó la palabra“íleo” (“yo retuerzo” en griego).
DEFINICIÓN
La obstrucción intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.
Íleo paralítico
ausencia de motilidad intestinal
Obstrucción mecánica
secundaria a un bloqueo de la luz
intestinal
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Obstrucción simple
Solamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal.
Obstrucción con
estrangulación
Además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra
comprometida la circulación sanguínea del segmento
intestinal afectado.
FISIOPATOLOGIA
Secreción tubo digestivo/dia = 5-6L.Glándulas salivales, jugos
pancreáticos, secreciones intestinales, etc.
400-500 ccpasan válvula ileocecal
Colon: reabsorbe 200-300ccHeces: 150-200 cc
Obstrucción:Perdida del equilibrio.
↑ presión intraluminal y perdida del retorno venoso (cesa cuando la PIL
alcanza la presión sistólica) edema de pared intestinal proximal a la
obstrucción ↓ capacidad de absorción.
Trasudación de líquidos y electrolitos a la cavidad abdominal.
80% reabs
CAMBIOS FISIOLÓGICOSPresión de lumen intestinal (mm Hg)
Respuesta fisiológica
Efecto en pared intestinal
Maifestaciones clinicas
2-4 Normal - -
>20 Producción aumentada y absorción disminuida de secreciones gastrointestinales
Distención y peristalsis aumentada
Dolor abdominal, colico, vomito y deshidratacion.
>30 Estasis linfática Edema Tercer espacio y empeoramiento de hipovolemia
>50 Obstrucción venosa
Trasudación de plasma y hemorragia capilar
Hipotension y signos de sangrado gastrointestinal
>90 Obstrucción arterial
Necrosis y perforación bacteriana.
Peritonitis, sepsis y muerte.
Ante el edema, isquemia, y necrosis: Trasudación de bacterias y toxinas a la cavidad abdominal que antecede a la perforación
Perdida de liquido agravada por vomitoObstrucción es proximal: (ID) perdida H, K, HCO3, Cl alcalosis metabólica. Obstrucción distal: hay menor perdida de Cl
Producción Gas/dia: 200-600ml
• 80% aire deglutido (N no absorbible) • CO2: neutralización de HCO3 (reabsorbible).• Gases orgánicos: fermentación bacteriana.
Obstrucción:• ↑ bacterias aerobias y anaerobias.• Producción de metano e hidrogeno mal olor.
PARCIAL• Quimo y gas atraviesan punto de obstrucción.
Completa:• Quimo y gas no atraviesan punto de obstrucción.
Simple:Oclusión en un solo punto.Dilatación intestinal, hipersecreción, sobrecrecimiento bacteriano proximal descompresión distal.• Adherencias intraabdominales, tumores, estenosis.
Asa cerrada:Un segmento del intestino se ocluye en 2 puntos por una lesión simple.Hernias, adherencias, vólvulos.
Estrangulamiento:Compromiso del flujo sanguíneo intestinal.
Tipos de obstrucción intestinal
E T I O L O G Í A
Lesiones intrínsecas
Lesiones extrínsecas
Cuerpos extraños
• Atresia• Estenosis
Congénitas
• Enfermedad de Crohn
• Enteritis por radiación
Inflamatorias• Benignas• Malignas
Neoplasias
• Hematoma• Estenosis por
cáusticos
Traumáticas y tóxicas • Ileocólicas
• Yeyunoyeyunales
Intususcepción
Lesiones intrínsecas
Hernias Adherencias Bridas congénitas Vólvulos Masas
Constrictoras
Lesiones extrínsecas
Cálculos vesiculares
BezoaresHeces Bario
Cuerpos Extraños
Alteraciones Neuromusculares
Íleo paralítico
Íleo espástico
Segmentos intestinales
sin inervación
Oclusiones vasculares
Arteriales Venosas
Intestino Delgado
Colon70% 30%
OI mecánica por
adherencias
Procedimiento quirúrgico
Ginecológicas, Colon o ID
Promedio 6- 10 años
Obstrucción intestino grueso
• Es más común en el lado izquierdo
Carcinomas 50-69%
• Vólvulos 15-25 %
• Enfermedad diverticular 5-10%
Vólvulos
Torcimiento anormal de un
segmento intestinal sobre
si mismo
Sigmoides 70-80% Ciego 10-20%
Íleo paralíticoMás frecuente de
obstrucción general
Extensión y naturaleza de la
cirugíaManipulación
intestinalContaminación
abdominal
Pancreatitis Aguda
ApendicitisPielonefritis
Abscesos intraabdominales
Íleo espásticoUremia Porfiria
Hidrargirismo
Pseu
do-o
bstr
ucci
ón Obstrucción mecánica
aparente sin la evidencia de la misma
por radiografía
Primaria
Secundaria
Sínd
rom
e de
Ogi
lvie
Dilatación espontánea y
masiva del ciego y colon
proximal
CLÍNICALa diversidad de signos y síntomas dependerá de las
características de la obstrucción:
LocalizaciónAltaBajaColónica
Existencia o ausencia de complicacionesSimpleEn Asa cerradaEstrangulación
Grado de interferencia del tránsito intestinalCompletaIncompleta (pseudoclusión)
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
CLÍNICA
Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son:
Dolor
Distensión abdominal
Presencia o no de vómito
Ausencia de emisión de gases y/o heces.
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
CLÍNICAEl dolor es el dato más característico y quizá el primer síntoma que experimenta el paciente. Es de comienzo gradual, mal localizado y de carácter tipo cólico.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
o Vómito: de contenido gástrico y biliar principalmente
o Dolor: de tipo intermitente que tiende a disminuir con los vómitos.
es un dolor mal localizado.
o Distensión abdominal: poco acentuada o nula
o Ruidos intestinales: disminuidos o ausentes
o Otros: se pueden observar datos de deshidratación
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
CLÍNICA
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA
o Dolor: de tipo cólico, en intervalos cortos entre 5-20 minutos, mal localizado.
o Vómito: puede presentarse, cuando lo hace es de contenido gástrico,
biliar + aspecto ¨porráceo¨.
o Ruidos intestinales: aumentados, de timbre metálico o peristalsis de ¨lucha¨.
o Distensión abdominal: mayor que en la obstrucción alta.
o Otros: puede o no haber canalización de gases o excreción de heces.
CLÍNICA
OBSTRUCCIÓN COLÓNICA
Dolor: de tipo cólico, constante y generalizado
Vómito: variable; contenido fecaloide
Ruidos intestinales: disminuidos o ausentes
Distensión abdominal: muy marcada y progresiva.
Otros: menos frecuente la canalización de gases y/o heces.
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
CLÍNICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIÓN
Los síntomas suelen ser los mismos. La diferencia es la rapidez con que se
instala el cuadro que se caracteriza por un ataque al estado general súbito y la
intensidad.
Dolor: intenso, continuo y persistente que aumenta al paso del tiempo. Se
presenta de manera característica a la palpación profunda y a la descompresión.
Vómito: dependerá de la localización de la obstrucción. Más abundante y
aparece tempranamente.
Otros: rigidez abdominal (perforación); signos generales: fiebre, taquicardia,
irritación peritoneal, ruidos abdominales suprimidos.
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
EXAMENES DE LABORATORIO
• Biometria Hematica
•Quimica sanguinea
•Nitrogenados
•Electrolitos
• En obstruccion distal Normal
• En obstruccion proximal Alcalosis metabolica
•Amilasa
EXAMEN RADIOLOGICO
Placa de abdomen simple *De pie
*Decubito
• Tele de torax
SIGNOS RADIOLOGICOS EN OBSTRUCCION AVANZADA
1. Engrosamiento de Pared intestinal
>8mm
2. Presencia de gas en pared intestinal
o vena porta
3. Neumoperitoneo
MEDIOS CONTRASTADOS
Rx contrastadas con sulfato de bario VO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Para px con presentaciones clínicas atípicas
Px con rx simples de abdomen dudosas
Tratamiento Médico
Farmacológico
• Es esencialmente quirúrgico y de urgencia.
• En los enfermos en los que no hay compromiso vascular
1. Obstrucción simple pro adherencias2. Especialmente previas o de repetición3. Obstrucción secundaria a procesos
inflamatorios (ej. Diverticulitis aguda)
Stewardson y col.
Recuento hematológico Temperatura
Frecuencia cardiaca
Palpación de abdomen
• Hidratación adecuada del paciente
• Control de electrolitos
• Sonda nasogástrica de Levin
Sonda nasogástrica• La intubación nasogástrica para la descompresión del
tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes.
• Para drenar grandes cantidades de secreciones y liberar gases. (Proveer descompresión)
• No drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse.
• Wangenseen demostró que la distensión gaseosa suele deberse al aire deglutido.
Antimicrobianos• La utilización de antibióticos como profilaxis
no es necesaria.
• Tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal.
• Se recomienda en los casos de obstrucción que van a cirugía.
Tratamiento de nausea
1
• Utilización de drogas que reducen las secreciones gastrointestinales, tales como los anticolinérgicos, hioscina y glicopirrolato.
2• Uso de antieméticos tales como procloperazina, clorpromazina,
prometazina, haloperidol y ondansetrón
3• Uso de una combinación de anticolinérgicos y antieméticos
4
• El octeotrido, un análogo de la somastotatina, ha sido descrito en el manejo paliativo de náusea y vómitos en pacientes con obstrucción intestinal.
Tratamiento del dolor
• El dolor abdominal puede ser tratado con opioides tales como morfina, hidromorfona, metadona o fentanilo
• Drogas anticolinérgicas tales como el glicopirrolato y la hioscina pueden ser útiles en controlar el dolor tipo cólico
• El uso de corticoesteroides en el manejo conservador de la obstrucción intestinal es controversial.
• El paciente será valorado a diario prestando atención:
• Al grado de distensión• Grado de dolor• Presencia o no de ruidos peristálticos• Cantidad de aspiración nasogástrica • Y estado general• Asimismo se efectuarán controles radiológicos.
Se da un plazo de 12-24 (24-48) horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de
desobstrucción.
En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento
quirúrgico
Del 6 al 50% de los pacientes oncológicos
con obstrucción intestinal son considerados
inoperables
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Todo paciente con obstrucción intestinal completa deben ser sometidos a una cirugía inmediata excepto en:
Carcinomatosis difusa
Enfermedades terminales
Vólvulo del sigmoides
• Una operación inmediata también se indica cuando la obstrucción se asocia a
Peritonitis Hernia
estrangulada e incarcerada
Neumatosis intestinal
• Los objetivos que se persiguen con el tratamiento quirúrgico son:
Alivio de la obstrucción
Descompresión del intestino
dilatado
Escisión de segmentos no
viables
Prevención de obstrucción recurrentes
• Existen cuatro condiciones en las que la laparotomía debe realizarse tan pronto sea posible
Estrangulación
Obstrucción de asa cerrada
Obstrucción del colon
Obstrucción mecánica simple temprana
• Existen varios procedimientos quirúrgicos para el alivio de la obstrucción intestinal.
• Se dividen en 5
1. Lisis de adherencias, reducción de intususcepción o de hernia encarcelada
2. Enterotomía para retiro de cuerpos extraños
3. Resección de lesión obstructiva o estrangulada con anastomosis primaria
4. Derivación entero- entérica alrededor de un sitio de obstrucción
5. Formación de un estoma proximal al sitio de la obstrucción
• Al momento de abrir la cavidad abdominal es importante observar las características del liquido libre
• Indica datos de estrangulamientoLiquido
sanguinolento
• Indica obstrucción simple
Liquido claro
• Cuando se encuentra un asa de intestino estrangulada su coloración es generalmente morada o rojo intenso sin datos de movimiento
• Su coloración cambia a rojo si es viable
• Recupera su peristalsis
Después de ser
liberada
• En casos en donde la viabilidad este en duda pueden seguirse dos conductas:
Realizar una resección del
segmento con
anastomosis primaria
Se preserva el segmento
para ser evaluado en una segunda vista (24 hrs. mas tarde)
SITUACIONES QUE NECESITAN OPERACIONES DE EMERGENCIA
Hermia incarcerada y estrangulada
Peritonitis Neumoperitoneo
Neumatosis intestinal
Estrangulación intestinal
Obstruccion en asa cerrada
Obstrucción completa
SITUACIONES QUE REQUIEREN UNA CIRUGÍA URGENTE
Obstrucción intestinal progresiva
Falla del tratamiento conservador en las
primeras 24 a 48 hrs.
Toda vez que se realice una
enterotomía en un intestino obstruido
Debe indicarse antibióticos y
efectuar lavado peritoneal