Dra. Diana M. Dra. Diana M. FinkelFinkelJefa División Anestesiología H. G. A. “J.M.Ramos Mejía”Jefa División Anestesiología H. G. A. “J.M.Ramos Mejía”––G.C.B.A.G.C.B.A.

ADMINISTRACIÓN DE DIVERSAS ADMINISTRACIÓN DE DIVERSAS DROGAS PARA TRATAR Y/O PREVENIR DROGAS PARA TRATAR Y/O PREVENIR LOS SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA LOS SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA ANSIEDAD PREQUIRÚRGICAANSIEDAD PREQUIRÚRGICA

El paciente tiene MIEDOS................ ¿ a qué?a qué?

MIEDOS DEL PACIENTEMiedo a la operación o a sus resultadosMiedo a la operación o a sus resultados

Miedo al cáncer u otras enfermedades malignasMiedo al cáncer u otras enfermedades malignas

Miedo prejuicioso a la AnestesiaMiedo prejuicioso a la Anestesia

Miedo a la AnestesiaMiedo a la Anestesia

experiencias previasexperiencias previas

experiencias familiaresexperiencias familiares

experiencias ajenasexperiencias ajenas

MIEDOS DEL PACIENTEMIEDOS DEL PACIENTE

Miedo al Sufrimiento Miedo al Sufrimiento

Miedo al Dolor PostoperatorioMiedo al Dolor Postoperatorio

Miedo a la DiscapacidadMiedo a la Discapacidad

Miedo a la MuerteMiedo a la Muerte

FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA ANSIEDAD PREQUIRÚRGICA

COGNITIVACOGNITIVA-- SUBJETIVASUBJETIVA:: expresión verbal de la sensación ansiosa.FISIOLÓGICA:FISIOLÓGICA: expresión neuro- endócrina de la ansiedad.MOTORA O CONDUCTUALMOTORA O CONDUCTUAL: : gesticulaciones, temblor, tensión muscular.

Independientes y asincrónicas, salvo actividad emocional intensa.

SituaciónSituaciónansiógenaansiógena

• Sobreestimación del Peligro

• Incongruencia Interpretativa

de la Situación

• Respuesta Psicosomática

Inadecuada

Proceso de la evaluación Proceso de la evaluación de la situaciónde la situación

Sensación de peligro Sensación de peligro real o imaginariareal o imaginaria

Desorden somáticoDesorden somático(angustia, pánico)(angustia, pánico)ANSIEDADANSIEDAD

SituaciónSituaciónansiógenaansiógena

Proceso de la evaluación Proceso de la evaluación de la situaciónde la situación

Desorden somáticoDesorden somático(angustia, pánico)(angustia, pánico)ANSIEDADANSIEDAD

EvaluaciónEvaluaciónPreanestésicaPreanestésica

Sensación de peligro Sensación de peligro real o imaginariareal o imaginaria

SituaciónSituaciónansiógenaansiógena

Proceso de la evaluación Proceso de la evaluación de la situaciónde la situación

Desorden somáticoDesorden somático(angustia, pánico)(angustia, pánico)ANSIEDADANSIEDAD

Sensación de peligro Sensación de peligro real o imaginariareal o imaginaria

Agentes AnsiolíticosAgentes Ansiolíticos

LA ACCIÓN ANSIOLÍTICA DE LA LA ACCIÓN ANSIOLÍTICA DE LA EVALUACIÓN PREANESTÉSICAEVALUACIÓN PREANESTÉSICA

La información puede disminuir incertidumbresLa información puede disminuir incertidumbresy eliminar conceptos equivocados o prejuiciosos.y eliminar conceptos equivocados o prejuiciosos.

La discusión ofrece la oportunidad de disipar dudas, temores y reforzar aspectos positivos.

La conversación permite establecer una buenaLa conversación permite establecer una buenarelación médicorelación médico-- pacientepaciente..

Favorecer o inducir el sueño nocturno

OBJETIVOS PRIMARIOSOBJETIVOS PRIMARIOS

Disminuir la ansiedad

Producir analgesia

Abolir la actividad refleja autonómicaAbolir la actividad refleja autonómica

Producir amnesiaProducir amnesia

No existe la droga ideal para “premedicar” que cumpla con todos los objetivos.

PROBLEMASPROBLEMAS

Efectos aditivos y potenciadores para efectos deseables e indeseables.

Prolongación de los efectos farmacológicos más allá de la etapa de la “premedicación”.

Elevar el Elevar el pHpH del jugo gástricodel jugo gástrico

OBJETIVOS SECUNDARIOSOBJETIVOS SECUNDARIOS

Reducir el volumen del jugo gástricoReducir el volumen del jugo gástrico

Hacer más suave la inducción anestésicaHacer más suave la inducción anestésica

Reducir los requerimientos anestésicosReducir los requerimientos anestésicos

Hacer la profilaxis de las reacciones alérgicasHacer la profilaxis de las reacciones alérgicas

OBJETIVOS SECUNDARIOSOBJETIVOS SECUNDARIOS

Coadyuvar a la analgesia postoperatoriaCoadyuvar a la analgesia postoperatoria

Prevenir Prevenir náunáu. y vómitos en el postoperatorio. y vómitos en el postoperatorio

Preparación farmacológica por problemasPreparación farmacológica por problemasclínicos específicosclínicos específicosAntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Llevar a cabo una profilaxis Llevar a cabo una profilaxis antitrombóticaantitrombótica

�� EDADEDADDETERMINANTES DE LA SELECCIÓN DE LA DROGADETERMINANTES DE LA SELECCIÓN DE LA DROGA

�� EXPERIENCIAS PREVIAS.EXPERIENCIAS PREVIAS.�� ANTECEDENTES ATÓPICOSANTECEDENTES ATÓPICOS�� NATURALEZA DE LA INTERVENCIÓNNATURALEZA DE LA INTERVENCIÓN

�� ESTADO FÍSICO.ESTADO FÍSICO.

�� NIVEL DE ANSIEDADNIVEL DE ANSIEDAD�� GRADO DE CONCIENCIAGRADO DE CONCIENCIA

�� ENFERMEDADES PREEXISTENTESENFERMEDADES PREEXISTENTES�� PESO PESO –– MASA CORPORALMASA CORPORAL

NUEVOS DETERMINANTES DE LA NUEVOS DETERMINANTES DE LA SELECCIÓN DE LA DROGASELECCIÓN DE LA DROGA

�� FARMACOECONOMÍAFARMACOECONOMÍA

�� MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

�� RACIONALIZACIÓN DE RECURSOS E INSUMOS.RACIONALIZACIÓN DE RECURSOS E INSUMOS.

�� ANALGESIA PREVENTIVAANALGESIA PREVENTIVA..

�� ¿TRATAMIENTO O PROFILAXIS?.¿TRATAMIENTO O PROFILAXIS?.

CRITERIOS PARA EVALUAR GRADOS DE CRITERIOS PARA EVALUAR GRADOS DE SEDACIÓN O ANSIEDADSEDACIÓN O ANSIEDAD.

SEDACIÓN SEDACIÓN

DespiertoDespierto

SomnolientoSomnoliento

AdormiladoAdormilado

DormidoDormido

Paciente alerta y orientado.

Paciente con“párpados pesados”

Parpadeo frecuente, indiferen-cia, pronunciación dificultosa.

Paciente que requiere ser despertado activamente.

CRITERIOS PARA EVALUAR GRADOS DE CRITERIOS PARA EVALUAR GRADOS DE SEDACIÓN O ANSIEDADSEDACIÓN O ANSIEDAD.

ANSIEDAD ANSIEDAD

MarcadaMarcada

ModeradaModerada

LeveLeve

NingunaNinguna

Manifestación espontánea.

Manifestación al ser interrogado.

Relajado y apacible, aunquealgo aprehensivo.Indiferente al medio ambiente, fácilmente sonriente.

Thompson et al. Anesthesiology (1988); 68: 194.

TIPOSTIPOS

InmediataInmediata

MediataMediata• 66-- 72 horas previas.72 horas previas.•• Tranquilizantes mayores yTranquilizantes mayores y

menores e hipnosedantes.menores e hipnosedantes.•• Vías oral o intramuscular.Vías oral o intramuscular.

• 15 á 30 minutos previos.15 á 30 minutos previos.•• Ansiolíticos, neurolépticos, Ansiolíticos, neurolépticos, asociación de neurolépticosasociación de neurolépticoscon opioides, opioides.con opioides, opioides.

•• Vía intravenosa. Vía intravenosa.

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

Grupo de drogas cuyo mecanismoGrupo de drogas cuyo mecanismode acción es sinérgico con el sistemade acción es sinérgico con el sistemaGABAérgicoGABAérgico::favorece la transmisión de las vías favorece la transmisión de las vías

supraespinalessupraespinales descendentesdescendentesinhibitoriasinhibitorias..

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

Vida media prolongada (24Vida media prolongada (24-- 48 48 hshs.):.):DIAZEPAM DIAZEPAM -- CLORDIACEPÓXIDOCLORDIACEPÓXIDO

Vida media intermedia (10Vida media intermedia (10-- 24 24 hshs.):.):BROMAZEPAM BROMAZEPAM -- LORAZEPAM LORAZEPAM -- NITRAZEPAMNITRAZEPAM

Vida media corta (2Vida media corta (2--8 8 hshs.):.):MIDAZOLAM MIDAZOLAM –– TRIAZOLAM TRIAZOLAM -- ALPRAZOLAMALPRAZOLAM

En MAP inmediata: MIDAZOLAM

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

VENTAJASVENTAJASEspecíficas para la Específicas para la ansiólisisansiólisis..Reversibles con Reversibles con flumazenilflumazenil..Las de vida 1/2 corta ( hidrosolubles)Las de vida 1/2 corta ( hidrosolubles)son más versátiles para su empleo IV.son más versátiles para su empleo IV.Otros efectos farmacológicos.Otros efectos farmacológicos.

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

DESVENTAJASDESVENTAJASMayor sedación en los ancianos.Mayor sedación en los ancianos.Efecto paradojal en los ancianos.Efecto paradojal en los ancianos.Enfermedad Enfermedad hépatohépato-- renal (relativo).renal (relativo).Otras propiedades farmacológicas. Otras propiedades farmacológicas. Interacción farmacodinámica con losInteracción farmacodinámica con losagentes agentes inhalatoriosinhalatorios

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

1) Efecto sobre la conducta:1) Efecto sobre la conducta:�� Efecto ansiolítico: atenuación de la resEfecto ansiolítico: atenuación de la res--

puesta al miedo, la frustración, el estréspuesta al miedo, la frustración, el estréso el castigo.o el castigo.

�� Efecto sedante: atenuación de la conductaEfecto sedante: atenuación de la conductahostil o agresiva, espontánea o provocada. hostil o agresiva, espontánea o provocada.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

2) Efecto sobre la actividad cognitiva y2) Efecto sobre la actividad cognitiva y

psicomotora:psicomotora:

deprimen la atención, la vigilancia y ladeprimen la atención, la vigilancia y lacapacidad de decisión.capacidad de decisión.

3) Relajación muscular central.3) Relajación muscular central.4) Acción anticonvulsivante.4) Acción anticonvulsivante.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICASPROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

5) Efecto sobre la capacidad 5) Efecto sobre la capacidad mnésicamnésica::amnesia amnesia anterógradaanterógrada: : midazolammidazolam y y lorazepamlorazepam..amnesia retrógrada:amnesia retrógrada: varios varios hipnohipno--sedantes, dosissedantes, dosis-- dependiente, menosdependiente, menospredecible.predecible.

Wikinski Wikinski y col., Rev. y col., Rev. ArgArg. . AnestAnest. (1988);46:25.. (1988);46:25.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

DOSIFICACIÓN1) MAP Mediata:1) MAP Mediata:

DiazepamDiazepam: 5: 5-- 10 10 mgmg, oral., oral.LorazepamLorazepam: 2: 2-- 4 4 mgmg, oral, sublingual., oral, sublingual.BromazepamBromazepam: 3: 3--6 6 mgmg, oral., oral.AlprazolamAlprazolam, 0,25, 0,25-- 0,5 0,5 mgmg, oral., oral.

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

DOSIFICACIÓN

2) MAP Inmediata:2) MAP Inmediata:

MidazolamMidazolam: 0,10: 0,10-- 0,12 0,12 mgmg/kg, IV/kg, IV

LorazepamLorazepam: 0,04 : 0,04 mgmg/kg, IV./kg, IV.

NEUROLÉPTICOSNEUROLÉPTICOS

Grupo de drogas con efecto Grupo de drogas con efecto antipsicóticoantipsicótico(tranquilizantes mayores), capaces de(tranquilizantes mayores), capaces deproducir el síndrome neuroléptico.producir el síndrome neuroléptico.

Sindrome neuroléptico

• cuadro conductual• cuadro neurológico • cuadro neuroendócrino• cuadro vegetativo.

NEUROLÉPTICOSNEUROLÉPTICOS

1) 1) FenotiacinasFenotiacinas::clorpromacinaclorpromacinalevomepromacinalevomepromacinaprometacinaprometacina

2) 2) ButirofenonasButirofenonas::droperidoldroperidol: : asocasoc. a . a fentanilofentanilo((InnovánInnovánNRNR))haloperidolhaloperidol

NEUROLÉPTICOSNEUROLÉPTICOS

Efecto Efecto antipsicóticoantipsicótico::

acciones acciones antiserotoninérgicaantiserotoninérgica y y antidopaminérgicaantidopaminérgica..

Efectos Efectos extrapsiquiátricosextrapsiquiátricos: :

antiemético, antihistamínico,antiemético, antihistamínico,antipruriginosoantipruriginoso, AL., AL.

VENTAJASVENTAJAS

NEUROLÉPTICOSNEUROLÉPTICOS

Vida media prolongadaVida media prolongada

Efectos colaterales diversosEfectos colaterales diversos

(acciones (acciones antidopaminérgicaantidopaminérgica, , antiserotoninérgicaantiserotoninérgica, , antiadrenérgicaantiadrenérgica alfa,alfa,anticolinérgicaanticolinérgica y antihistamínica).y antihistamínica).

DESVENTAJASDESVENTAJAS

NEUROLÉPTICOSNEUROLÉPTICOS

En la MAP Inmediata:En la MAP Inmediata:

Relación Relación droperidoldroperidol-- fentanilofentanilo 50:150:1Cada cmCada cm3 3 : 2,5 : 2,5 mgmg y 50 y 50 μμg.g.Dosis: 1Dosis: 1-- 2 cm2 cm33

INNOVAN INNOVAN NRNR

OPIOIDESOPIOIDES

Grupo de drogas analgésicasGrupo de drogas analgésicasy sedantes, entre otros efectos, cuya accióny sedantes, entre otros efectos, cuya acción

se ejerce por unión a se ejerce por unión a receptores específicosreceptores específicos(OP1, OP2, OP3, OP4)(OP1, OP2, OP3, OP4)

pertenecientes a la pertenecientes a la SuperfamiliaSuperfamiliarelacionada a la Proteína G .relacionada a la Proteína G .

Droga patrón: MORFINADroga patrón: MORFINA

OPIOIDESOPIOIDES

Opioides empleados en la MAP:Opioides empleados en la MAP:

FENTANILO: 1FENTANILO: 1-- 2 2 μμg/kg, IVg/kg, IVAsociación Asociación FENTANILOFENTANILO-- DROPERIDOLDROPERIDOLRemifentaniloRemifentanilo ????????

OPIOIDESOPIOIDES

Sedación y sinergia con la inducciónSedación y sinergia con la inducciónMenores requerimientos anestésicosMenores requerimientos anestésicosAnalgesia Analgesia prepre y postoperatoriay postoperatoriaAnalgesia preventiva?Analgesia preventiva?Facilitación de la ventilación Facilitación de la ventilación intraoperatoriaintraoperatoriaReversibles por antagonistas(Reversibles por antagonistas(naloxonanaloxona))

VENTAJASVENTAJAS

OPIOIDESOPIOIDES

Sedación excesiva.Sedación excesiva.EmesisEmesis..Depresión respiratoria.Depresión respiratoria.Espasmo biliarEspasmo biliar-- íleo.íleo.Tórax leñosoTórax leñosoRetención urinaria.Retención urinaria.Disforia.Disforia.Prurito.Prurito.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: efectos colateralesefectos colaterales

AG. VAGOLÍTICOSAG. VAGOLÍTICOS

Grupo de drogas con efecto antagonistasobre el sistema vagal(SNA parasimpático)

En la MAP: ATROPINAEn la MAP: ATROPINA

AG. VAGOLÍTICOSAG. VAGOLÍTICOS

AntisialogogosAntisialogogosSedantes y Sedantes y amnesiantesamnesiantesReducción de la secreción gástrica de HReducción de la secreción gástrica de H++

(discutido) (discutido) Prevención de la bradicardia Prevención de la bradicardia (aún discutido en pediatría)(aún discutido en pediatría)

VENTAJASVENTAJAS

AGAG. . VAGOLÍTICOSVAGOLÍTICOS

� Pocas indicaciones: poco racionalPocas indicaciones: poco racionalsu empleo rutinariosu empleo rutinario

�� Toxicidad SNCToxicidad SNC�� Relajación del EEI Relajación del EEI �� Cambios en la FCCambios en la FC�� Midriasis y Midriasis y cicloplejíacicloplejía�� HipertermiaHipertermia

DESVENTAJASDESVENTAJAS

DROGAS SECUNDARIASDROGAS SECUNDARIAS

Antiácidos: antagonistas Hantagonistas H22, neutralizantes , neutralizantes del del pH pH gástrico.gástrico.Antihistamínicos: difenhidraminadifenhidramina..Corticoides: dexametasonadexametasona, hidrocortisona, hidrocortisona..Antieméticos: metoclopramidametoclopramida, , ondansetrónondansetrón,,droperidoldroperidol..

DROGASDROGAS SECUNDARIASSECUNDARIAS

AINEs: diclofenacdiclofenac, , ibuprofenoibuprofeno,,ketorolacketorolac, etc., etc.Anticonvulsivantes: DFH.DFH.Antiadrenérgicos alfa centrales:clonidinaclonidina, , dexmedetomidinadexmedetomidina..Antitrombóticos: heparina.heparina.Antibióticos: cefalotinacefalotina, , gentamicinagentamicina,,vancomicinavancomicina..