Post on 26-Oct-2015
DEFINICIÓN
• Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomático, circunscrita de cara, de origen desconocido y que se exacerba con la exposición a:• Luz solar• Embarazo• Anticonceptivos hormonales• cosméticos
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Afecta a todas las razas
• Mayor frecuencia zonas tropicales
• Países latinoamericanos y de Asia
• Predilección por mujeres en edad reproductiva
• Fototipo III a V
• Ocurre en 66% de las embarazadas y disminuye o desaparece después del parto
• En 33 % persiste por tiempo indefinido
• También se observa en mujeres menopáusicas, varones y niños
• Frecuencia de 2% en los servicios de dermatología y de 6% en la consulta privada
ETIOPATOGENIA
• Se desconoce, se menciona la interacción de :• Factores raciales• Genéticos• Hormonales• Nutricionales• Cosméticos• Radiaciones UV y fármacos• Idiopático
• Como factores hormonales se señalan los estrógenos y la progesterona, por la presencia de melasma durante el embarazo o el uso de AC hormonales
• Sin embargo no se ha observado gran alteración de dichas hormonas ni de la hormona estimulante de melanositos MSH
• Se ha sugerido una disfunción ovárica subclínica por haberse encontrado concentraciones bajas de gonadotropinas y altas de estrógenos en la fase folicular
• Así como bajas de progesterona en la luteínica
• No se ha dilucidado la participación de los factores nutricionales.• Pueden influir en la pigmentación ingredientes de ciertos
cosméticos como:• Ac. Grasos• Contaminantes fotoactivos de aceites minerales• Petrolato• Cera de abeja• Colorantes como sudan III• Parafenilendiamina• Ingredientes de perfumes
• Es bien conocida la exacerbación del melasma por exposición a radiaciones solares, debido al estimulo de la melanogénesis
• Muchos fármacos producen hiperpigmentación por deposito de sustancias en el corion o estimulación de la melanogénesis se señalan metales como:• As, Fe, Cu, Bi, Ag, Au.• Y compuestos como: quinacrina, fenitoína, mesantína y
mefentoina
CLASIFICACIÓN
• Por su distribución:• Centrofacial• Malar• Mandibular
• Por la localización del pigmento:• Epidérmico• Dérmico• Mixto
• La severidad se puede documentar clínicamente en función de la superficie afectada, el color, la homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución
• el Melasma Area and Severity Index (MASI), que lo clasifica en leve, moderado y severo.
• El MASI divide la cara en cuatro áreas: frente (F), malar derecho (MD), malar izquierdo (MI) y mentón (M, peribucal, que corresponde al 30%, 30%, 30% y 10%, respectivamente, de la superficie total o área (A) de la cara; el puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección).
• Los otros parámetros a evaluar son intensidad de la pigmentación (O), homogeneidad de la pigmentación (H). El rango de severidad oscila entre 0 y 48 puntos.
CUADRO CLÍNICO
• Se localiza de manera simétrica en la frente, mejillas, dorso de la nariz, labio superior y a veces cuello
• Manchas hipercrómicas color café, de diferente intensidad, con distribución regular o irregular del pigmento, a veces confluentes y con limites poco precisos
• El tipo epidérmico es de color café claro
• El dérmico: gris o azul cenizo
• El mixto: café oscuro
• La evolución es crónica y asintomática: puede haber regresión espontánea
DATOS DE LABORATORIO
• La luz de Wood revela aumento del contraste del color en el tipo epidérmico, no así en el dérmico; en el mixto pueden observarse ambos resultados
• Personas de piel oscura se ha descrito un IV tipo, observable a la luz visible, que desaparece bajo la luz de Wood
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
• La localización del pigmento está en relación con los tipos clínicos
• Hay aumento de melanina en las capas basal y suprabasal, y a veces en el estrato córneo
• En la dermis superficial y profunda se observa aumento de melanófagos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Efélides• Eritrosis peribucal de Brocq• Melanosis de Riehl• Melanodermia por hidrocarbburos• Xerodermia pigmentosa• Poiquilodermnia de Civatte• Dermatosis cenicienta• Enfermedad de addison
• Melanosis calórica
• Melanosis facial de las colagenopatías
• Liquen plano pigmentado
• Melanosis por fricción
TRATAMIENTO
• No hay uno altamente eficaz
• Productos usuales brindan mejoría pero la recidiva es la regla
• Principal recomendación es la protección física contra la luz solar, mediante el uso de sombrero o sombrilla
• Evitar cosméticos y anticonceptivos hormonales
• Se recomienda utilizar filtros solares como benzofenonas, antipirina y parsol.
• Pueden usarse sin riesgo, cremas que contengan agua oxigenada. Los preparados mercuriales pueden ayudar, pero ocasionan dermatitis por contacto
• Se han abandonado por ineficaces los colagogos, Vit. C, criocirugia, esteroides fluorados, y los queratoliticos
• Es dudosa la utilidad de fumaria oficinalis
• Limitados beneficios de la crema con ac. Azelaico al 10 0 20% y de los betacarotenos, asi como de la UVA- Ursi y el ac. kojico
• Esta muy difundido el uso de cremas o soluciones hidroalcohólicas con hidroquinona químicamente pura o su éter monobencílico a 2 o 4% solas o con dexametasona a 0.1% y ac. Retinoico a 0.025, 0.05, o 0.1 %
• Se obtiene mejoría después de 3 meses de tratamiento. Pero con riesgo alto de dermatitis por contacto, discromía en confeti, ides vitiligoides e incluso hiperpigmentación
• El ac. Retinoico como monoterapia durante periodos de 6 meses a un año, puede producir algo de mejoría, pero se acompaña de cierto grado de irritación, eritema y descamación
• Ahora se emplean compuestos con hidroquinona, alfahidroxiacidos, Vit. C y dióxido de titanio
• O la combinación de hidroquinona, fluocinolona y tretinoina o adapaleno
• Es discutible la dermoexfoliación química (peeling)
• Se investiga la utilidad de la fotohemólisis producida con láser (laser de conmutacion Q de rubi QRSL)
• Existen diferentes formas de clasificar los fármacos utilizados una es dividirla en fenólico y no fenólicos, que se encuentran en formulaciones simples o combinadas. Dentro de los fenólicos se encuentra la hidroquinona pura (2-4%), que es el “estándar de oro”
HIDROQUINONA
• actúa inhibiendo la tirosinasa, su efecto despigmentante se incrementa con la combinación con otros fármacos (retinoide, esteroide, etc.
NO FENÓLICOS
• se encuentra el ácido azelaico, ácido kójico, ácido glicólico, ácido ascórbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, ácido tiocítico, derivados de uva ursi.