Post on 05-Feb-2018
Ibai Díez Díez
María Angeles Gil Hervías
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica enel medio extrahospitalario
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es
Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medioextrahospitalario, trabajo fin de grado
de Ibai Díez Díez, dirigido por María Angeles Gil Hervías (publicado por la Universidad deLa Rioja), se difunde bajo una Licencia
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“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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TRABAJO DE FIN DE GRADO
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
“Antonio Coello Cuadrado”
“ManteniMiento de la vía aérea y
ventilación mecánica en el medio
extra-hospitalario”
Autor: Ibai Díez Díez
Tutor del TFG: María Ángeles Gil Hervias
4º Curso 2015/2016 – Grado en Enfermería
Primera convocatoria - Junio 2016
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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INDICE 1. Resumen / Abstract.
2. Introducción.
3. Objetivos.
4. Metodología y fuentes de información.
5. Marco teórico
5.1 Anatomía y fisiología respiratoria.
5.2 Mantenimiento de la vía aérea en el medio extrahospitalario.
5.2.1 Criterios de aislamiento de la vía aérea.
5.2.2 Mascarilla facial + Tubo de mayo.
5.2.3 Dispositivos supraglóticos.
5.2.4 Intubación orotraqueal con laringoscopia directa.
Secuencia de intubación rápida.
Complicaciones durante la intubación endotraqueal.
5.2.5 Manejo de la vía aérea difícil.
Predictores de la vía aérea difícil.
5.3 Ventilación mecánica en el medio extrahospitalario.
5.3.1 Características y funcionamiento de un ventilador de transporte.
6. Caso clínico.
7. Conclusión.
8. Agradecimientos.
9. Bibliografía.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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1. Resumen El manejo de la vía aérea (VA) en el medio extrahospitalario juega un papel muy
importante a la hora de abordar el paciente crítico, ya que condicionará el estado del
paciente y su posterior evolución. Por lo tanto es importante saber cuándo nos
encontramos ante un paciente que requiere un exquisito manejo de la VA. En la
actualidad la intubación endotraqueal sigue siendo el procedimiento que permite aislar
la VA de la forma más segura, pero se trata de una maniobra de notoria dificultad que
requiere experiencia en el encargado de realizarla. Aún así, también tenemos a
nuestro alcance los conocidos como dispositivos supraglóticos que servirán para
abordar la VA cuando nos encontremos ante una “vía aérea difícil”. Estos dispositivos
son de fácil manejo para los profesionales sanitarios, y existen diferentes tipos en
función de sus características. También tenemos una serie de predictores que nos
ayudaran a predecir cuál será el grado de dificultad para abordar una VA.
Además debemos de tener presente que en alguna ocasión es posible que nuestro
paciente requiera de un soporte ventilatorio, lo cual nos obliga a conocer el manejo de
los ventiladores portátiles utilizados en las emergencias extrahospitalarias. Un
paciente crítico en el medio extrahospitalario que no puede ventilar de forma eficiente
es un paciente que verá comprometida su supervivencia, de ahí viene la importancia
de que los profesionales sanitarios desarrollen ciertas habilidades y destrezas frente a
estos pacientes inestables con ventilación ineficiente.
Palabras clave. Vía aérea difícil. Intubación endotraqueal. Manejo de la vía aérea.
Servicios de emergencia. Ventilación mecánica.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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Abstract Airway management in out-of hospital plays a very important role in addressing the
critically ill patient, as it will determine the patient´s condition and their later evolution.
Therefore, it is important to know when we are faced with a patient who requires an
exquisite handling of the airway. Currently, endotracheal intubation remains the
procedure that enables the airway to be isolated in the most secure way, but it is a
manoeuvre of notorious difficulty that requires experience in the person in charge of
realizing it. Nevertheless, within our reach are the popular supraglottic devices that will
serve to address the airway when we are confronted by a “difficult airway”. These
devices are easy to use for health professionals, and there are different types
according to their characteristics. We also have a number of predictors that will help us
to predict what will be the degree of difficulty to address an airway.
Furthermore, we need to bear in mind that at some time our patient may need
ventilator support, which compels us to know the management of the portable fans
used in out-of hospital emergencies. A critically ill patient in out-of hospital who cannot
air efficiently is a patient who will be committed to their survival, hence the importance
of health professionals to develop certain skills and abilities when faced with these
unstable patients who have complex ventilation.
Key words. Difficult airway. Endotracheal intubation. Airway management. Emergency
medical services. Mechanical ventilation.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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2. Introducción El manejo del paciente crítico en el medio extra-hospitalario supone una difícil tarea
para el equipo sanitario. Cuando hablamos de una víctima en estado crítico nos
referimos a aquella que tiene afectado uno o más sistemas en su organismo y lo
ponen en riesgo vital o en riesgo de padecer graves secuelas que condicionen su vida.
Cada vez que hay que enfrentarse ante una víctima en estado crítico, es fundamental
el manejo de la vía aérea (VA) para lograr una ventilación y oxigenación adecuadas,
evitando así su empeoramiento. El aislamiento de la VA en ocasiones condiciona la
supervivencia o la mortalidad de la víctima, por eso hay que ser conocedor de la
importancia que tiene hacer un rápido abordaje de esta. Frente a la presencia de
problemas en la VA lo primordial es evaluar la permeabilidad y la presencia o no de
esfuerzos respiratorios. En un paciente inconsciente permeabilizaremos la VA
mediante la maniobra frente-mentón o la maniobra de tracción mandibular con el
objetivo de retirar la base de la lengua del conducto aéreo para permitir el paso de
aire. [3].
El manejo de la VA en el medio extra-hospitalario es complicado puesto que se trata
de situaciones que requieren una rápida actuación por parte de los sanitarios, además
de una importante destreza, ya que normalmente nos encontramos en escenarios que
dificultan cualquier actuación, como por ejemplo pueden ser accidentados en la vía
pública. La técnica por excelencia para realizar un buen aislamiento de la VA es la
intubación orotraqueal (IOT) mediante laringoscopia directa, pero se trata de una
técnica muy compleja y que requiere de experiencia para lograrlo con éxito.
Dada la complejidad de la maniobra de intubación existen una serie de dispositivos
denominados supragloticos, que consiguen una buena permeabilidad de la vía aérea
pese a no aislarla completamente. Estos dispositivos son sistemas de fácil manejo, lo
que permite una mayor capacidad de acierto a la hora de colocarlos, lo que a su vez
mejora la morbilidad y mortalidad en el paciente. Entre los diferentes dispositivos
supraglóticos tendremos desde los más simples hasta los que permiten intubar a
través de ellos, incluso unos dispositivos denominados bloqueadores esofágicos cuya
colocación también es “a ciegas” y permiten aislar la vía aérea además de prevenir la
aspiración de contenido gástrico mediante su bloqueo esofágico. Estos dispositivos
permitirán ventilar de forma más segura al paciente, bien sea con ventilación manual o
ventilación mecánica. También es posible utilizar estos dispositivos en pacientes con
ventilación espontánea, pero requieren de un buen manejo farmacológico para inhibir
respuestas hemodinámicas.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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Una vez asegurada la permeabilidad de la VA, estos pacientes serán conectados a un
dispositivo de ventilación mecánica para asegurar la ventilación en todo momento. Los
vehículos de soporte vital avanzado están dotados de ventiladores portátiles que
permiten asistir este tipo de pacientes. Estos ventiladores son de sencillo manejo ya
que no permiten demasiados modos de ventilación, puesto que lo único que se busca
es estabilizar lo antes posible al paciente para garantizar su traslado en las mejores
condiciones hasta el centro hospitalario. Es de suma importancia que el profesional de
enfermería conozca el manejo de estos dispositivos ya que se debe adaptar la
ventilación mecánica al momento en el que se encuentre el paciente. En el medio
extrahospitalario es fundamental la capacidad de reacción ante cualquier imprevisto,
ya que en la mayoría de las situaciones nos encontramos ante pacientes muy
inestables.
Pese a que las ambulancias de soporte vital avanzado están dotadas de profesionales
de medicina, enfermería debe ser conocedor de todos estos procedimientos para
agilizar cualquier maniobra necesaria, ya que estamos hablando del manejo de
pacientes críticos, los cuáles necesitan de una rápida y eficiente actuación de los
profesionales sanitarios. En las situaciones de emergencia extrahospitalaria es tan
importante el trabajo en equipo como lo es a nivel intrahospitalario, tiene que destacar
la buena capacidad de reacción, la buena coordinación y el apoyo entre los
profesionales para poder salir airosos de cualquier situación complicada.
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3. Objetivos
El objetivo principal de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el
manejo de la vía aérea del paciente crítico en el medio extra-hospitalario.
Destacar la importancia de que los profesionales de enfermería dominen todo lo
que entorna al manejo eficaz de la vía aérea y la ventilación mecánica extra-
hospitalarias, puesto que serán los encargados de facilitar la maniobra al
profesional que la esté llevando a cabo en ese momento.
Manejar los conceptos básicos de anatomía y fisiología respiratoria para poder
hacer frente a pacientes con compromiso ventilatorio.
Conocer los diferentes dispositivos supraglóticos utilizados para aislar la vía aérea
además de dominar la secuencia completa de la intubación endotraqueal.
Saber cuándo nos encontramos ante una vía aérea difícil mediante el uso de
predictores de vía aérea difícil validos en el medio extrahospitalario.
Conocer el funcionamiento básico de un ventilador mecánico portátil.
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4. Metodología y fuentes de información La metodología llevada a cabo para realizar el trabajo de investigación ha sido la
búsqueda de artículos científicos en diferentes bases de datos. Además de la lectura
de diferentes libros de contenido médico y de enfermería, sobre todo para desarrollar
las partes destinadas a la anatomía y fisiología.
Las bases de datos revisadas son:
Scielo - Electronic Library Online (www.scielo.org)
Dialnet (dialnet.unirioja.es)
Google académico (scholar.google.es)
PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
Cochrane Plus (www.bibliotecacochrane.com/clibplus)
Vademecum (www.vademecum.es)
CUIDEN (www.doc6.es/index)
Una vez recopilados todos los artículos relacionados con el tema que se desea
estudiar, se realiza una lectura crítica para realizar un buen cribado y dejar solo los
verdaderamente útiles para desarrollar la investigación. Una cantidad importante de
los artículos que en un principio parecían válidos, después de hacer una lectura más
metódica nos damos cuenta que no recogen en su contenido lo que realmente
necesitamos.
Con los artículos finalmente seleccionados, se ordenaran en función de la información
que se desee extraer de cada uno de ellos. Una vez visualizada y extraída la
información más relevante, el siguiente paso será buscar coherencia y concordancia
entre los diferentes artículos, identificando similitudes o diferencias entre datos y
conceptos, para desarrollar el tema con la evidencia científica que reflejan los estudios
seleccionados.
Finalmente se desarrollará un caso clínico que recoja toda la información previamente
descrita a lo largo del trabajo, para darle un refuerzo objetivo basado en la práctica
clínica. Así se podrá ver de una forma más práctica todo lo investigado en torno al
tema a tratar, en este caso el manejo de la vía aérea del paciente crítico en el medio
extrahospitalario, ya que se trata de un tema que reviste mucha importancia en el
mundo sanitario dada la morbilidad y mortalidad que arrastra un mal manejo de esta.
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5. Marco teórico 5.1 Anatomía y fisiología respiratoria El sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos cuya principal función
es llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y eliminar del cuerpo
el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular. Los órganos que
componen el sistema respiratorio son las cavidades nasales, la faringe, la laringe, la
tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los dos pulmones. Los pulmones son los
órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza el intercambio gaseoso. El
resto de las estructuras, llamadas vías aéreas o respiratorias, actúan como conductos
para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde los pulmones,
respectivamente.
El aire comienza su paso hacia los pulmones en las cavidades nasales a través de
unos orificios denominados narinas que se encuentran en la parte anterior de cada
cavidad. Estas cavidades están comunicadas a través de las coanas con la faringe,
que será la siguiente estructura por la que pasará el aire inspirado. La faringe es un
órgano tubular y musculoso, que pertenece tanto al aparato respiratorio como al
aparato digestivo, encargado de comunicar la cavidad nasal con la laringe y la cavidad
bucal con el esófago. La siguiente estructura por la que debe pasar el aire será la
laringe, órgano tubular de estructura músculo-cartilaginosa compuesta por nueve
cartílagos, aritenoides (2), corniculado o de santorini (2), cuneiforme o de wrisberg (2)
y los cartílagos tiroides, cricoides y epiglótico [1, 5].
Superado el paso por la laringe, el aire pasará por un órgano en forma de tubo, de
estructura cartilaginosa denominado tráquea. Este está compuesto por numerosos
anillos de cartílago unidos entre sí mediante tejido conectivo y fibras musculares, cuya
función es dar consistencia para evitar que se obstruya durante el proceso respiratorio.
Su interior está tapizado por una mucosa de epitelio cilíndrico y ciliado secretor de
moco cuya función es mantener limpias las vías aéreas gracias al movimiento ejercido
por los cilios hacia la faringe. Este moco será expectorado o deglutido una vez que
alcance la faringe [1, 5].
Una vez realizado el paso por tráquea el aire se presentará ante dos estructuras de
forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa, que se originan tras la bifurcación de la
tráquea. Estas dos estructuras reciben el nombre de bronquios. Estos van reduciendo
su diámetro y perdiendo cartílago y capa muscular según van penetrando en cada
pulmón. Su función es conducir el aire inspirado hacia los alveolos pulmonares. Una
vez adentrados en el pulmón reciben el nombre de bronquiolos, que se ubicaran en la
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parte media de cada pulmón. Según van avanzando hacia el interior del parénquima
pulmonar van viendo reducido su diámetro y se denominaran bronquiolos terminales y
bronquiolos respiratorios.
A continuación de los bronquiolos respiratorios nos encontramos con los conductos
alveolares y finalmente con los sacos alveolares. En estos últimos se llevará a cabo el
intercambio gaseoso, proceso denominado hematosis. El interior de los alveolos está
recubierto por una sustancia denominada surfactante, cuya misión será evitar el
colapso alveolar tras la espiración. Los alveolos se encuentran en estrecho contacto
con los capilares para poder llevar a cabo la hematosis. Además tienen la capacidad
de enfrentarse a la contaminación que pueda llevar el aire mediante las células
mucociliares y los macrófagos alveolares, que se encargaran de eliminar estas
sustancias nocivas.
Finalizado el viaje realizado por el aire queda mencionar los principales responsables
de la respiración, los pulmones. Ambos separados entre sí por una cavidad virtual que
recibe el nombre de mediastino, donde estará situado el corazón además de grandes
vasos sanguíneos. Los pulmones son de consistencia elástica y esponjosa, rodeados
por una cubierta de tejido conectivo llamada pleura que los protege del roce con la
parte interna de la cavidad torácica. Esta tiene dos capas, una parietal y otra visceral,
y entre ambas se encuentra un líquido pleural cuya función es lubricar, para evitar el
deterioro de estas en la fricción entre ambas durante los movimientos respiratorios [1].
Todas las estructuras respiratorias pueden verse comprometidas por diferentes
patologías además de por traumatismos. Lesiones en cualquier estructura de las que
componen la vía aérea puede comprometer en gran medida la función respiratoria, lo
cual pondría al paciente en un estado crítico.
Ventilación pulmonar
Se trata del proceso mediante el cual se genera un flujo de entrada y salida de aire
entre la atmosfera y los alveolos pulmonares para llevar a cabo el intercambio gaseoso
o hematosis. Este flujo de aire en las vías respiratorias se generará mediante dos
procesos, la inspiración o entrada de aire y la espiración o salida de aire. El flujo
generado mediante estos dos movimientos se denomina volumen corriente. Una
persona adulta de 70kg de peso tiene un volumen corriente de aproximadamente de
unos 500 - 600ml. De todo este volumen corriente alrededor de un tercio no alcanza la
zona de intercambio gaseoso, y queda en vías aéreas considerándose espacio
muerto.
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Durante la inspiración el diafragma se contrae y tira de las superficies inferiores de los
pulmones hacia abajo para permitir la expansión de estos para poder aumentar en
gran medida su capacidad. Además también entraran en juego los músculos
intercostales, los serratos anteriores y los pectorales para favorecer esa expansión de
la caja torácica, aumentando el volumen. Después, durante la espiración el diafragma
y el resto de musculatura que participo en la inspiración se relajan, y el retroceso
elástico de los pulmones, de la pared torácica y de las estructuras abdominales
comprime los pulmones, generando así una presión positiva permitiendo la expulsión
del aire. [5]
Gracias a esto el aire llega a los alveolos pulmonares donde se producirá en
intercambio de gases. El oxigeno que llega en el aire inspirado pasa a la sangre
atravesando mediante difusión simple la membrana alveolocapilar y el dióxido de
carbono generado en el metabolismo celular que transporta la sangre pasa a los
alveolos para ser expulsado a través de la espiración. Mediante este proceso
conseguimos que la sangre se enriquezca de oxigeno y pueda nutrir el resto de tejidos
del organismo.
Cada inspiración acompañada de su posterior espiración lo denominaremos ciclo
respiratorio. En condiciones normales un adulto tiene una frecuencia respiratoria de
entre 12 y 18 ciclos por minuto [2]. Los pacientes pediátricos tienen frecuencias
respiratorias mayores a las de los adultos, por ejemplo niños entre 1 y 6 meses
pueden rondar frecuencias respiratorias de 30 – 35 respiraciones por minuto.
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5.2 Mantenimiento de la vía aérea en el medio extra-hospitalario. Entendemos por manejo de la vía aérea a la realización de maniobras y utilización de
dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura a pacientes que lo
necesitan. El resultado final dependerá de las características del paciente en
particular, la disponibilidad de material, y la destreza y habilidades del sanitario que va
a realizar las maniobras.
El manejo de la VA en el paciente crítico es esencial en la atención inicial, para poder
permitir una buena ventilación, ya que el tiempo corre en contra para el paciente
inestable. Un manejo erróneo de la VA en situaciones de emergencia puede aumentar
la morbimortalidad de pacientes críticos asociados a trauma severo o a patologías
médicas, además existen muchas ocasiones en las que el abordaje de la VA es de
mayor dificultad que otras, simplemente por la propia anatomía del paciente [5].
Las técnicas utilizadas para el manejo de la VA irán desde la simple apertura de la VA
con la maniobra frente-mentón, la utilización de una mascarilla facial con balón
autohinchable (acompañado o no de cánula de guedel), el uso de los diferentes
dispositivos supragloticos y por último el verdadero y definitivo aislamiento de la VA, la
intubación endotraqueal.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
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5.2.1 Criterios de aislamiento de la vía aérea. Se debe decidir de forma rápida si el paciente requiere un manejo avanzado de la vía
aérea o no, puesto que la situación empeorará a medida que transcurre el tiempo, si
presenta dificultades ventilatorias. Para ello es necesario conocer y tener claro cuáles
son los casos en los que este paciente crítico necesitará un aislamiento de la VA para
estabilizar su situación crítica [6].
Las indicaciones de aislamiento de la VA más frecuentes en emergencias son:
Parada cardiorespiratoria.
Apnea e hipoventilación.
Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE).
Bajo nivel de conciencia (Escala de coma Glasgow < 8).
Shock hemodinámico grave.
Protección frente a la posible broncoaspiración de sangre o vómito en
pacientes con reflejos laríngeos descendidos.
Fracturas faciales o heridas en torno a la vía aérea, que la puedan poner en
compromiso.
Lesión traqueal o laríngea junto a ruidos respiratorios que nos indiquen
compromiso ventilatorio.
Inhalación de humos, como medida preventiva ante la existencia o sospecha
de quemaduras químicas o físicas en VA.
Traumatismos torácicos de alta intensidad, bien sean cerrados o abiertos.
Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente.
Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación.
Incapacidad de mantener adecuada oxigenación con aporte de oxigeno
suplementario a alta concentración (pulsioximetria < 90 en pacientes con
oxigenoterapia con FiO2 > 0,5)
Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 10 rpm) o
taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio
excesivo, acompañado de uso de músculos accesorios.
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5.2.2 Mascarilla facial y balón resucitador, más tubo de mayo. Para el manejo de la vía aérea en un paciente inconsciente hay que tener en cuenta
que uno de los motivos por los que la vía aérea se obstruye es la depresión de la
musculatura de la lengua. Esto provoca que la base de la lengua se interponga en el
camino del flujo de aire impidiendo el paso de este. Por lo tanto para poder permitir
que el paciente ventile debemos tener en cuenta que antes hay que hacer una
apertura de VA para poder retirar la lengua del conducto aéreo. Si no se realiza un
buena maniobra de permeabilización de la VA, va a ser inviable realizar una
ventilación eficiente.
La primera opción para abrir la VA es la maniobra frente-mentón, siempre y cuando no
exista una sospecha de posible lesión medular a nivel cervical, puesto que hay que
realizar una hiperextensión del cuello, la cual no aportaría ningún beneficio en caso de
existir compromiso medular (Figura 1).
Si por el contrario, por el mecanismo
compatible de lesión o por la clínica que
presenta el paciente, sí que existe
sospecha de una posible lesión medular la
maniobra más óptima para abrir la VA es la
tracción mandibular (Figura 2), que
consiste en traccionar el mentón
perpendicular al paciente y ligeramente
hacia abajo (hacia los pies).
Por lo tanto si deseamos comprobar la existencia o no de respiración en un paciente
inconsciente y en decúbito supino, previamente debemos realizar una de estas dos
maniobras para permeabilizar la VA. Una vez realizada la maniobra deberíamos de
hacer el V.O.S. (Ver, Oír, Sentir (Figura 3)), acercando nuestra oreja a la boca y nariz
del paciente, para oír y sentir la respiración, y dirigiendo la mirada hacia el tórax.
Figura 2. Tracción mandibular o elevación
mandibular.
Figura 3. V.O.S. Ver, Oir y Sentir.
Figura 1. Maniobra Frente-mentón.
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Además existe la posibilidad de utilizar una cánula orofaringea, también llamada
cánula de guedel o tubo de mayo, para mantener la apertura de la VA. Este dispositivo
permite que la base de la lengua se apoye sobre este, de tal manera que se permita el
paso de aire a través de la cánula (Figura 4) [3]. Se introduce con la parte cóncava
hacia el paladar duro, de manera que cuando contacte con este se realice un giro de
180º para que finalmente quede la parte cóncava alojando la base de la lengua,
permitiendo así el paso de aire a través del tubo. Antes de introducirla se debe
escoger el tamaño adecuado, midiendo la distancia desde la comisura labial hasta el
lóbulo de la oreja o el arco de la mandíbula en el paciente.
Para que la ventilación mediante mascarilla facial sea efectiva, la VA debe de estar
totalmente permeable y la mascarilla perfectamente ajustada al rostro del paciente,
para que se realice un buen sellado y no se pierda aire por las comisuras de los labios.
No todas las mascarillas faciales son iguales, varían en su tamaño, por lo tanto habrá
que escoger la que mejor se adapte a la anatomía del paciente. Una vez colocada la
mascarilla se debe de comprimir el balón
resucitador para así ejercer presión positiva
sobre la VA del paciente. Hay que tener
presente que también se comercializan
balones de resucitación con diferentes
tamaños, para asemejar el volumen de
cualquier paciente bien sea adulto,
pediátrico o incluso, lactante o neonato.
Se deberá introducir el aire suficiente como
para que el tórax se eleve (Figura 5). Si se
introduce un volumen excesivo de aire o se
Figura 5. Ventilación con mascarilla facial y balón
resucitador.
Figura 4. Colocación de la cánula de Guedel. Tomada de: www.carpel.cl
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introduce con una presión positiva excesiva, se puede favorecer un reflujo
gastroesofágico y por consiguiente una broncoaspiración [3]. Por lo tanto es importante
medir la cantidad de aire que se insufla puesto que podemos hacer que la maniobra de
ventilación se complique pudiéndolo haber evitado.
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5.2.3 Dispositivos supraglóticos. Son dispositivos diseñados para aislar la VA de una forma más sencilla evitando
recurrir a la intubación orotraqueal. Se introducen en la VA del paciente quedando
situados por encima de la glotis, permitiendo ventilar al paciente en mejores
condiciones de seguridad, aunque bien es cierto que no todos los dispositivos
consiguen un exquisito aislamiento. En el año 2011 se publicó una nueva clasificación
de los dispositivos supraglóticos, dividiéndolos en cuatro generaciones.
Primera generación: Son tubos que permiten un mayor seguridad que las cánulas de
guedel para ventilar, puesto que aportan un mejor sellado de la VA. Tipos: mascarilla
laríngea clásica y diseños con similares características. Estos dispositivos no permiten
acceso esofágico para aspirar contenido gástrico además de no aislar por completo la
VA.
LMA Classic® (Figura 1). Diseñada por Brain en 1981, está compuesta por una pequeña cazoleta, que
permite sellar la VA. Esta cazoleta quedará situada en hipofaringe, y dispone de
una abertura anterior situada en la
entrada de la glotis. El borde de la
mascarilla está compuesto por un
manguito hinchable de silicona, que
llega al espacio hipofaringeo, creando
un sello que permite la ventilación con
presión positiva. Se introduce con el
manguito ligeramente desinflado y
lubricado para facilitar el acceso. Una
vez introducida se termina de inflar el
manguito. Es el dispositivo supraglótico
más sencillo que existe, su uso ha
quedado relegado por dispositivos más sofisticados y que aportan mayores
beneficios a los pacientes, favoreciendo las condiciones de seguridad a la hora de
ventilar. [8].
Segunda generación: estos dispositivos permiten mejorar la seguridad a la hora de
ventilar, protegiendo al paciente de la regurgitación y posible broncoaspiración de
contenido gástrico. La llegada de estos dejo en un segundo plano el uso de las
mascarillas laríngeas simples en la práctica clínica. En su diseño incluyen un segundo
tubo que permite el acceso de una sonda para poder aspirar al paciente además de un
Figura 1. Mascarilla laríngea Unique. Tomada de:
www.intecmed.com
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sellado más seguro de la VA dificultando el paso de contenido gástrico a esta. Tipos:
mascarilla laríngea Proseal, ML Supreme, i-gel, etc.
LMA Pro Seal® (Figura 2). Mascarilla introducida en el año 2000 en la práctica
clínica. Diseñada con el objetivo de poder aislar la
vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración
pulmonar de contenido gastroesofágico. Existen
autores que no aconsejan su uso si no estamos
frente a una vía aérea de difícil acceso. Pero por el
contrario hay expertos que informan que el ratio de
una buena colocación en el primer intento es del 77-
90%, lo cual da una pista del bajo porcentaje de
error que existe en la práctica clínica [8].
Estos porcentajes también se verán influenciados por la experiencia y la habilidad
que tengan los sanitarios que las vayan a utilizar.
LMA Supreme® (Figura 3). Mascarilla desarrollada por el Dr. Archie
Brain y comercializada en el año 2007.
Dispositivo de un solo uso y diseñada en
PVC, también permite la inserción de una
sonda de aspiración para poder aspirar
contenido gástrico, lo cual hará que se
reduzcan las posibilidades de
broncoaspirar.
No es hasta 2008 cuando fueron
documentadas las primeras experiencias
con respecto a su uso en la práctica, en las
cuales se destaca su facilidad de inserción, alta tasa de éxito en el primer intento y
un adecuado sello glótico [7].
I-gel® (Figura 4) La mascarilla laríngea i-gel es un dispositivo supraglótico con acceso gástrico, de
un único uso, sin látex y transparente. Su diseño tiene forma de espejo de las
estructuras faríngeas, laríngeas y periglóticas, lo cual permite un mejor sellado sin
necesidad de disponer de un manguito inflable
Figura 2. Mascarilla laríngea ProSeal.
Tomada de: www.ima-medica.com/
Figura 3. Mascarilla laríngea Supreme.
Tomada de: www.ima-medica.com/
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El tubo de VA es lo suficientemente ancho
para permitir el paso de un tubo
endotraqueal a través de este
nutriéndonos así de los beneficios que
aporta la intubación al paciente. Pero
existen estudios que afirman la dificultad
que tiene introducir un tubo a través de
este dispositivo, por lo tanto el beneficio
de facilitarnos la intubación queda un poco
cuestionado en la práctica clínica [11].
Para intubación: permiten la intubación orotraqueal. Por lo tanto cuando nos
encontramos ante una vía aérea de difícil acceso es uno de los dispositivos de primera
elección para tener en cuenta, cuando la laringoscopia directa es complicada o incluso
inviable. El uso de estos dispositivos no se da solo en extrahospitalaria sino que a
nivel hospitalario también se utilizan. Tipos: ML. Fastrach (reutilizable y desechable),
ML Air-Q (reutilizable, desechable y ML Air-Q sp)
LMA Fastrach® (Figura 5) Dispositivo que aparte de servir como dispositivo de ventilación supraglótico
también sirve para facilitar la intubación endotraqueal, ya que permite el paso de
un tubo endotraqueal. Su diseño permite la colocación “a ciegas”, con una sola
mano y desde cualquier posición
desde donde se pueda acceder a la
boca del paciente sin tener que
mover la cabeza o el cuello, lo cual
hace que se convierta en una
importante alternativa en los
pacientes politraumatizados, en los
cuales se debe maximizar la
precaución a la hora de manejar la
región cervical por si existe
compromiso medular.
Una vez introducido el dispositivo,
queda alojado en hipofaringe realizando un adecuado sellado en torno a la glotis
una vez hinchado el manguito. Su diseño permite que se pueda utilizar en
ventilación manual, mecánica o espontanea. Se trata de uno de los dispositivos
más utilizados frente a vías aéreas difíciles.
Figura 5. Mascarilla laríngea Fastrach. Tomada de:
http://www.tecnika.cl/
Figura 4. Dispositivo Supraglótico I-gel.
Tomada de: http://www.outpatientsurgery.net/
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
19
El éxito de la intubación a través de Fastrach® va a depender de múltiples
factores tales como la técnica y experiencia del operador, la lubricación del tubo
endotraqueal, uso de fármacos (opioides, relajantes neuromusculares) y la
profundidad anestésica del paciente [9, 10].
Para insertar la mascarilla necesitamos colocar el cuello del paciente en posición
neutra. Posteriormente agarraremos la mascarilla por el asa con la mano
dominante. A continuación se comenzará con un movimiento de rotación en el eje
sagital apoyando el dorso de la mascarilla en el paladar a la vez que la vamos
introduciendo. Una vez que notamos resistencia se hincha el manguito para
asegurar su colocación. Finalmente se comprobará si la colocación es correcta
mediante auscultación.
LMA C-trach® (Figura 6) La LMA-Ctrach™, dispositivo diseñado
para incrementar el índice de éxito en
la intubación cuando nos enfrentamos a
una VA difícil. Permite la ventilación
durante la intubación mientras que las
fibras ópticas proveen tanto una vista
directa de la laringe como la
visualización del tubo endotraqueal a
su paso por las cuerdas vocales.
Dispone de un monitor inalámbrico y
portátil que se ajusta mediante imán a la
mascarilla además de una fuente de luz emitida por dos canales de fibra óptica.
La mascarilla se adapta perfectamente a la anatomía para facilitar la colocación
del tubo endotraqueal [12]. La colocación de esta mascarilla es igual que la
colocación de la Fastrach®. Pasos a seguir para la correcta colocación del dispositivo:
1. Cabeza del paciente en posición neutral. Manguito desinflado y
correctamente lubricado. Insertar mascarilla al igual que lo haríamos con la
mascarilla Fastrach®. 2. Inflar manguito y ventilar al paciente. 3. Encender el monitor y aplicarla en el conector magnético, sosteniendo
firmemente la mascarilla.
4. Movilizar la mascarilla lo necesario hasta obtener una clara imagen de glotis
y cuerdas vocales.
Figura 6. Mascarilla Laríngea Ctrach. Tomada de:
http://www.medgadget.com/
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
20
5. Insertar tubo endotraqueal hasta observar su paso por las cuerdas vocales.
Inflar el globo del tubo para asegurarlo y confirmar que se ha intubado
correctamente.
6. Retirar monitor y posteriormente retirar mascarilla dejando colocado el tubo
en su lugar. Para retirarla haremos uso de un introductor de silicona que
permite avanzar el tubo a la vez que quitamos la mascarilla.
Air-Q® (Figura 7) La mascarilla laríngea air-Q® es un dispositivo supraglótico que usado como
dispositivo de elección para el manejo de la VA, así como recurso para hacer
frente a vías aéreas difíciles ya
sean previstas o no. Sus
modelos han sido introducidos
en el mercado entre 2006 y
2011, dado que con el paso de
los años han ido dotando de
otras características los modelos.
Su diseño permite la intubación
endotraqueal a ciegas utilizando la mascarilla a modo de guía, además viene
acompañada con un estilete que ayudara a retirar la mascarilla dejando el tubo
endotraqueal correctamente alojado en su lugar. Existe el modelo desechable y el
reutilizable, los cuales son comercializados en diferentes dimensiones.
Además tenemos el modelo Air-Q sp con sistema de autoinflado, el manguito se
infla con la ventilación con presión positiva y se desinfla durante la espiración
hasta en nivel de la PEEP; así se elimina el problema de sobreinflado del
manguito y tambien se consigue un sellado más eficiente con baja presión [13].
Está contraindicada en pacientes con alto riesgo de regurgitación y/o aspiración y
en patología faríngea o esofágica.
Se trata de una mascarilla cuyo uso está más frecuentado en el paciente
pediátrico, de ahí que la mayor parte de sus publicaciones en cuanto a
experiencias se sitúen en torno a la pediatría.
Bloqueadores esofágicos: diseñado en un primer momento para realizar el abordaje
de la VA en casos de urgencia, principalmente en el ámbito extrahospitalario y para
personal que no realiza intubaciones de forma habitual. Tipos: combitubo, Easy Tubo,
Tubo laríngeo (distintas versiones).
Figura 7. Dispositivo Supraglótico AirQ. Tomada de:
http://www.mercurymed.com/
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
21
Combitubo® (Figura 8). Ha sido diseñado para un abordaje más
efectivo de la VA pudiendo quedar alojado
tanto en tráquea como en esófago.
Permite la colocación “a ciegas” al igual
que anteriores dispositivos ya citados.
Dispone de dos balones hinchables, uno
faríngeo y uno traqueal o esofágico. El
balón faríngeo del que dispone se infla,
ajustándose adecuadamente con la
anatomía de la faringe y sellando así la
cavidad oral y nasal. El balón sella, por
compresión del inflado, nasofaringe y boca.
Gracias a sus dos luces permite, si es necesario, realizar lavado gástrico o aspirar
su contenido mientras se ventila al paciente por el lumen de ventilación más largo.
También posee un segundo balón distal (esofágico o traqueal) que se infla, para
sellar esófago y no permitir la entrada de aire al estómago y potencialmente
aspirar el contenido gástrico [14].
Puesto que la inserción es “a ciegas”, el tubo queda insertado en esófago entre
96-98% de las ocasiones, pero también cabe la posibilidad de que quede situado
en tráquea, si esto ocurre actuará como si de un tubo endotraqueal se tratase
(Figura 9).
Para su inserción debemos de colocar la cabeza del paciente en posición neutra y
manejar el dispositivo con la mano dominante, introduciendo el tubo previamente
lubricado y realizando finos movimientos de rotación hasta que unas marcas de
color negro que tiene el dispositivo queden situadas a la altura de los incisivos.
Figura 8. Combitube. Tomada de:
http://medtree.co.uk/airway-and-
oxygen/intubation/combiture-airway-41fr-
trainer
Figura 9. Situación final de Combitubo. Tomada de: www.arydol.es/dispositivos-vía-aérea-difícil.php
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
22
Después se inflara el balón más proximal, el faríngeo (proximal). No se
recomienda inflar el balón distal hasta verificar que se encuentra en esófago,
puesto que se pueden lesionar las cuerdas bocales o la mucosa traqueal, si el
extremo distal estuviese en tráquea en lugar de esófago [30].
Easy Tube (Figura 10). Dispositivo supraglótico, de aspecto
similar al combitubo, de polivinilo, sin
látex y de doble luz. Gracias a la doble
luz permite ventilar tanto en posición
esofágica como en posición traqueal.
La apertura faríngea está diseñada para
permitir un paso fácil de un fibroscopio o
una sonda de aspiración. En
extrahospitalaria no se dispone de
fibroscopio para el manejo de la VA.
Se diferencia del combitubo en que la luz distal está diseñada como un tubo
endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy.
Presenta dos tamaños, 41 para pacientes de más de 130 cm de altura y 28 para
pacientes de 90-130 cm de altura. Se puede introducir a ciegas.
Tubo laríngeo (Figura 11). Dispositivo supraglótico compuesto por un tubo de
silicona de una única luz y sin látex, desarrollado
para múltiples usos: ventilación durante cirugías
electivas con respiración espontánea o mecánica,
control de la vía aérea en caso de intubación difícil,
resucitación cardiopulmonar y pacientes
politraumatizados.
Recientemente ha sido introducida en el mercado
una nueva versión del tubo laríngeo (TL), la de un
solo uso y también el TL de doble luz, conocido
como el tubo laríngeo succión (TLS-II), el cual ofrece una vía adicional para la
colocación de una sonda gástrica, comercializado desde 2003 [15]. Se inserta “a
ciegas” previa lubricación para facilitar el acceso, con la cabeza en posición
neutral o en hiperextensión. Una vez insertado, en primer lugar se inflara el balón
que quedará alojado en la faringe para dar estabilidad al dispositivo, a
Figura 10. EasyTube. Tomada de:
www.savelives.com
Figura 11. Tubo laríngeo. Tomada de:
www.solucionesenviaaerea.com
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
23
continuación se inflará de forma automática el balón esofágico. Los primeros
estudios clínicos publicados hablaban de un tiempo aproximado de 21 segundos
en su colocación.
Una de las desventajas que presenta es la imposibilidad de insertar una sonda
para aspirar el contenido gástrico, aunque los últimos modelos ya más
sofisticados si permiten un acceso añadido para introducir una sonda de
aspiración. Los estudios afirman que se trata de un dispositivo fiable y eficiente
para su uso en respiración espontanea y controlada. El tiempo de aprendizaje es
corto, se habla de un fácil manejo del dispositivo. Con respecto a los tamaños
utilizados para los pacientes pediátricos no hay demasiados estudios que
justifiquen su eficacia real [15].
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
24
5.2.4 Intubación orotraqueal. La intubación orotraqueal (IOT) o endotraqueal (IET) es una técnica que consiste en la
introducción de un tubo a través de la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con
el fin de permeabilizar la VA además de aislarla del tracto digestivo y poder asistirle en
el proceso de ventilación. De esta manera se impedirá que con el contenido gástrico
que pueda refluir el paciente haga una broncoaspiración. Como ya se comentó
anteriormente en la práctica clínica existen situaciones que exigen una inmediata
permeabilización de la VA para garantizar un adecuado flujo de gases y evitar la
broncoaspiración. La IOT sigue siendo la medida más efectiva para asegurar la VA
pero se requiere de una amplia experiencia en la práctica [3]. También hay que añadir
la complejidad que presentan las situaciones en el medio extrahospitalario, ya que hay
que adaptarse también a las condiciones del lugar e incluso del entorno en el que nos
encontramos.
La primera intubación en humanos data de 1792, descrita por Curry, la cual fue guiada
únicamente a través del tacto. Herholdt y Rafn, en 1796, describieron una técnica de
intubación a ciegas en víctimas por ahogamiento. Consistía en unir la vía respiratoria a
un tubo endotraqueal e intentar la reanimación mediante el boca a boca. MacEwen, en
1878, fue el primero en hacer la intubación traqueal para administrar anestésicos por
inhalación. Introdujo manualmente una sonda rígida a través de la boca y de ahí a la
tráquea, y la colocó valiéndose del tacto como guía. A lo largo de los años se siguió
innovando en todo lo que entornaba al procedimiento de intubación, desde nuevos
tubos endotraqueales hasta nuevos sistemas que permitiesen una mejor visión de la
laringe. Pero no fue hasta 1940 cuando Macintosh y Miller describieron la creación de
hojas curvas y rectas del laringoscopio, las cuales siguen utilizándose en la actualidad
en la práctica clínica [16].
La intubación exige que exista un adecuado entrenamiento por parte de los sanitarios,
además de una planificación y organización que facilite desde la administración de
fármacos hasta el propio procedimiento. Gracias a los avances en ciencia y tecnología
cada vez hay más recursos y se sabe más acerca de los pros y contras de los
procedimientos sanitarios, pero esto también exige que el personal que está a pie de
calle este correctamente formado y adecuadamente actualizado a lo que acontece en
cada momento.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
25
Secuencia de intubación rápida (SIR)
Se trata del procedimiento de elección para conseguir el acceso y control inmediato de
la VA en situaciones de emergencia. Requiere de la administración, tras un periodo
suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de
inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación de
presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la
laringoscopia y a la IOT sin tener que recurrir, a la ventilación manual con bolsa y
mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y
aspiración. La intubación debería llevarse a cabo en un tiempo no superior a 60
segundos aproximadamente tras la administración de los fármacos que anulan los
reflejos laríngeos.
Llevando a cabo el manejo de esta maniobra se minimiza el tiempo del paso del tubo,
de hipoventilación y apnea, disminuyendo a su vez el riesgo de acidosis respiratoria e
hipoxemia, ambas dos son situaciones que empeoran el estado del paciente. La
hipnosis inducida se lleva a cabo con el objetivo de disminuir los efectos adversos que
produce la laringoscopia directa sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la
VA y la presión intracraneal (PIC), ya que se trata de una maniobra invasiva y
traumática para el paciente. La parálisis que se induce facilita a nivel local las
condiciones de la VA para la laringoscopia y el paso del tubo, además de reducir de
manera considerable las posibilidades de vomitar del paciente, si la dosis de fármaco
empleada para la parálisis ha sido la acertada [16, 17].
La SIR debe seguir un orden preciso, estructurado y racional, para conseguir que el
procedimiento se convierta en una herramienta de uso rápido, eficaz y seguro. Según
afirman determinados estudios el orden de la SIR queda resumido en las sietes “P”:
Preparación, Preoxigenación, Premedicación, Protección y posicionamiento, Parálisis
e inducción, Procedimiento de intubación y actuaciones Postintubación [17, 18, 19].
1. Preparación. Se debe tener preparado todo el material necesario para llevar a cabo la
intubación, desde el equipo para intubar hasta la medicación necesaria, para
poder minimizar al máximo todos los tiempos. El responsable de la intervención
(en este caso el médico) será el que decida si está indicada o no la secuencia
de intubación rápida. También es posible que sea necesaria la “intubación
inmediata” (“crash intubation”), la cual se realiza sin preoxigenación, sin
premedicación y sin inducción, puesto que está indicada en pacientes
agonizantes, parada cardiorespiratoria o en coma profundo con ausencia de
reflejos en vía aérea.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
26
Una vez tomada la decisión de realizar la SIR, el responsable de la intubación
(el médico) evalúa la reserva fisiológica del paciente (desde el estado
cardiovascular hasta el respiratorio), las posibilidades de preoxigenación, la
necesidad de premedicación, el riesgo de aspiración de contenido gástrico, la
necesidad de ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y apnea,
la elección de los fármacos a utilizar para la inducción y la parálisis muscular, la
selección del tamaño del tubo orotraqueal, la comprobación y preparación de
todo el material a utilizar, y el diseño y elección de un plan alternativo si la SRI
resulta fallida (uso de dispositivos supraglóticos, combitubo…) [17].
2. Preoxigenación. Procedimiento llevado a cabo para aumentar la presión parcial arterial de
oxígeno (PaO2), de manera que pueda tolerar fisiológicamente de forma más
positiva los periodos de apnea o hipoventilación. Es más bien, una medida de
seguridad para poder afrontar el periodo de apnea que se produce durante el
proceso de intubación, tras la sedación y relajación muscular. Para ello se
utilizará una mascarilla facial conectada a un balón de resucitación y este a una
fuente de suministro de oxigeno, teniendo especial cuidado con la presión
positiva que se ejerce en las vías respiratorias ya que existe un importante
riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico si el paciente tiene el
estomago lleno. La preoxigenación debe realizarse al menos durante un tiempo
de 3 minutos con una FiO2 del 100%, además comprobar con pulsioximetría los
valores de la saturación de oxigeno.
Con esta maniobra se consigue aumentar hasta en 5 minutos el paro
respiratorio en pacientes normoxémicos, sin que se presente una hipoxemia
grave (<90% satO2 en pulsioximetría), lo cual aumenta el tiempo que puede
demorarse la intubación en condiciones de seguridad [17, 18, 19].
3. Premedicación. El objetivo de premedicar al paciente es inhibir la respuesta provocada por la
estimulación orofaringea durante la laringoscopia directa y el paso del tubo
endotraqueal. Gracias a la administración de determinados fármacos se podrán
atenuar o incluso evitar los efectos hemodinámicos, respiratorios o metabólicos
que puedan causar mayor daño en la condiciones de salud del paciente. Los
efectos que principalmente pueden producirse son, taquicardia, bradicardia,
hipertensión arterial, aumento de la presión intracraneal comprometiendo la
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
27
perfusión cerebral, hipercalemia (niveles elevados de potasio en sangre) y
broncoespasmo [18].
Los fármacos más utilizados en la actualidad son los siguientes:
Fentanilo (Fentanest)
Analgésico opioide sintético de acción rápida, de 50 a 100 veces más
potente que la morfina. Altamente liposoluble y de rápida penetración en
el sistema nervioso central. Se metaboliza a nivel hepático y es de
eliminación renal.
El comienzo de la acción es de alrededor de 30 segundos y la duración
oscila entre 30 y 60 minutos, siendo el momento de máximo efecto
entre los minutos 5 y 15. Ayuda a aportar estabilidad hemodinámica
durante el proceso de intubación [16]. La dosificación recomendada es
de 2 - 4 mcg/kg.
Remifentanilo (Ultiva)
Se trata de un opioide sintético de acción ultracorta. El inicio de la
acción es inmediato tras la administración intravenosa, menos de 90
segundos tras la infusión. El efecto máximo es desde los 90 segundos
tras la administración hasta los 8 – 10 minutos, que es lo que dura
aproximadamente su efecto.
Alfentanilo (Alfenta)
Opioide sintético análogo del fentanilo. Su potencia de acción es
bastante inferior a la de su análogo, y su duración alrededor de 3 veces
más corta. Por el contrario el inicio de la acción es más rápido que el
fentanilo. La administración puede provocar pérdida de tono vascular e
hipotensión, por lo tanto es importante tener presente la necesidad de
realizar un adecuado aporte de líquidos para mantener tensiones [16].
Lidocaína.
La lidocaína administrada 3 minutos antes de la intubación, es un
fármaco muy útil en la prevención de la broncoconstricción refleja y el
laringoespasmo provocado por la instrumentación en la VA. Puede tener
utilidad en la secuencia de intubación en pacientes con asma grave o
con hipertensión intracraneal. Además, puede tener efecto atenuante de
la respuesta hemodinámica a la intubación, efecto que se ha de tener
en cuenta en pacientes con disección aórtica, hemorragias cerebrales
[27]. Se metaboliza rápidamente en el hígado y los metabolitos y el
fármaco inalterado se excretan por vía renal.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
28
Atropina.
Se trata de un agente anticolinérgico (actúa inhibiendo la actividad de la
acetilcolina en el SNC y SNP) que puede usarse como premedicación
en la IOT con el objetivo de disminuir la incidencia de bradirritmias
asociadas a la laringoscopia directa por estimulación parasimpática en
laringofaringe y por la administración de succinilcolina como relajante
muscular que estimula los receptores muscarínicos cardiacos.
4. Parálisis e inducción. La inducción y la parálisis neuromuscular son la clave en este procedimiento en
lo que respecta a la farmacología utilizada. El objetivo es facilitar y optimizar las
condiciones de la VA para una correcta y rápida intubación. El término
inducción hace referencia a la acción de inducir sedación y pérdida de
conciencia en el paciente. La relajación neuromuscular será la encargada de
favorecer las condiciones en las que se tiene que llevar a cabo la intubación
endotraqueal [18].
HIPNÓTICOS.
Etomidato (Hypnomidate).
Derivado imidazólico con escasa repercusión a nivel hemodinámico,
además de producir mínima depresión respiratoria, aunque si pueden
producirse periodos de apneas para los que se debe estar en guardia.
Tras ser administrado produce hipnosis a los 30 segundos y tiene una
duración de aproximadamente 5 minutos. La inducción puede ir
acompañada de una ligera y transitoria disminución de la presión
arterial debido a una reducción de la resistencia vascular periférica.
Favorece el descenso de la presión intracraneal, ya que disminuye el
consumo de oxigeno y el flujo sanguíneo cerebral. No esta
recomendado para la inducción en pacientes con sospecha de shock
séptico, porque produce supresión de la función suprarrenal
deteriorando el pronóstico, aunque hay bastante polémica acerca de
esto. Puede producir movimientos mioclónicos y trismus (incapacidad
de abrir la boca), pudiéndose reducir su incidencia con la previa
administración de midazolan u opiáceos. La dosis de inducción es de
0,2 – 0,4 mg/kg por vía intravenosa [27].
Midazolam. Benzodiacepina que se caracteriza por su rápida actuación y su corta
vida media. Produce pequeños cambios hemodinámicos, descenso de
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
29
la presión arterial junto a un aumento de la frecuencia cardiaca. No
bloquea la respuesta hemodinámica originada en la IOT y tiene efecto
depresor central de la respiración en función de la dosis administrada.
Su efecto sedante comienza alrededor de los dos minutos tras la
administración siendo su máximo efecto durante los 5 - 10 minutos
posteriores. Disminuye el consumo de 02 y el flujo sanguíneo cerebral,
disminuyéndose así también la presión intracraneal. Puede disminuir la
perfusión cerebral producto del descenso de la presión arterial media.
Su uso está limitado como inductor en solitario debido a sus efectos
hemodinámicos, su lentitud en el inicio del efecto sedante máximo y su
variabilidad interindividual en los pacientes. La dosis de inducción es de
0,1 - 0,4 mg/kg [27].
Propofol (Dprivan)
Alquilfenol con vida media muy corta que induce hipnosis rápidamente,
aproximadamente a los 40 segundos tras la administración. Produce
importante depresión cardiovascular con hipotensión transitoria cuando
se administra en bolo (Propofol al 1%), originado por un descenso de
las resistencias vasculares sistémicas y de la contractilidad miocárdica,
que produce un ligero descenso de la frecuencia cardiaca.
Tiene un efecto depresor respiratorio dependiente de la dosis. Facilita la
laringoscopia por su efecto depresor de la reactividad al estímulo
faríngeo y laríngeo. Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguíneo
cerebral, disminuyéndose así también la PIC, pero dependiendo del
descenso de la presión arterial media puede condicionar la óptima
perfusión cerebral. Se indica en pacientes con traumatismo
craneoenfálico hemodinámicamente estables y en la adaptación a la
ventilación mecánica. Contraindicado en pacientes hemodinámicamente
inestables. La dosis de inducción es de 1 - 2,5 mg/kg por vía
intravenosa [27].
Ketamina (Ketolar).
Único inductor que proporciona simultáneamente sedación y analgesia,
manteniendo los reflejos de la vía aérea y la respiración, sin efectos
hemodinámicos importantes. Estimula la actividad simpática,
provocando aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y
broncodilatación. La Ketamina tiene un importante efecto depresor
miocárdico de forma directa, lo cual condicionará su frecuencia
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
30
cardiaca. Puede producir apnea transitoria si se administra a dosis
elevadas y de forma rápida.
Tras la administración de una dosis de inducción produce hipnosis a los
30 segundos, durando el efecto entre 10 y 15 minutos en función de la
dosis administrada. Puede aparecer aumento del tono muscular y
movimientos mioclónicos y aumento de la presión intraocular (PIO).
Además incrementa el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo
cerebral, aumentando la presión intracraneal manteniendo la respuesta
vascular cerebral a la hiperventilación. En ocasiones produce efectos
psiquiátricos que son reducidos cuando se administra de manera
conjunta midazolan o propofol. Fármaco de elección en pacientes con
compromiso hemodinámico grave y se debe tener en cuenta con
pacientes con broncoespasmo. Alternativa al etomidate en el paciente
con shock séptico.
Está contraindicado en pacientes con presión intracraneal, patología
coronaria y vascular grave o antecedentes psiquiátricos. La dosis de
inducción es de 0,5 - 2 mg/kg por vía intravenosa [27].
Tiopental (Pentothal).
Barbitúrico de acción ultracorta, con gran efecto depresor
cardiovascular, disminución de la contractilidad miocárdica,
venodilatación y disminución de las resistencias vasculares, induciendo
la hipotensión. Dependiendo de la dosis reduce la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente. Produce apnea en 30 - 90 segundos
tras la administración. No deprime por completo la los reflejos de la vía
aérea, lo cual eleva la incidencia de laringoespasmo, broncoespasmo e
hipo.
Produce inconsciencia muy rápido, entre 10 y 15 segundos. No tiene
efecto analgésico. Reduce el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral,
dependiendo de la dosis. Desaconsejado en pacientes con inestabilidad
hemodinámica. La dosis de inducción es de 5 – 7 mg/kg [27].
RELAJANTES MUSCULARES.
La administración de relajantes musculares tiene el objetivo de facilitar la
maniobra y reducir el número de fallos en asegurar la VA, de hecho diferentes
estudios en adultos y niños demuestran que se producen más complicaciones
y más fracasos en asegurar la VA cuando se realiza la IOT sin usar ningún
bloqueante muscular [20].
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
31
El relajante ideal en los pacientes críticos es aquel que minimiza el riesgo de
aspiración, de hipoxia y tiene mínimos efectos hemodinámicos y sistémicos
durante el proceso de intubación.
La elección del relajante muscular va a condicionar tanto la elección del
hipnótico como de la premedicación que se va utilizar.
La elección del hipnótico depende del inicio de la acción del relajante muscular,
el objetivo es que la hipnosis y la relajación se produzcan simultáneamente
para así acortar los tiempos hasta la laringoscopia.
Relajantes musculares despolarizantes: Succinilcolina o
Suxametonio (Anectine)
La succinilcolina es el relajante muscular (musculo esquelético) más
usado durante la intubación en los servicios de emergencias. Único
relajante muscular depolarizante disponible, que actúa en 45 - 60
segundos teniendo una duración de 2 – 6 minutos pudiendo durar hasta
10 minutos. La dosis óptima es cuestionada entre diferentes
profesionales, algunos defienden que lo correcto es 0,6mg/kg para
lograr condiciones adecuadas para la intubación, en cambio otros
afirman que la dosis no debe ser menor de 1,5mg/kg. La dosis media
correcta sería de 1mg/kg pudiendo ser modificada por el médico.
No se debe olvidar que debido a su mecanismo de acción sobre la
placa motora puede provocar graves efectos secundarios como pueden
ser bradicardia e hipotensión (mayor frecuencia en niños, de ahí el uso
de atropina en estos), hiperpotasemia, hipertermia maligna, aumento de
la presión intracraneal e intraocular, etc. [18, 27].
Relajantes musculares no despolarizantes: Rocuronio (Esmeron®), vecuronio (Norcuron®), cisatracurio (Nimbex ®)… El uso de estos relajantes no está demasiado indicado en la intubación
de secuencia rápida debido a tiempo prolongado en alcanzar
condiciones adecuadas para la intubación y el tiempo excesivamente
prolongado de bloqueo neuromuscular [18]. Por lo tanto están más
indicados para procedimientos más prolongados en el tiempo como
pueden ser cirugías de larga duración.
El Rocuronio es el bloqueante no despolarizante de elección para llevar
a cabo intubación, ya que es el de mayor rapidez de acción. Su mayor
ventaja es el inicio de acción rápido aunque no es tan rápido como la
succinilcolina. Tiene efectos vagolíticos mínimos y no libera histamina ni
a altas dosis. [27].
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
32
Una revisión Cochrane realizada acerca del uso de Rocuronio o
succinilcolina en la intubación de secuencia rápida, afirma que “Se
encontró que el rocuronio es menos eficaz que la succinilcolina para
crear condiciones de intubación óptimas. Por lo tanto, el rocuronio solo
debe usarse como una opción alternativa cuando no se puede utilizar la
succinilcolina.” [28].
5. Protección y posicionamiento. La correcta posición del paciente es fundamental para el éxito de la intubación,
y es uno de los principales determinantes de la visibilidad de la glotis durante la
laringoscopia. La posición de olfateo o
sniffing, es la posición más idónea, cabeza
hiperextendida con respecto al cuello,
excepto en casos de sospecha de
traumatismo cervical, que se aconseja
reducir al mínimo los movimientos a nivel
cervical.
Si estamos ante una sospecha de
compromiso medular a nivel cervical la
mejor opción es aislar la VA de manera que la posición de la cabeza sea
neutra, es decir, en línea con el tronco. Para ello contamos con dispositivos
supraglóticos que permiten su colocación sin necesidad de hiperextender el
cuello. En general, una mayor flexión del cuello produce una mayor visibilidad
de las estructuras glóticas dado que facilita una mejor alineación de los tres
ejes que participan, eje laríngeo, eje faríngeo y eje oral (figura 1).
La presión cricoidea o maniobra de Sellick es una técnica que facilita la IOT
además de prevenir en cierto grado el reflujo esofágico de contenido gástrico,
pese a que hay estudios que afirman que no siempre se da esta prevención de
la broncoaspiración, ya que no todos somos anatómicamente iguales y en
todos no se debe hacer la misma fuerza de presión [21].
La maniobra consiste en la aplicación de una presión firme sobre el cartílago
cricoides utilizando los dedos pulgar e índice en sentido perpendicular hacia la
columna cervical, con el objetivo de ocluir mediante dicha presión la luz
esofágica y evitar la regurgitación de contenido gástrico (figura 2). Además,
esta presión desplaza la glotis hacia abajo, lo que puede facilitar su visión
laringoscópica. Si es necesaria la aplicación de ventilación manual, esta
Figura 1. Alineación de ejes en vía superior.
Tomada de: www.sachile.cl/
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
33
maniobra disminuye el volumen de
aire que entra en la vía digestiva,
reduciendo el riesgo de que refluya
contenido gástrico. La presión
cricoidea debe mantenerse desde el
momento de producirse la hipnosis
hasta completarse la intubación y
comprobarse la correcta colocación
del tubo en la tráquea [20].
Una vez colocada la cabeza en la posición deseada se puede valorar mediante
laringoscopia si estamos ante una vía aérea difícil o no en función de cómo sea
la visualización de la glotis. Una de las maneras de clasificar la visualización de
la glotis es mediante los Grados de Comarck y Lehane (Figura 3). Son cuatro
grados que valoran la visualización glótica, en los dos primeros, I y II, la
intubación no tiene porqué dar problemas, en los otros dos, III y IV, estamos
hablando de una “vía aérea difícil”, cuyo abordaje va a ser complicado.
Como ya se ha mencionado anteriormente, la presión cricoidea podía facilitar la
visualización de la glotis, pero además existe otra maniobra que también sirve
para mejorar esta visualización. Es la conocida como maniobra de BURP
(backward, upward, rightward, pressure).
Esta maniobra se realiza deslizando el cartílago tiroides en sentido
perpendicular hacia la columna cervical, 2cm en sentido cefálico, y entre 0-
0,5cm hacia la derecha. Esta maniobra mejora en gran medida la visualización
de la glotis, lo cual reducirá la dificultad del paso del tubo entre las cuerdas
vocales [27].
Figura 2. Presión cricoidea. Tomada de: casi-
paramedico.blogspot.com
Figura 3. Grados de Comarck y Lehane. Tomada de: www.fibroanestesia.com/definiciones/escalas-de-dificultad/escala-cormack-lehane/
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
34
6. Procedimiento de intubación. Este punto hace referencia al proceso de insertar el tubo endotraqueal en la
vía aérea, puesto que en los anteriores pasos ya ha sido premedicado, sedado,
relajado y colocado en una posición óptima para llevar a cabo la técnica.
Además se ha preoxigenado al paciente para aumentar sus niveles de oxigeno
arterial y poder así tolerar mejor el tiempo de apnea o hipoventilación durante
la maniobra.
El procedimiento se realizará mediante laringoscopia directa, maniobra
altamente invasiva para el paciente. Como ya se ha mencionado anteriormente
se requiere de habilidad acompañada de un alto grado de experiencia en
manejo de VA. En el paciente adulto el laringoscopio más utilizado en extra-
hospitalaria es el de Macintosh con pala curva (figura 4), a diferencia de los
pacientes pediátricos que se utiliza el laringoscopio de Miller con pala recta
(figura 5).
Se introducirá el laringoscopio en la boca por la comisura labial derecha del
paciente y hacia la izquierda. Se colocará la punta de la hoja del laringoscopio
en valécula o surco glosoepiglótico para hacer visible la epiglotis, la cual se
eleva para exponer la glotis. La fuerza con el laringoscopio debe de realizarse
hacia arriba y hacia adelante, alrededor de unos 45º sobre la horizontal, para
exponer las cuerdas vocales, teniendo especial cuidado de no presionar
dientes ni tejidos orales.
Una vez insertado el laringoscopio lo sujetaremos con la mano izquierda, para
poder realizar el paso del tubo endotraqueal con la mano derecha. Antes
debemos de escoger que tubo endotraqueal insertaremos puesto que
contamos con varios tamaños en función de du diámetro y longitud [17, 18, 19].
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
35
Una vez introducido el tubo, se retirará el
laringoscopio dejando el tubo
correctamente colocado. A continuación
se procederá a hinchar el “globo” que
posee el tubo para que quede bien fijado
en tráquea y selle correctamente la VA
(figura 6).
En la actualidad, gracias a los avances tecnológicos, contamos con
laringoscopios que facilitan aún más el proceso de intubación, el más popular
es el laringoscopio Airtraq® (Figura 7) que consta de un sistema óptico de alta
definición que incluye un visor, una
luz fría y una lente con sistema
antiempañamiento. Además tiene
un canal situado en el lateral de
este que permite guiar el paso del
tubo endotraqueal [22]. El manejo
de de este dispositivo es sencillo.
En primer lugar se enciende la luz
que permite visualizar las
estructuras glóticas, se introduce
por la línea media de la boca
deslizándolo suavemente. Lo correcto es mirar a través de este antes de
alcanzar el plano vertical para visualizar también las estructuras hipofaringeas,
posteriormente se sigue deslizando hacia el interior hasta observar la epiglotis,
situando finalmente la punta en la valécula. Por último se realizara tracción
vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas vocales. Para finalizar la
maniobra se insertará el tubo endotraqueal debidamente lubricado a través del
canal que posee el dispositivo en el lateral, lo que facilitará su conducción hacia
las cuerdas vocales.
Diferentes estudios afirman la alta tasa de éxitos de este dispositivo frente al
laringoscopio convencional Macintosh, aunque como todo instrumental requiere
un entrenamiento para su hábil manejo. Se ha comprobado que con Airtraq
se conseguía la intubación en menor número de intentos de laringoscopia,
menor duración en las maniobras entorno a la VA, menor necesidad de
realización de maniobras externas para mejorar la visualización de estructuras
Figura 6. Tubo endotraqueal. Tomada de:
www.tecnika.cl
Figura 7. Laringoscopio Airtraq [22
].
Tomada de: www.vygon.com
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
36
glóticas, menos traumatismos dentales fruto de la laringoscopia, además de
registrarse una tasa menor de intubaciones esofágicas [22].
7. Actuaciones post-intubación. Una vez realiza la IOT el siguiente paso será comprobar si el tubo está
correctamente colocado. Para ello ventilaremos al paciente a través del tubo
con un balón de resucitación y observaremos si la expansión torácica es
simétrica en ambos hemitórax. Además se deberá auscultar tanto tórax como
abdomen, zona epigástrica, para verificar que el tubo se encuentra alojado en
tráquea en lugar de en esófago.
En el medio extrahospitalario, el porcentaje de intubaciones realizadas mal
posicionadas puede llegar al 25% cuando los pacientes atenidos fuera del
hospital son evaluados a su llegada al Servicio de Urgencias. Tambien
tendremos controlada la saturación de oxigeno del paciente mediante
pulsioximetría [27].
Comprobaremos si el tubo está correctamente colocado mediante capnografía,
monitorización no invasiva de la ventilación que mide el dióxido de carbono
exhalado por el paciente [23]. Los valores normales de EtCO2 son entre 35 -
45mmHg, valores muy bajos nos haría pensar en una posible intubación
esofágica. La detección de CO2 espirado tiene sensibilidad y especificidad
cercanas al 100% en el paciente con circulación espontánea [27].
Una vez que nos cercioramos de que el tubo está correctamente colocado
procederemos a fijarlo al paciente colocando una fina venda enrollada tanto al
tubo como al cuello del paciente, de manera que se dificulte la extubación de
este. Es importante observar el número del tubo que queda a la altura de la
comisura una vez introducido, para poder valorar si se ha movido durante el
traslado. Hoy en día existen diferentes fijadores comerciales diseñados
exclusivamente para fijar el tubo endotraqueal. Independientemente del método
que utilicemos para sujetarlo debemos asegurarnos de que no se mueva ya
que la extubación podría comprometer en gran medida la supervivencia del
paciente.
Complicaciones durante la intubación endotraqueal.
El procedimiento en sí de intubación ya parte de una complejidad importante incluso
cuando no se presentan complicaciones añadidas al propio procedimiento. Pero
debemos de tener en cuenta e incluso prever las posibles complicaciones que puedan
condicionar la técnica que estamos realizando y si es posible anticiparnos a estas.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
37
Algunas de las complicaciones que se pueden presentar durante el proceso de
intubación son las siguientes [3,25]:
Traumatismos en ojos y VA, desde rotura de piezas dentales hasta
laceraciones en laringe, faringe y tráquea.
Imposibilidad de intubación por encontrarnos ante una VA de difícil abordaje sin
haberlo previsto con anterioridad.
Intubación endobronquial, por excederse en la inserción del tubo endotraqueal,
más frecuentemente en bronquio derecho por anatomía.
Intubación esofágica, una de las complicaciones que con más frecuencia se da.
Una repuesta fisiológica excesiva frente a la laringoscopia e intubación, que
condiciona estado hemodinámico del paciente.
Aspiración de contenido gástrico, por vómito del paciente o regurgitación.
Laríngeoespasmo, o incluso broncoespasmo.
Se debe tener en cuenta que una vez finalizado el procedimiento de intubación
también se puede presentar alguna complicación. Se puede obstruir el tubo
endotraqueal y una de las más importantes y que más puede condicionar el estado del
paciente, la extubación accidental del paciente, por este motivo debemos tomar todas
las precauciones que estén en nuestra mano [3]. Es importante comprobar que la
presión del neumo-taponamiento es la correcta para asegurarnos de que el tubo no se
moverá. El neumotaponamiento debe de estar con una presión continua de 20-30
cmH2O (15-22mmHg).
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
38
5.2.5 Manejo de la vía aérea difícil. La vía aérea difícil es aquella situación clínica en la que nos encontramos ante una
ventilación con mascarilla facial difícil además de una IOT difícil, es decir, situación en
la que personal con experiencia en el abordaje de la VA tiene dificultad para mantener
una SatO2 >90% ventilando con ambu (balón de resucitación) conectado a oxígeno al
100% y dificultad para la IOT tras tres intentos fallidos consecutivos [6]. Esto pone en
compromiso la situación del paciente ya que no se puede controlar la hipoxemia
sufrida por este. Cuando nos encontramos frente a una situación de estas
características el tiempo corre en contra de la víctima y por lo tanto la reacción por
parte de los sanitarios debe ser exquisita y adaptada a las necesidades del momento.
Predictores de la vía aérea difícil
Como ya se ha especificado en puntos anteriores, el manejo de la VA es un
procedimiento de notoria dificultad que condiciona la supervivencia de los pacientes en
estado crítico. Por esto es importante predecir ante qué VA nos encontramos y la
complejidad que va a suponer su abordaje, puesto que no todas las situaciones se
abordarán de la misma manera. A nivel hospitalario existen diferentes indicadores que
nos vaticinan ante qué VA nos encontramos, indicadores como Mallampati, distancia
esterno y tiro mentoniana, distancia interdental y Grado de Comarck y Lehane entre
otras.
El test de Mallampati (figura 1) se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la
boca abierta al máximo pero es incompatible con bajo nivel conciencia puesto que el
paciente tiene que estar sentado, por lo tanto es difícil incluirlo entre los predictores
válidos para el uso en el medio extrahospitalario [29].
Figura 1. Clasificación Mallampati. Tomada de:
http://www.cesarearezzo.it/site/?p=5531
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
39
La distancia tiro-mentoniana (DTM) valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el
resalte tiroideo inferior, si es menor de 6cm predice vía aérea difícil (Figura 2).
Distancia esterno-mentoniana (DEM) (Figura 3) mide la distancia entre el ángulo de
Louis (parte superior del esternón) y la sínfisis mandibular, vía aérea difícil con
distancia menor a 12cm [29].
Por último la distancia interdental (figura 4) debe ser superior a 3cm para poder hacer
uso de dispositivos supraglóticos y para una correcta visualización de las cuerdas
vocales en la laringoscopia directa. Se trata de un test muy importante ya que si la
distancia es excesivamente pequeña resultará imposible el uso de dispositivos
necesarios para abordar la vía aérea difícil como puede ser la Mascarilla Laríngea
Fastrach®. Estos dispositivos supraglóticos requieren de un mínimo espacio en la
Figura 3. Distancia esternomentoniana. Tomada de:
http://es.slideshare.net/kaminska20/va-area-difcil
Figura 2. Distancia tiromentoniana. Tomada de:
www.fibroanestesia.com/definiciones/predicción/
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
40
boca para poder ser introducidos y acceder hasta el lugar donde deben quedar
alojados.
Cualquier obstáculo puede hacer que el procedimiento de intubación se dificulte,
obstáculos intrínsecos al paciente como una deformidad de mandíbula o disminución
de la movilidad cervical, o extrínsecos al paciente como puede ser un espacio limitado
o un acceso dificultoso al paciente, situaciones que pueden darse de forma habitual en
el medio extrahospitalario [29]. Pacientes con traumatismos faciales son verdaderos
retos para hacer un correcto aislamiento de la VA, ya que la presencia de deformidad
anatómica ocasionada por el traumatismo acompañado de sangre en la VA, dificultará
la visualización de estructuras glóticas en la laringoscopia directa, lo cual puede
aumentar el número de intentos fallidos que a su vez comprometerá en mayor medida
el estado del paciente.
No todas las exploraciones que se conocen para predecir una vía aérea difícil se
pueden llevar a cabo en extrahospitalaria, ya que nos enfrentamos a pacientes críticos
con bajo nivel de consciencia o incluso inconscientes y la mayoría de las ocasiones
prima la brevedad en la que se debe llevar a cabo el abordaje de la VA.
Figura 4. Distancia interdental. Tomada de: www.hospital-
macarena.com/comunicados/corazon/3/casos/4.pdf
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
41
5.3 Ventilación mecánica en el medio extrahospitalario. La ventilación mecánica (VM) es un tratamiento de soporte vital avanzado, en el que a
través de una máquina que suministra un soporte ventilatorio y de oxígeno, suplimos o
colaboramos en la función respiratoria de una persona, que no puede o no se desea
que lo haga por sí misma. El ventilador mecánico, mediante la generación de un
gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alvéolo) produce un flujo
durante un determinado tiempo, lo que genera una presión que tiene que vencer las
resistencias al flujo y las propiedades elásticas del sistema respiratorio, obteniendo un
volumen de gas de entrada y salida del sistema, este volumen de gas se denomina
volumen corriente o tidal [24].
La VM en el medio extra-hospitalario es de suma importancia ya que facilita poder
estabilizar al paciente garantizando un traslado al hospital en las mejores condiciones
de seguridad posibles. Para poder asistir al paciente con VM es necesario que este
intubado o al menos con un dispositivo supraglótico para poder conectar el ventilador
al tubo endotraqueal o al dispositivo. También existe un tipo de ventilación
denominada ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en la cual no es necesario tener
al paciente intubado, pero si requiere que tenga respiración espontánea [24].
Es importante tener claro cuáles son las situaciones en las que el paciente requiere
ventilación mecánica, que serán prácticamente las mismas que se indicaron
anteriormente en los criterios de aislamiento de la vía aérea.
Características y funcionamiento de un ventilador de transporte.
Una de las funciones de los ventiladores de transporte es poder permitir el traslado de
un paciente desde el lugar del suceso hasta el hospital de referencia asistiéndole con
ventilación mecánica. También son utilizados a nivel hospitalario para poder desplazar
a los pacientes que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos con
ventilación mecánica a otras estancias del hospital para por ejemplo realizar pruebas
diagnosticas (Figura 1). Hay diferentes ventiladores en función la marca comercial e
incluso les hay más o menos básicos en cuanto a prestaciones. Pero a rasgos
generales estas son las características básicas que debe de cumplir un ventilador de
transporte [24]:
Tamaño y peso adecuado para permitir una fácil manejabilidad (2 – 3 kg).
Sólidos, resistentes a posibles impactos accidentales.
Controles y mandos en un mismo plano para poder facilitar su manejo.
Posibilidad de conexión a la red eléctrica, además de una batería con una
autonomía mínima de al menos 2 horas.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
42
Sistema de alarmas para que detecte problemas en la ventilación del paciente
y nos ponga en alerta de cualquier situación anómala.
Controles independientes de:
o Frecuencia respiratoria.
o PEEP (Presión positiva al final de la inspiración).
o Volumen tidal o corriente (Cantidad de aire que es desplazado a lo largo
de la inspiración y la espiración normal)
Fracción inspiratoria de Oxígeno (FiO2) regulable mínimo al 100% y 50%.
Modos ventilatorios:
o IPPV (Ventilación a presión positiva intermitente)
o SIMV (Ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
o CPAP (Presión positiva continua de las vías respiratorias)
o BIPAP (Sistema de bi-presión positiva o sistema de presión positiva a
dos niveles)
Una vez conocidas las características de que debe poseer un ventilador mecánico
portátil, debemos conocer como es el manejo de este para poder realizar una atención
de calidad a nuestro paciente en estado crítico. Debemos conocer como es el
funcionamiento para poder modificar los diferentes parámetros en función de la
evolución clínica de nuestro paciente y de las órdenes por parte del facultativo, ya que
la capacidad de reacción frente a imprevistos en la ventilación debe ser instantánea
para mantener estabilizado al paciente.
A continuación se citarán los diferentes parámetros que se deben conocer y los cuales
se pueden modificar en función de las necesidades que tenga el paciente en cada
momento.
Figura 1. Ventilador de emergencia portátil,
Oxilog® 3000
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
43
Programar el modo ventilatorio deseado:
IPPV – IPPVasist
IPPV - Embolada de ventilación mandatorio con volumen constante. Patrón de ventilación determinado por medio de los valores de ajuste volumen
corriente respiratorio o VT (volumen tidal), frecuencia respiratoria, relación I:E y
PEEP.
Al terminar la fase de flujo, la válvula de espiración se mantiene cerrada hasta
el final del tiempo de inspiración (Tinsp), para permitir que se lleve al completo
la inspiración.
IPPVasist - Ventilación asistida con presión positiva continua en las vías aéreas. La embolada mandatoria de gas se inicia cuando el paciente genera un flujo
inspiratorio que corresponde al menos al valor del trigger de flujo previamente
ajustado.
Con el correspondiente disparo Trigger, la frecuencia de ventilación actual
puede ser superior a la frecuencia ajustada.
SIMV - SIMV/ASB (Synchronisierte Intermittierende Mandatorische Ventilation) Forma mixta de ventilación mandatoria y respiración espontánea. Con SIMV, el
paciente puede respirar espontáneamente con tiempos de pausa regulares
especificados mientras que, en el tiempo intermedio, las emboladas mandatorias
aseguran una ventilación mínima que va a recibir el paciente
Esta ventilación mínima se especifica con los dos valores de ajuste Volumen tidal
o corriente (VT) y Frecuencia respiratoria (Frec.).
CPAP - CPAP/ASB (continuous positive airway pressure) Modalidad de ventilación espontánea, en la cual el ventilador mantiene de forma
constante un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo
ventilatorio. Esta presión positiva previene el colapso de la vía aérea durante la
espiración, aumenta la capacidad residual funcional lo que probablemente
explique la mejora de la oxigenación y disminuye el retorno venoso y el gasto
cardiaco.
El ventilador no suministra ciclos cardiacos, por lo que no debe considerarse un
verdadero modo de ventilación mecánica. Con CPAP el paciente asume la mayor
parte del trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
44
frecuencia respiratoria y su volumen circulante, simulando en gran medida el
patrón de ventilación espontánea.
BIPAP - BIPAP/ASB (Biphasic Positive Airway Pressure) El modo de ventilación BIPAP es una ventilación controlada por presión /
controlada por tiempo, con la cual el paciente puede respirar siempre
espontáneamente. Por esta razón, BIPAP se describe también frecuentemente
como alternancia controlada por tiempo entre dos niveles de CPAP.
Con la alternancia de presión controlada por tiempo, se consigue una ventilación
controlada que corresponde a la ventilación controlada por presión (PCV). Este
modo ventilatorio mejora el volumen corriente y el intercambio gaseoso
disminuyendo el trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria. No obstante, la
posibilidad de respiración espontánea permanente permite el paso fluido desde la
ventilación controlada pasando por la fase de destete hasta la respiración
espontánea completa, sin necesidad de cambiar el modo de ventilación.
Para una buena adaptación al comportamiento de respiración espontánea del
paciente, el cambio del nivel de presión espiratorio (EPAP) al nivel de presión
inspiratorio (IPAP) y viceversa, se sincronizan con la respiración espontánea del
paciente. La presión será controlada por una válvula que permite modificar las
distintas presiones en inspiración y espiración. En la inspiración, la válvula de
presión permanecerá cerrada abriéndose para permitir la espiración hasta los
niveles predeterminados.
* ASB - Assisted Spontaneous Breathing
Utilizado como presión de soporte cuando la respiración espontánea es insuficiente.
El ventilador asume en gran parte el trabajo inspiratorio, pero el paciente mantiene el
control sobre la respiración espontánea.
El sistema CPAP suministra presión positiva al paciente con respiración espontánea,
incluso en caso de reducidos esfuerzos de inspiración. En cambio la presión de
soporte ASB se inicia cuando el flujo inspiratorio espontáneo alcanza el valor ajustado
del trigger de flujo, o, a más tardar cuando el volumen inspirado de forma espontánea
sobrepasa los 25mL.
Programar parámetros necesarios:
Relación (I:E) Relación entre el tiempo de inspiratorio y espiratorio. En condiciones normales
el tiempo espiratorio duplica al inspiratorio aproximadamente, es decir 1:2.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
45
Estos tiempos son modificables y deben adaptarse a las características del
paciente.
Tiempo de inspiración (Tinsp) Tiempo durante el cual el ventilador administra una cantidad de aire o volumen
corriente en las respiraciones controladas por el ventilador.
Presión final espiratoria positiva (PEEP) La PEEP permite que se mantenga una presión y por lo tanto un volumen al
final de la espiración con el objetivo de abrir alveolos que de otra manera
permanecerían cerrados. Mejora la oxigenación y aumenta el número de
alveolos que intervienen en la ventilación. Se producirá un incremento de la
PaO2 y la SaO2, lo que permitirá reducir la FiO2. En pacientes con fallo
ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la función miocárdica al reducir el
retorno venoso y la postcarga del ventrículo izquierdo. En pacientes
hipoxémicos, el valor inicial de la PEEP debe ser de 5 a 8 cmH2O, con
incrementos de 3 a 5 cmH2O según las necesidades, que vendrán definidas
por el intercambio gaseoso, la mecánica respiratoria y el estado cardiovascular.
La PEEP debe retirarse de forma progresiva, tras conseguir una oxigenación
adecuada con la FIO2 más baja posible (FiO2 < 0,5).
Una PEEP excesivamente elevada puede ocasionar barotrauma en el paciente
además de una caída del gasto cardiaco.
Presión de soporte (Δ ASB) Parámetro que proporciona ayuda a la inspiración mediante una presión
asistida, profundizando las respiraciones, que de otra forma serían
superficiales y poco eficaces. Esta presión soporte se activará en función de
cómo se haya calibrado la sensibilidad del trigger.
Presión inspiratoria (Pinsp) Presión alcanzada al final de la fase inspiratoria. Patrón que también es
regulable en función de las características que presente nuestro paciente.
Sensibilidad (Trigger) El ventilador puede iniciar la insuflación tras un esfuerzo inspiratorio iniciado
por el paciente que, siendo detectado por la maquina en relación a un nivel de
sensibilidad programado, originara el inicio de la inspiración. El trigger puede
ajustarse para que se dispare por presión o por flujo.
o De presión: especifica la reducción de presión en la VA que debe
producir el paciente mediante su esfuerzo inspiratorio para abrir la
válvula de demanda inspiratoria y originar una respiración.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
46
o De flujo: valor del flujo inspiratorio que debe producir el paciente para
abrir la válvula inspiratoria cerrada y comenzar la respiración.
Tiempo plateau (Tplato) La aplicación de una pausa inspiratoria de duración suficiente (0,5-2
segundos), después de la inspiración del volumen circulante y antes del
comienzo de la espiración, produce un descenso de presión de la VA que crea
una meseta antes de caer hasta la presión basal. Durante la pausa no se
genera flujo, lo que permite equilibrar las presiones en VA. Esta presión se
denomina presión meseta o plateau (Pplat), y está influenciada por el volumen
circulante, la distensibilidad toraco-pulmonar y la PEEP total.
La medición de la Pplat sólo es válida si el paciente está ventilado de forma
pasiva y en ventilación controlada por volumen. La Pplat permite el cálculo de
la distensibilidad estática del sistema respiratorio, ya que refleja el retroceso
elástico pulmonar y de la caja torácica frente al volumen de gas presente en los
pulmones del paciente.
Tiempo de alcance de la presión (Rampa) Tiempo durante el cual aumenta la presión. Medido en segundos sirve para
variar la intensidad del flujo en el comienzo de la inspiración. Ajustar el tiempo
requerido para que se alcance el nivel de presión de inspiración
predeterminada consigue una mejor adaptación a la demanda ventilatoria del
paciente.
Ventilación no invasiva (NIV) Ventilación llevada a cabo sin necesidad de que el paciente sea intubado, esto
es, mediante mascarilla. La NIV solamente puede ser activada como función
adicional en los modos de ventilación con presión controlada BIPAP,
BIPAP/ASB, CPAP, CPAP/ASB.
Ajuste de alarmas: El objetivo de prefijar alarmas es alertarnos de las alteraciones que puedan acontecer
en los parámetros que hemos prefijado en el ventilador, por problemas en su
programación, mal funcionamiento del equipo, alteraciones en el paciente o problemas
de sincronización entre el ventilador y el paciente. Se debe reaccionar rápidamente
frente a la presencia de alarmas puesto que inmediatamente se debe observar cual es
el motivo de esta y solucionarlo cuanto antes para que no se vea comprometido el
estado del paciente.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
47
Alarma: Volumen corriente alto. o Sobrepasado limite de alarma superior prefijado.
o El paciente hiperventila.
Alarma: Volumen corriente bajo. o El paciente hipoventila.
o Fuga en el circuito de respiración, por ejemplo insuficiente presión en el
neumotaponamiento.
o Desconexión o extubación del paciente.
Alarma: presión alta en vía respiratoria. o El límite de alarma superior es sobrepasado o el límite de la alarma está
establecido por debajo de la presión inspiratoria normal.
o Ha surgido alguna complicación. Ej.: Neumotórax, broncoespasmo…
o El paciente esta desadaptado.
o El paciente tiene secreciones (tapón mucoso dificulta el paso de aire) o esta
tosiendo.
o Tabuladoras ventilatorias acodadas o el paciente muerde el tubo endotraqueal.
Alarma: presión baja en vía respiratoria. o Fuga en el circuito.
o La demanda inspiratoria del paciente excede el flujo suministrado por el
ventilador.
o El paciente se ha desconectado.
Alarma: PEEP alta. o Existe atrapamiento aéreo.
Alarma: APNEA o Interrupción de la respiración espontánea.
o Circuito desconectado.
o El límite de la alarma de apnea mal establecido.
Alarma: Frecuencia respiratoria alta. o El paciente está taquipnéico.
o Desadaptación del paciente.
o Limite de alarma mal establecido.
Alarma: Frecuencia respiratoria baja. o Disminución de la frecuencia espontanea.
o El paciente está en apnea.
o El paciente no puede activar el respirador, trigger mal calibrado.
o Limite de alarma mal establecido.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
48
Uno de los modelos que está comercializado en la actualidad es el modelo Oxilog
3000 de la marca Drägger (figura 2), que cumple de manera holgada con las
características descritas anteriormente. En la práctica clínica están en uso más
modelos, algunos con alguna prestación menos y otros con mayores prestaciones. Es
importante conocer el modelo con el que se desempeñara la labor profesional, puesto
que aunque todos tengan las mismas funciones prácticamente, la manejabilidad varía
bastante de unos a otros.
Los profesionales de enfermería que desempeñen su labor profesional en Unidades de
Cuidados Intensivos o en Unidades móviles de Soporte Vital Avanzado deben de
convivir con este tipo de ventiladores, con lo cual el manejo de los parámetros es
sumamente importante para poder aportar los cuidados que requiera el paciente. Por
consiguiente la manejabilidad de estos aparatos formará parte de las competencias
profesionales de enfermería, siempre como parte del equipo multidisciplinar que se
encargará de manejar los pacientes críticos.
Figura 2. Ventilador mecánico portátil Oxilog 3000 de Drägger.
Tomada de: emssolutionsint.blogspot.com
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
49
6. Caso clínico. Descripción del caso. Paciente varón, de 25 años de edad, sufre un atropello por un vehículo que circulaba a
gran velocidad dentro del casco urbano. La velocidad del vehículo que ocasiona el
accidente es de aproximadamente unos 50km/h en un lugar donde tan solo está
permitido circular a 30km/h. La víctima estaba atravesando la calzada por una zona de
baja visibilidad, que sumada a la velocidad excesiva del vehículo era un accidente
inevitable. La victima queda tendida en el suelo con el cuerpo ligeramente lateralizado
tras ser despedida alrededor de 8 metros tras el impacto.
Tras el accidente testigos presenciales se acercan a la víctima, comprueban en qué
estado se encuentra y deciden alertar a los servicios de emergencia llamando al 112.
Los testigos le estimulan de forma verbal para comprobar si hay algún tipo de
respuesta, pero este solo emite quejidos y sonidos incomprensibles. A primera vista
sufre innumerables abrasiones por el cuerpo además de una importante hemorragia
en la cabeza a consecuencia del traumatismo craneoencefálico sufrido. El accidente
tiene lugar a las 22:00 horas. El vehículo que origina el accidente huye de la escena
dejando a la víctima tendida en el asfalto.
A las 22:14 horas se presenta en el lugar del accidente un soporte vital avanzado,
compuesto por un Medico, un Enfermero y Técnico en Emergencias. La ambulancia
llega acompañada de un coche de policía local que se encarga de proteger la escena
y de evitar que haya nuevos accidentados, ya que se trata de una carretera por la que
aun pueden circular más vehículos. A la llegada del equipo sanitario el paciente se
encuentra prácticamente inconsciente, no emite respuestas demasiado alentadoras
frente a ningún estimulo.
Atención inicial al paciente politraumatizado VALORACIÓN Una vez situados con la víctima se comenzará con la valoración del estado del
paciente. Para ello se recurrirá al protocolo de ABCDE, acompañado de la
monitorización para tener controlado tanto su ritmo cardiaco como su saturación de
oxigeno.
A (Airway) – Vía aérea con control cervical Aparentemente la vía aérea no está obstruida, el paciente puede ventilar. Se realiza
una elevación mandibular traccionando desde el mentón para abrir la VA. Se decide
colocar una cánula de guedel para garantizar la permeabilidad de la VA, colocación sin
resistencias dado su bajo nivel de consciencia. Mantenimiento de un estricto control
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
50
cervical durante las maniobras entorno a la VA, además se colocara un collarín
cervical para garantizar en mayor medida la inmovilización del cuello.
Por el momento no se decide establecer una vía aérea definitiva hasta conocer cuál es
su estado hemodinámico.
B (Breathing) – Respiración. La frecuencia respiratoria del paciente es de 28 respiraciones por minuto, fuera del
intervalo de normalidad, y demasiado superficiales, lo que probablemente no garantice
un buen intercambio gaseoso que puede perjudicar el estado del paciente. No estridor.
No se aprecia desviación traqueal. Se palpa tórax para comprobar estabilidad y si la
ventilación es simétrica en ambos hemitorax. Se aprecia un cierto uso de músculos
accesorios en la respiración tanto intercostales como infraclaviculares, lo que nos
indica el trabajo respiratorio que tiene el paciente.
Se realiza pulsioximetría comprobando que la saturación de oxigeno es de 89%, y se
decide administrar oxigeno a alta concentración a través de una mascarilla con
reservorio. Se administra O2 al 100%. Si se considerase necesario se ayudaría al
paciente a ventilar con una mascarilla facial y un balón de resucitación.
C (Circulation) – Circulación. Pulso carotideo de 140lpm, rítmico. No ingurgitación yugular. Pulso radial difícilmente
palpable dada la constricción periférica que padece. Se encuentra pálido, frío y sudoro.
Tiene una tensión arterial sistólica de 92mmHg y una tensión diastólica de 58mmHg.
Este acumulo de signos nos hace sospechar que pueda tener una posible hemorragia
interna fruto del fuerte impacto sufrido.
Se observa una hemorragia externa en la cabeza. Se realiza hemostasia aplicando
gasas estériles sujetadas con una capelina.
Automáticamente se decide canalizar dos vías venosas periféricas para comenzar con
la administración de fluidos para reponer ese estado de shock en el que se encuentra.
Se intentará canalizar las vías de mayor calibre que la situación nos permita. Se
comienza a perfundir un suero salino al 0,9%. Queda la otra vía canalizada para poder
administrar fármacos vía intravenosa en caso de que su estado lo requiera.
D (Disability) – Déficit neurológico. Es momento de comprobar de manera más exquisita el nivel de conciencia mediante
la escala de Glasgow. Respuesta ocular – Al dolor (2) / Respuesta verbal – Sonidos
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
51
incomprensibles (2) / Respuesta motora – Retirada al dolor (4). Un total de 8 en la
Escala de Glasgow, lo cual nos pone en alerta porque posiblemente se requiera de
una vía aérea definitiva, incluso conexión a ventilación mecánica para garantizar que
el traslado sea óptimo.
Evaluar extremidades inferiores y superiores en su función motora y sensorial. Aunque
dado su bajo nivel de conciencia es difícil valorar la función motora y sensorial
correctamente.
Presenta pupilas anisocoricas y no reactivas, lo cual nos indica que el traumatismo
craneoencefálico sufrido es grave. Se mantendrá en constante vigilancia para poder
ver la evolución positiva o negativa del estado neurológico.
E (Exposure) – Exposición. Se realizara una exploración más exhaustiva del cuerpo del paciente en busca de más
lesiones que puedan ser las que estén empeorando la clínica del paciente. Se tapará
al paciente con una manta térmica para evitar la pérdida de calor.
- Cabeza y maxilofacial.
Presenta herida en la zona parietal izquierda con sangrado, ya controlado
anteriormente. No se aprecia deformidad a nivel óseo en las estructuras craneanas.
Múltiples magulladuras a nivel facial, de las cuales ninguna reviste demasiada
importancia exceptuando las posibles secuelas estéticas que puedan originar.
Hay rotura de 2 piezas dentales (incisivos superiores), que provocan una leve
hemorragia en la encía, que puede condicionar las vías aéreas del paciente
aumentando el riesgo de aspiración.
Se aprecia ligera otorragia, color del sangrado compatible con presencia de líquido
cefalorraquídeo. No signo de Battle, no equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”)
Se comprobará la función de los nervios craneales para valorar el alcance de la lesión
a consecuencia del TCE.
- Columna cervical y cuello.
No hay presencia de desviación traqueal, si presencia de uso de músculos accesorios.
No enfisema subcutáneo. Simetría de pulsos carotideos. Se mantiene control cervical
con collarín previamente ya colocado.
- Tórax.
No heridas penetrantes en tórax. No presencia de signos compatibles con neumotórax
o hemotórax. Movimientos respiratorios bilaterales y simétricos. Se palpará toda la
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
52
pared torácica comprobando estabilidad torácica, dolor, enfisema subcutáneo o
crepitación. Se aprecia deformidad en clavícula izquierda compatible con fractura.
Se llevará a cabo auscultación tanto de los ruidos respiratorios como de ruidos
cardiacos.
- Abdomen.
Inspección del abdomen en busca de signos de traumatismo o de posible hemorragia
interna, descartar focos dolorosos. No hemorragias externas a nivel abdominal.
Auscultar abdomen en busca de ruidos intestinales.
Comprobar estabilidad de la pelvis para descartar posible fractura de pelvis, buscando
estabilidad en ambas crestas iliacas. Ante sospecha de inestabilidad en la pelvis se
colocara un cinturón de fijación pélvica, para reducir el riego de ocasionar una
hemorragia interna.
- Periné, recto, vagina.
Comprobar la presencia de hemorragias exteriorizadas, laceraciones o hematomas.
No presencia de alteración en una primera valoración.
- Extremidades superiores e inferiores.
Extremidad superior izquierda con importante deformidad en tercio distal de cubito y
radio, no presencia de hemorragias, fractura cerrada. No compromiso vascular,
presencia de pulso radial. Se coloca férula de vacío desde la mano hasta el codo para
inmovilizar la extremidad.
Extremidad inferior izquierda presenta fractura abierta de tibia y peroné, con sangrado
profuso. Se limpiara la herida con suero y se colocaran compresas sobre esta.
Posteriormente se realizara un vendaje compresivo para poder realizar una
hemostasia más efectiva. Hemorragia compatible con compromiso vascular
importante. Se colocará férula de vacío para inmovilizar la extremidad.
En cuanto a extremidades, el lado derecho no presenta ningún tipo de lesión al menos
de gravedad.
La mayor parte del impacto lo ha recibido el lado izquierdo de la víctima, el lado por el
cual le alcanzó el vehículo.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
53
Re-evaluación Tras una primera evaluación se objetiva que el estado del paciente es crítico y que
necesita ser trasladado con urgencia a un centro sanitario con los recursos suficientes
para el manejo de pacientes politraumatizados en estado crítico.
Se procede a inmovilizar al paciente para aumentar la seguridad durante el traslado,
ya que su estado de consciencia no nos permite averiguar si existe compromiso
medular debido al fuerte impacto sufrido. Se colocará al paciente sobre un tablero
espinal con el cuidado de mantener el eje cabeza-cuello-tronco correctamente
alineado para no exponer la línea medular a ningún tipo de movimiento perjudicial.
Una vez cargado sobre la tabla se procederá a colocarle los inmovilizadores cervicales
(“Dama de Elche”) para reducir más aún el movimiento cervical y se colocará la
“araña” sujetando el resto del cuerpo de forma compacta.
Durante este proceso de inmovilización los sanitarios se percatan de que el estado
respiratorio del paciente está empeorando. Hipoventila de forma muy superficial, la
saturación de O2 no recupera pese a estar conectado al oxigeno. Rápidamente se
decide aislar la vía aérea del paciente y aportarle ventilación mecánica para asegurar
su traslado.
Secuencia de intubación rápida:
Preparación Una vez valorado el estado hemodinámico del paciente se procederá a realizar
la intubación. Se preparará todo lo necesario para llevar a cabo el
procedimiento de manera que el tiempo se optimice al máximo. Maletín de
medicación preparado y al alcance, además de todo el material que se utilizará,
Laringoscopio Macintosh, Tubos endotraqueal, ambú conectado a O2…
Se decide llevar a cabo intubación mediante laringoscopia directa dejando
como plan alternativo la utilización de un dispositivo supraglótico (Mascarilla
Fastrach®) si la maniobra de IOT se complicase.
Preoxigenación Se ventilará con el ambú durante aproximadamente 3 minutos con un FiO2 del
100%, para intentar aumentar la presión parcial de oxigeno en sangre con el
objetivo de tolerar los periodos de apnea o hipoventilación. Control de la
presión positiva en la ventilación ya que puede favorecer la aspiración en caso
de reflujo gastroesofágico. Se intentará alcanzar una SpO2 de al menos 93%,
antes de afrontar la maniobra.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
54
Premedicación
Se premedicará con Fentanilo (Fentanest) para atenuar los efectos
hemodinámicos y respiratorios que puedan comprometer el estado del paciente
durante la maniobra de intubación.
Es de acción rápida, y de efecto muy potente. El efecto se prolongara el tiempo
suficiente para permitirnos llevar a cabo la maniobra.
Se aplicara una dosis baja de 2mcg/kg y se verá cómo responde el paciente.
2mcg = 0,002mg 0,002 x 70kg = 0,14mg/kg Se administrará una ampolla de Fentanilo en bolo directo (Ampolla de 0,15 mg
en 3 ml)
Protección y posicionamiento Se realizará una hiperextensión controlada del cuello ya que debemos proteger
en la medida de lo posible la línea cervical, puesto que el impacto sufrido ha
podido comprometer la integridad de las cervicales. El objetivo es alinear los
ejes oral, laríngeo y faríngeo para favorecer la visibilidad de las estructuras
glóticas.
Tendremos en cuenta si es necesaria o no la utilización de la maniobra de
presión cricoidea para facilitar la intubación, esta maniobra comprime al
esófago y previene una posible regurgitación del contenido gástrico.
Parálisis e inducción
Se utilizara Etomidate (Hynomidate) para sedar al paciente. Produce hipnosis
de forma rápida y la suficiente duración para permitir varios intentos de
intubación. Produce una disminución de la tensión arterial y el descenso de la
presión intracraneal. El descenso de la PIC en nuestro paciente será
beneficioso ya que tras el TCE sufrido es posible que la presión este elevada.
Se debe tener presente la alteración de glándulas suprarrenales que produce.
La dosis de inducción es de 0,2 - 0,4 mg/kg por vía intravenosa.
Cada ampolla (10 ml de solución) contiene 20 mg de etomidate.
0,3mg x 70kg = 21mg una ampolla de 10ml en bolo directo.
También se administrará un relajante muscular para mejorar las condiciones de
la vía aérea durante la intubación. Se administrará succinilcolina-Cloruro de
Suxametonio (Anectine) por vía intravenosa ya que su rapidez de acción es
ideal para aumentar la rapidez de abordaje de la vía aérea.
Ampolla con 100 mg de Cloruro de Suxametonio (succinilcolina) en 2 ml.
0,6mg x 70kg = 42mg Media ampolla de succinilcolina en bolo directo (1ml);
No superar dosis de 150mg.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
55
Teniendo presentes siempre los posibles efectos secundarios que puede
provocar la administración de este fármaco, bradicardia, taquicardia, hipo o
hipertensión, arritmias ventriculares.
Procedimiento de intubación Una vez comience a hacer efecto la medicación administrada, la intubación se
llevara a cabo mediante laringoscopia directa, utilizando un laringoscopio
Macintosh con pala curva. Se colocara un tubo endotraqueal número 8,
adecuado para los pacientes adultos por norma general.
Tras la laringoscopia directa de observan estructuras glóticas con bastante
claridad, aproximadamente un grado III o IV en la escala de Comarck y Lehane.
Se consigue la inserción del tubo en el primer intento, mejorando así el
pronóstico del paciente.
Actuaciones postintubación Comprobaremos si el tubo ha quedado correctamente alojado en tráquea en
lugar de esófago. Para ello ventilaremos con el balón de resucitación a través
del tubo para comprobar si la ventilación es simétrica en ambos hemitorax.
Además auscultaremos el tórax y el epigastrio para cerciorarnos de la correcta
colocación del tubo.
El tubo ha quedado correctamente posicionado en tráquea, por lo tanto se
procederá a la fijación de este para reducir el riesgo de extubación del
paciente. Se ajustara mediante el uso de esparadrapo.
Conexión a ventilación mecánica:
Se conectará el tubo endotraqueal al respirador para poder ventilar al paciente y
garantizar una correcta oxigenación.
Modo ventilatorio tras la intubación IPPV (Ventilación con presión positiva
intermitente o ventilación mecánica controlada). Debido a los efectos de la medicación
utilizada en la maniobra de IOT, el paciente estará sedado y relajado, y posiblemente
haga apneas. Por lo tanto no participará de forma activa en la ventilación sino que será
el ventilador quien lleve el mando. Será necesario programar una presión control o un
volumen control además de ajustar la frecuencia respiratoria deseada. Se debe
controlar la correcta sedación y relajación del paciente para facilitar la adaptación al
respirador. Es importante tener controlada la hipoxemia puesto que es uno de los
factores empeora el pronóstico en los pacientes con TCE grave.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
56
Valores iniciales del respirador, a modificar según ordenes médicas.
Sensibilidad: Trigger por presión: 0,5-2cmH2O / Trigger por flujo: 1-3l/min
Volumen minuto: 7-10 l/min
Volumen circulante o volumen tidal: 4-10 ml/kg
Presión inspiratoria en Ventilación controlada por presión: 10-15cmH2O para presión
max. <30cm H2O
Frecuencia respiratoria: 8-25resp/min
Flujo espiratorio: 40-80 l/min
Relación I:E: 1:2
Tiempo inspiratorio: 0,8-1 sg.
Pausa inspiratoria: 0,5-2 sg.
FiO2: 1,0 (100%)
PEEP: 5-8 cmH2O
Ajuste de las alarmas del ventilador en función de los parámetros escogidos para el
funcionamiento del ventilador en nuestro paciente.
Presión en la vía aérea (Max. y Min. Presión inspiratoria y PEEP)
Volumen espirado (Volumen minuto y volumen circulante)
Frecuencia respiratoria
Fracción inspirada de Oxigeno.
Apnea
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
57
DIAGNOSTICO.
DOMNIO CLASE DIAGNOSTICO
Dominio 2. Nutrición. Clase 5.
Hidratación.
(00028) Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos
Dominio 3. Eliminación e intercambio.
Clase 4. Función
respiratoria.
(00030) Deterioro del intercambio
gaseoso.
Dominio 4. Actividad/reposo.
Clase 2.
Actividad/ejercicio.
(00085) Deterioro de la movilidad
física.
Clase 4.
Respuestas
cardiovasculares/
respiratorias
(00029) Disminución del gasto
cardiaco.
(00032) Patrón respiratorio ineficaz.
(00024) Perfusión tisular periférica
inefectiva
Dominio 11. Seguridad/protección.
Clase 2. Lesión
física.
(00005) Riesgo de desequilibrio de
la temperatura corporal.
(00036) Riesgo de asfixia.
(00039) Riesgo de aspiración.
(00086) Riesgo de disfunción
neurovascular periférica.
(00046) Deterioro de la integridad
cutánea.
Clase 6.
Termorregulación.
(00003) Limpieza inefectiva de las
vías aéreas.
Dominio 12. Confort.
Clase 1.
Confort físico. (00132) Dolor agudo.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
58
PLANIFICACIÓN. (00132) Dolor agudo.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Control del dolor (1605)
(160502) Reconoce el inicio del dolor.
o Nivel de dolor (2102)
(210214) Sudoración.
(210212) Presión arterial.
(210211) Frecuencia cardiaca
(210210) Frecuencia respiratoria.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo del dolor (1400)
(140004) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
(140001) Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad.
(140002) Observar claves no verbales especialmente en
aquellos pacientes que no puedan comunicarse eficazmente.
o Monitorización neurológica (2620)
(262001) Comprobar el tamaño de las pupilas, forma, simetría y
capacidad de reacción de las pupilas.
(262002) Vigilar nivel de conciencia.
(262004) Vigilar las tendencias en la escala de Coma Glasgow.
(262007) comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en
sangre arterial, pulsioximetría, profundidad, forma, frecuencia y
esfuerzo.
(262023) Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y
dañinos.
o Administración de analgésicos (2210)
(221002) Administrar analgésicos y/o fármacos cundo sea
necesario para potenciar la analgesia.
(221018) Evaluar y registrar el nivel de sedación de los
pacientes que reciben opiáceos.
(231206) preparar correctamente la dosis a partir de una
ampolla o vial.
o Punción intravenosa (4190)
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
59
(4190 11) Elegir el tipo adecuado de aguja en función del
propósito y la duración de uso.
o Terapia intravenosa (4200)
(420009) Administrar medicamentos IV, según prescripción, y
observar los resultados.
(420011) Observar la permeabilidad de la vía antes de la
administración de medicación IV.
(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Termorregulación (0800)
(080001) Temperatura cutánea en el rango esperado.
(080002) Temperatura corporal dentro de los límites de la
normalidad.
(080007) Ausencia de cambios de la coloración cutánea.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Regulación de la temperatura (3900)
(390005) Observar color y temperatura de la piel.
(390006) Observar y registrar si hay signos de hipertermia o
hipotermia.
o Manejo ambiental (6480)
(648603) Eliminar los factores de peligro del ambiente cuando
sea posible.
(648601) identificar las necesidades de seguridad, según la
función física y cognitiva del paciente.
o Monitorización de los signos vitales (6680)
(00003) Limpieza inefectiva de las vías aéreas.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. (0410)
(041007) Ruidos respiratorios patológicos.
(041005) Ritmo respiratorio.
(041009) Facilidad respiratoria.
(041004) Frecuencia respiratoria.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Monitorización respiratoria (3350)
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
60
(335001) Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
(335002) Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,
utilización de músculos accesorios y retracción de músculos
intercostales y supraclaviculares.
(335013) Controlar la lectura del ventilador mecánico, anotando
los aumentos y disminuciones de las presiones inspiratorias en
volumen corriente, si procede.
(335017) Vigilar secreciones respiratorias del paciente.
o Vigilancia (6650)
(665010) Comprobar el estado neurológico.
(665029) Comprobar el estado actual con el estado previo para
detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.
o Monitorización de los signos vitales (6680)
(00036) Riesgo de asfixia.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: ventilación (0403)
(040301) Frecuencia respiratoria.
(040303) Profundidad respiratoria.
(040306) Movilización del esputo hacia fuera de las vías
respiratorias.
(040316) Dificultad respiratoria.
(040309) Utilización de músculos accesorios.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Administración de medicación (2300)
(230001) Observar los efectos terapéuticos de la medicación del
paciente.
o Intubación y estabilización de las vías aéreas (3120)
(312002) Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea,
orofaringea o nasofaríngea
(312005) Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en
su sitio
(312008) Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio
cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada
(312007) Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA),
si procede
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
61
(312010) Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y
tipo correcto de tubo endotraqueal (ET) o de traqueotomía
(312012) Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal
reuniendo la intubación y el equipo de emergencia necesarios,
colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y
vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la
inserción
(312014) Auscultar el tórax después de la intubación
(312015) Inflar el balón endotraqueal/traqueotomía, con una
técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga
(312017) Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los
labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del
tubo, y registrar
o Manejo de las vías aéreas (3140)
o Monitorización respiratoria (3350)
o Monitorización de los signos vitales (6680)
(00039) Riesgo de aspiración.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: ventilación (0430)
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de las vías aéreas (3140)
o Precauciones para evitar la aspiración (3200)
(320001) Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos, reflejos de
gases y capacidad de deglución.
(320006) Mantener el equipo de aspiración disponible.
(320002) Mantener una vía aérea.
o Ventilación mecánica (3300)
o Monitorización respiratoria (3350)
(00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Perfusión tisular: periférica (0407)
o Estado neurológico (0909)
090911 Patrón respiratorio.
090901 Conciencia.
090903 Función sensitiva / motora de pares craneales.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
62
090904 Función sensitiva / motora medular.
090909 Reactividad pupilar.
090908 Tamaño pupilar.
090924 Capacidad cognitiva.
o Estado neurológico: función sensitiva/motora medular (0914)
091406 Flacidez.
091407 Movimiento de pronación.
091411 Movimiento involuntario.
091412 Fasciculación.
091404 Sensibilidad cutánea corporal.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660)
(266024) Observar si hay parestesia: entumecimiento,
hormigueo, hiperestesia e hipoestesia.
o Vigilancia de la piel (3590)
(359012) Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay
inflamación, edema, y ulceraciones en las extremidades.
o Precauciones circulatorias (4070)
o Monitorización de los signos vitales (6680)
(00046) Deterioro de la integridad cutánea.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Curación de la herida: por primera intención (1102)
(110213) Aproximación de los bordes de la herida.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Inmovilización (0910)
o Vigilancia de la piel (3590)
(359003) Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es
necesario.
o Cuidados de las heridas (3660)
(366006) Limpiar la herida según protocolo.
(366018) Vendar de forma adecuada.
o Control de infecciones (6540)
(654033) Usar guantes estériles.
o Disminución de la hemorragia: heridas. (4028)
(402801) Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o
potencialmente hemorrágica.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
63
(402803) aplicar vendajes de presión en el sitio de la
hemorragia.
(402808) Monitorizar los pulsos distales al sitio de la hemorragia.
o Precauciones circulatorias (4070)
(407001) Realizar una exhaustiva valoración de la circulación
periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,
color y temperatura de la extremidad).
(00029) Disminución del gasto cardiaco.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Efectividad de la bomba cardiaca (0400)
(040019) Presión sanguínea diastólica.
(040008) Coloración de la piel.
(040009) Ingurgitación de las venas del cuello.
(040006) Pulsos periféricos.
(040002) Frecuencia cardíaca
o Estado circulatorio (0401)
(040101) Presión arterial sistólica.
(040102) Presión arterial diastólica.
(040137) Saturación de oxígeno.
(040139) Color de la piel.
(040136) PaCO2.
(040135) PaO2.
(040122) Estado cognitivo.
o Perfusión tisular cardiaca (0405)
(040509) Hallazgos del electrocardiograma.
(040516) Frecuencia del pulso radial.
(040517) Presión sanguínea sistólica.
(040518) Presión sanguínea diastólica.
o Perfusión tisular cerebral (0406)
o Perfusión tisular periférica (0407)
(040715) Llenado capilar de los dedos de las manos.
(040707) Coloración de piel.
(040706) Sensibilidad.
(040710) Temperatura de extremidades caliente.
o Perfusión tisular pulmonar (0408)
o Severidad de la pérdida de sangre (0413)
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
64
(041310) Disminución de la presión arterial diastólica.
(041309) Disminución de la presión arterial sistólica.
(041315) Cognición disminuida.
(041301) Pérdida sanguínea visible
(041312) Pérdida de calor corporal
o Signos vitales (0802)
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Oxigenoterapia (3320)
o Control de hemorragias (4160)
(416001) Aplicar vendaje compresivo, si está indicado.
(416003) Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de
sangre.
o Manejo de la hipovolemia (4180)
(418001) Vigilar perdida de líquidos.
(418008) Mantener el flujo de líquidos IV permanente.
o Monitorización del shock: volumen (4258)
(425809) Administrar líquidos IV como cristaloides y coloides
isotónicos, si procede.
(425804) Controlar el descenso de presión arterial sistólica a
menos de 90mmHg.
o Monitorización de los signos vitales (6680)
o Vigilancia (6650)
(665045) Obtener EKG de 12 derivaciones.
(665039) Controlar periódicamente el ritmo y frecuencia
cardiaca.
(665037) Controlar periódicamente presión sanguínea.
(00032) Patrón respiratorio ineficaz.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: ventilación (0403)
o Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410)
o Signos vitales (0802)
080204 Frecuencia respiratoria.
080203 Frecuencia del pulso radial.
080205 PA sistólica.
080201 Temperatura corporal.
080206 PA diastólica.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
65
080209 Presión del pulso.
080202 Frecuencia del pulso apical.
080208 Frecuencia cardíaca apical.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de las vías aéreas (3140)
o Aspiración de las vías aéreas (3160)
(316002) Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la
aspiración.
(316008) Determinar la necesidad de aspiración oral y/o
traqueal.
(316020) Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de
SaO2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo
cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la
aspiración.
(316021) Proporcionar sedación si procede.
o Oxigenoterapia (3320)
(332002) Administrar oxigeno suplementario, según ordenes.
(332009) Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
oxigeno para asegurar que se administra la concentración
prescrita.
(332013) Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales,
si procede.
(332016) Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
o Monitorización respiratoria (3350)
o Monitorización de los signos vitales (6680)
(00024) Perfusión tisular periférica inefectiva.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Perfusión tisular: cerebral (0406)
(040601) Función neurológica
o Estado neurológico: conciencia (0912)
(091209) Flexión anormal.
(091206) Atiende a los estímulos ambientales.
(091205) Respuestas motoras a estímulos nocivos.
(091204) Obedece órdenes.
(091203) Comunicación apropiada a la situación.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
66
(091201) Abre los ojos estímulos externos.
(091210) Extensión anormal.
(091202) Orientación cognitiva.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de la medicación (2380)
(238001) Determinar los fármacos necesarios y administrar de
acuerdo con la prescripción
(238005) Observar los efectos terapéuticos de la medicación en
el paciente.
(238007) Observar si se producen efectos adversos derivados
de los fármacos.
o Oxigenoterapia (3320)
o Manejo de líquidos (4120)
o Manejo del shock: volumen (4258)
o Vigilancia (6650)
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso.
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
040208 PaO2
040209 PaCO2
040211 Saturación de O2
040206 Cianosis
040205 Inquietud
040202 Facilidad de la respiración
040207 Somnolencia
040212 Volumen corriente CO2
o Estado respiratorio: ventilación (0403)
o Perfusión tisular pulmonar (0408)
(040821) Saturación de oxígeno.
(040815) Frecuencia respiratoria.
(040814) Función respiratoria.
(040817) Presión sanguínea diastólica.
(040816) Presión sanguínea sistólica.
o Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (0411)
041124 Dificultad para respirar con el ventilador
041114 Dióxido de carbono del volumen corriente final
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
67
041115 Pruebas de función pulmonar
041116 Hallazgos de rayos X de tórax
041123 Expansión asimétrica de la pared torácica
041108 FiO2 satisface la demanda de oxígeno
041122 Movimiento asimétrico de la pared torácica
041104 Profundidad de la inspiración
041101 Auscultación de sonidos
041103 Ritmo respiratorio
o Signos vitales (0802)
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo del dolor (1400)
(140003) Asegurar de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
o Administración de medicación (2300)
(230001) Observar los efectos terapéuticos de la medicación en
el paciente.
(230002) Administrar la medicación con la técnica y vías
adecuada.
o Intubación y estabilización de las vías aéreas (3120)
o Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)
(318001) Disponer de una vía aérea orofaringea o un dispositivo
antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal.
(318011) Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales
después de la inserción y después de cambiar la sujeción del
tubo endotraqueal.
(318014) Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía
aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del
ventilador desde los soportes superiores, mediante montaje y
pivotes giratorios de carácter flexibles y soportando los tubos
durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del
ventilador.
(318016) Observar si hay descenso del volumen exhalado y
aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
ventilación mecánica.
o Manejo de las vías aéreas (3140)
(314012) Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si
procede.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
68
(314020) Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si
procede.
o Ventilación mecánica (3300)
(330001) Administrar agentes paralizantes, sedantes y
analgésicos narcóticos, según proceda.
(330003) Asegurarse de que las alarmas del ventilador están
activadas.
(330006) Consultar con otros cuidadores para la selección del
modo de ventilación. Iniciar la preparación y la aplicación del
respirador.
(330015) Observar si se producen un descenso del volumen
espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
(330019) Vigilar el proceso del paciente en los ajustes de
ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según
orden médica.
(330020) Vigilas la eficacia de la ventilación mecánica sobre el
estado fisiológico y psicológico del paciente.
(330021) Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los
sonidos respiratorios.
o Oxigenoterapia (3320)
(332004) Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través
de un sistema calefactado y humidificado.
(332009) Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
oxigeno para asegurar que se administra la concentración
prescrita.
(332010) Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetría), si procede.
o Monitorización respiratoria (3350)
o Monitorización de los signos vitales (6680)
(668001) Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión
sanguínea.
(668006) Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia
cardiaca.
(668007) Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio (profundidad y simetría).
(668008) Controlar periódicamente oximetría del pulso.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
69
(668012) Identificar causas posibles de los cambios en los
signos vitales.
(668019) Observar si hay relleno capilar normal.
(668015) Observar si cianosis central y periférica.
o Vigilancia (6650)
(665018) Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas
que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos
vitales.
(00028) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Objetivos (NOC) e indicadores.
o Equilibrio hídrico (0601)
(060122) Velocidad del pulso radial.
(060101) Presión arterial.
(060105) Pulsos periféricos.
Intervenciones (NIC) y actividades.
o Manejo de líquidos (4120)
(412007) Monitorizar estado hemodinámico, según la
disponibilidad.
(412015) Administrar líquidos si procede.
o Terapia intravenosa (4200)
(420009) Administrar fármacos IV, según prescripción, y
observar los resultados.
(420010) Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de
punción intravenosa durante la infusión.
(420012) Observar la permeabilidad de la vía antes de la
administración de medicación.
(420018) Vigilar los signos vitales.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
70
EJECUCIÓN.
Tras la valoración del paciente se lleva a cabo la estabilización de este mediante
diferentes recursos, los cuales son muy limitados en extrahospitalaria. Se aporta
oxigeno suplementario con el objetivo de obtener valores óptimos de saturación de
oxigeno. Se canalizan dos vías periféricas para la administración de medicación y
administración de cristaloides para revertir el estado de hipovolemia, e hipotensión,
originado por las hemorragias. Gracias a la administración de fluidos se consigue
revertir el estado de hipotensión inicial aunque no en gran medida.
Con los mecanismos hemostáticos empleados se consigue reducir el sangrado lo cual
también beneficia la estabilización hemodinámica. Se inmoviliza tanto extremidad
superior izquierda como inferior izquierda para evitar que empeoren las lesiones.
El paciente queda monitorizado para tener controladas sus contantes vitales ya que al
tratarse de un paciente inestable en cualquier momento puede empeorar su estado.
El paciente es inmovilizado para cargarlo en la ambulancia y que el traslado se realice
en las mejores condiciones para este. Cuando llega el momento de cargarlo en la
ambulancia la situación del paciente comienza a empeorar viéndose su ventilación
comprometida. Dada la situación se decide aislar la vía aérea del paciente de forma
definitiva mediante intubación orotraqueal y conectarlo al ventilador mecánico para
poder asistir su respiración. Una vez conectado al respirador se programara para
adaptarlo a la situación en la que se encuentra el paciente, que en este caso es
aplicado un modo de ventilación controlada en el cual el paciente no participa de forma
activa en la respiración. Nos interesa ese modo ya que al tratarse de un TCE grave, el
paciente debe ser hiperventilado y mantenido bajo sedación. La intervención desde la
llegada de los sanitarios se prolonga unos 35 minutos aproximadamente hasta que el
paciente es controlado.
Finalmente se consigue estabilizar al paciente tanto a nivel respiratorio como
hemodinámico, se procede entonces a trasladarlo a un centro hospitalario capacitado
para la recepción de pacientes en estado crítico. Por suerte el Hospital de referencia
queda tan solo a unos 10min aproximadamente si no se produce ningún imprevisto en
el trayecto.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
71
EVALUACIÓN.
A la llegada al hospital el paciente es recibido en el servicio de urgencias, el cual ya
había sido avisado de la llegada de este por el centro coordinador (112).
Seguidamente es introducido en el box de estabilización, donde se encargaran de
estabilizar de forma más exhaustiva, puesto que la estabilización que se había logrado
en la vía pública solo ha sido suficiente para llevar a cabo el traslado. Se debe
estabilizar mediante diferentes perfusiones su estado hemodinámico y asegurar la
correcta sedación y relajación para poder mantener al paciente adaptado a la
ventilación mecánica.
Se le someterá a diferentes pruebas diagnosticas para valorar realmente el alcance de
las lesiones, que a primera vista revisten cierta gravedad.
Una vez se obtengan lo diagnósticos médicos necesarios se decidirá si el paciente
requiere de alguna intervención quirúrgica de urgencia o si subirá al servicio de
Reanimación, encargado en ese hospital de recibir los pacientes politraumatizados,
para valorar la evolución de las lesiones.
En este caso el paciente tiene que ser intervenido para estabilizar las fracturas de
extremidad superior izquierda y extremidad inferior izquierda. No se aprecian lesiones
hemorrágicas de gravedad en el TAC craneal realizado. La pelvis tiene una pequeña
fractura en la cresta iliaca izquierda pero no reviste gravedad. A nivel torácico no se
visualizan fracturas costales pese al fuerte traumatismo torácico sufrido.
Una vez realizadas las diferentes intervenciones quirúrgicas necesarias se trasladará a
la unidad de Reanimación donde recibirá unos cuidados intensivos en los cuales se
valorará la evolución de este.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
72
7. Conclusión. El manejo del paciente crítico requiere de gran habilidad por parte de los sanitarios, ya
que el tiempo es de vital importancia para su pronóstico. Debemos de ser conscientes
como personal de enfermería lo importante que es estar adecuadamente formados,
para poder hacer frente a los cuidados que necesita un paciente de estas
características, ya que su inestabilidad va a requerir de nuestras destrezas. Y en este
caso ya no solo es el paciente crítico la complejidad, sino también el entorno en el que
nos encontramos, que no es ni parecido al medio hospitalario.
Centrando el tema en lo que entorna al manejo de la VA, el personal de enfermería
juega un papel muy importante en el medio extrahospitalario. En el caso de la
intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa será el médico quien se
encargue de realizarla pero sin duda alguna va a requerir de la ayuda del personal de
enfermería. Por lo tanto es importante que enfermería conozca de igual manera todo lo
que entorna al manejo de la VA, desde los diferentes dispositivos y materiales hasta
las diferentes medicaciones que se utilizan para llevar a cabo este procedimiento.
Saber cómo se administra cada medicación, si en bolo o diluida, agilizará mucho todo
el proceso, ya que de esta manera nos podemos anticipar para cuando el facultativo
de la orden estar preparados.
En la actualidad existe una cantidad importante de dispositivos supraglóticos para
realizar un manejo más seguro de la VA. Enfermería debería conocerlos, además de
las características que posee cada uno de estos. Por ejemplo enfermería está
totalmente capacitada para colocar un dispositivo supraglótico si se encuentra ante
una parada cardio-respiratoria y aumentar así la seguridad durante las insuflaciones.
No debemos olvidar de que existen ambulancias con personal de enfermería y sin
medico, a las cuales en ocasiones se les darán determinadas ordenes vía telefónica
para que lleven a cabo, siempre y cuando su formación se lo permita.
Además de todo lo anteriormente mencionado, pese a que sea el médico quien
maneje los parámetros del ventilador mecánico, los profesionales de enfermería
debemos de conocer el dispositivo y las alarmas que puedan activarse. Cuando el
médico nos de alguna orden de manipular algo en el ventilador deberíamos de
conocer y entender lo que nos dice, para poder participar de forma activa en la
intervención.
Se debe tener muy presente que en el medio extrahospitalario se necesita el trabajo
en equipo y que en la mayoría de las ocasiones que nos encontremos ante un
paciente en estado crítico van a faltar manos para poder abarcar todos los cuidados
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
73
que se le quieren dar. Por esto es importante que el personal de enfermería este a la
altura de las circunstancias y conozca bien cómo se maneja una VA y al menos las
nociones básicas del ventilador mecánico.
La emergencia y el abordaje del paciente crítico son muy “atractivos” pero exigen que
los profesionales saquen sus mejores armas para poder actuar con rapidez y ser
resolutivos frente a cualquier problema que se pueda presentar.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
74
8. Agradecimientos. Para poner fin a este Trabajo de fin de Grado me veo en la obligación de nombrar a
las personas que me han ayudado tanto a llevar a cabo este trabajo como a conseguir
superar los cuatro años de formación en la Universidad.
En primer lugar agradecer a María Ángeles Gil Hervias, tutora de este trabajo, tanto la
ayuda como el asesoramiento recibido para finalizar con éxito el trabajo.
En segundo lugar a mis padres que han sido los que sin duda siempre han confiado en
mis posibilidades, me han apoyado y ayudado a lo largo de estos años universitarios.
En tercer lugar a mi hermana, que ha sido una de las que ha confiado en mí. Me
ilusiona ser su referente a la hora de su futuro formativo.
El resto de agradecimientos son para el resto de mi familia y entorno más cercano,
que en mayor o menor medida todos han caminado a mi lado día a día, durante esta
etapa.
“Mantenimiento de la vía aérea y ventilación mecánica en el medio extrahospitalario”
75
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