ERRORES Y OTROS PERCANCES EN MEDICACIÓN

Dr. Jhon Ponce Alencastro, Mg.Sc.D.I.

Docente Titular Auxiliar

Facultad Ciencias de la Salud

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

EFECTO ADVERSO ( EA )

Todo accidente imprevisto e inesperado

recogido en la historia clínica que ha

causado lesión y/o incapacidad y/o

prolongación de la hospitalización y/o

éxitos, que se deriva de la asistencia

sanitaria y no de la enfermedad de

base del paciente

ERROR DE MEDICACIÓN ( EM )

El efecto que puede evitarse y que es causado por una utilización inadecuada de un medicamento, produciendo lesión a un paciente mientras la medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor.

ERROR MÉDICO

• El error médico es cualquier falla ocurrida durante la atención de salud que haya causado algún tipo de daño al paciente, y cuyo origen puede relacionarse con la organización e implementación del servicio, a través de múltiples y complejos mecanismos.

CATEGORÍAS DE HARTWIG

• A : Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error.

Errores Potenciales

• B : EM se produjo, pero no alcanzó al paciente

• C : EM alcanzó al paciente, pero no le causó daño

• D : EM no causó daño, pero precisó monitorización o intervención para comprobarlo.

Errores sin daño

• E : EM contribuyó o causó daño temporal y precisó intervención.

• F : EM contribuyó o causó daño temporal y precisó o prolongó hospitalización.

• G : EM contribuyó o causó daño permanente

• H : EM comprometió la vida y se precisó intervención para mantener su vida.

Errores con daño

Errores mortales EM contribuyó o causó la muerte.

ETAPAS PARA LA ACEPTACIÓN DE

UN FÁRMACO

• Investigación y comercialización de un

producto nuevo.

• Adquisición por farmacia.

• Prescripción médica.

• Despacho del fármaco.

• Administración del fármaco.

TIPOS DE ERROR DE

MEDICACIÓN • Medicamento erróneo

• Omisión de dosis o de medicamento

• Dosis incorrecta

• Frecuencia de administración errónea

• Forma farmaceútica errónea

• Error preparación/manipulación/acondicionamiento

• Técnica de administración incorrecta

• Vía de administración errónea

• Velocidad de administración errónea

• Hora de administración incorrecta

• Paciente equivocado

• Duración del tratamiento incorrecta

• Monitorización insuficiente del tratamiento

• Medicamento deteriorado

• Falta de cumplimiento por el paciente

CAUSAS DE ERROR DE MEDICACIÓN

• Problema de interpretación de las prescripciones

• Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes

• Confusión en los nombres de los medicamentos

• Confusión en los nombres de los medicamentos

• Problemas en el etiquetado/envasado/diseño

• Problemas en equipos

• Factores humanos

FACTORES CONTRIBUYENTES

ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE

TRABAJO • Falta de normalización de procedimientos

• Sistemas de comunicación/información deficientes.

• Rotura de stock/desabastecimiento

• Sistema de preparación/dispensación de medicamentos deficientes

• Personal

• Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos

• Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios

• Situación de emergencia

• Factores ambientales

• Inercia del sistema

• Otros

TIPOS DE ERRORES MÉDICOS

BIBLIOGRAFÍA • ALVARADO Ana y GUEVARA Sandí (2009) ACTA MÉDICA

COSTARRICENSE: ERRORES MÉDICOS, recuperado el 20 de Noviembre de 2013 del URL http://www.scielo.sa.cr/img/fbpe/amc/v51n1/3941i3.JPG

• ARANAZ, Julian y cols, (2004) LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA ASISTENCIA HOSPITALARIA. Revista Médica volumen 123: 21-5.España.

• MAGGIOLO, Catalina (2008) FARMACOLOGÍA, 1ª edición, capítulo 6, página 49 a 57; editorial Mediterráneo Ltda. Santiago – Chile.

• MANZANARES, María del Carmen y cols (2013) PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA: ERRORES DE MEDICACIÓN EN SU FASE DE IMPLANTACIÓN EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, recuperado el 28 de Diciembre de 2013 del URL http://apuntes.hgucr.es/2013/12/20/prescripcion-electronica-asistida-errores-de-medicacion-en-su-fase-de-implantacion-en-un-servicio-de-cirugia-general/