Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR

LA INTERPRETACION DEL MONITOREO A REALIZAR SOLO ES UTIL SI SE ASOCIA A UN RAZONAMIENTO CLINICO DE LA CONDICION DEL PACIENTE BASADO EN EL EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES E HISTORIA CLINICA

MONITOREO CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES

FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR POSIBLES COMPLICACIONES.

QUE ES MONITOREAR? A QUIEN? PARA QUE ? QUE REQUISITOS TIENE? QUIEN MONITOREA ?

MONITORIZACION

ACTITUD HACIA EL PACIENTE EJE DE LA ATENCION EN UCI ACTITUD PROACTIVA INSTRUMENTADA O NO

INSTRUMENTADA MONITOREO NO ES TERAPEUTICO LA OBSERVACION

OBJETIVO CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE

EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS

DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A INTERVENCIONES REALIZADAS

DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE DICHAS VARIABLES

MONITOREAR

OBSERVACION OBJETIVA CONTINUAREGISTRADA

TRAZABILIDAD INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO

TENDENCIA

ANALIZACOMPRENDE PROPONEACTUA

ANTICIPA

TIPOS DE MONITOREOPOR LOS RECURSOS UTILIZADOS

CLÍNICOSMECÁNICOSELECTRÓNICOSELECTRO-MECÁNICOS

POR SU TIPO DE INTERVENCIÓNINTERMITENTECONTINUO

POR SU GRADO DE INVASIÓNNO INVASIVOMEDIANAMENTE INVASIVOALTAMENTE

MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA

ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS VITALES.

MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO, METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO

MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP,

PIC, AGA, GC, SAT VO2

INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO

SENSORIO COLOR TEMPERATURA LLENADO CAPILAR DIURESIS SIGNOS VITALES

VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES

PERFUSIÓN PERIFÉRICA

TEMPERATURA.LLENADO CAPILAR.COLOR DE LA PIEL

PERFUSIÓN CENTRALPULSO.FRECUENCIA CARDÍACA.PRESIÓN ARTERIAL.DIURESIS.PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

MONITOREO INVASIVO

EQUIPO ADECUADO PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS

INTEGRADOS ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION

DEL PACIENTE ANALISIS DE LA TENDENCIA

INDICACIONES DE MONITOREO

ESTADOS DE BAJO DÉBITO.

HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA, QUEMADURAS, TRAUMA.

SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO, DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO.

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C., MIOCARDIOPATÍAS.

EVALUACION A TODO PACIENTE Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. Gradiente de Temperatura (diferencia

mayor o igual a 2 grados). Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario

TEMPERATURA Hipertermia

Mayor consumo de O2.Mayor pérdida insensible.Mayor consumo calórico.Mayor producción de CO2.Mayor frecuencia cardíaca.Vasodilatación periférica.Vasoconstricción pulmonar

GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA

o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA DE EXTREMIDADES.

o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C.

o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO CARDIACO.

GASTO URINARIO

DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.

ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SISTÉMICO.

OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN.

EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR

PRESION ARTERIAL

DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA YDEL GASTO CARDIACO.

METODO:MANUAL.INSTRUMENTALINVASIVA

EL ELECTROCARDIOGRAMA REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL

CORAZÓN.

PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS.

BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA.

LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.

OXIMETRIA DE PULSO

o UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTÉRMICOS.

o DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE.

SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB

DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN

RADIOGRAFIA

(1) Arco aortico (2) Tronco de la pulmonar(3) Apendice de la auricula izquierda (4) Ventriculo izquierdo(5) Auricula derecha(6) Vena cava superior (7 - 8) Diafragma(9) Cisura transversa

MONITOREO HEMODINÁMICO

  

  

  

INVASIVOINVASIVO

CONSTANTES VITALES

VIGILANCIA ELÉCTRICA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

NO INVASIVO

DIURESISPRESIÓN VENOSA CENTRALPRESIÓN ARTERIAL DIRECTAPRESIÓN CUÑA DE LA AP

PRESION ARTERIAL

PRESION ARTERIAL

GASTOCARDIACO

RESISTENCIAVASCULARSISTEMICA

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO

GASTO CARDIACO

VOLUMEN DE EYECCION FRECUENCIA CARDIACA

PRECARGA:POAP, PVC

CONTRATILIDAD:ITSVI, ITSVD

POSTCARGA:RVS, RVP

VOLUMEN DE EYECCION

o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR

CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO.

o NORMAL ES 50 A 100mL/Latido.

o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS

Variables no invasivas

o Presion arterialo Frecuencia cardiacao Frecuencia respiratoriao Temperatura

PRESION ARTERIAL

o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO

o LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO

o LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA

PRESION ARTERIAL MEDIA

o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulsoo Se utiliza para calcular variables

hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC

PRESION INTRA ARTERIAL

o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORALo PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS o ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL

MANGUITOo LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL

PRESION ARTERIAL NO INVASIVA

o La PS y la PD se lleva cabo mediante la esfingomanometria basada en los ruidos de KOROTKOFF

o Sistemas basado en microprocesadores como INFRESONDE que se basan en el uso oscilometrico

FRECUENCIA CARDIACA

o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES

o EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO

o ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO

o LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO

TEMPERATURA

LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL PUEDE DETERMINARSE EN LA MEMBRANA TIMPANICA O EL ESOFAGO MEDIO

LA TEMPERATURA ARTERIAL PULMONAR REFLEJA LA TEMPERATURA CENTRAL POR EL CATETER DE TERMODILUCION PULMONAR

PRESION VENOSA CENTRALo MONITOREO DE LA PADo ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM

POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA

o VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG

ES AFECTADA PORa. EL VOLUMEN SANGUINEOb. DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOSc. EL TONO VASCULAR INTRINSICO d. LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE e. LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL

f. LA TERAPEUTICA VASOPRESORA

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

CATÉTER FLOTANTE:

o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO.

o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES

CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR

P.A.D. -1 a 7 mmHg.P.V.D.S. 15 a 25 mmHgP.V.D.D. 0 a 8 mmHg.P.A.P.S. 15 a 25 mmHg.PAPD 8 A 15mmHgP.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHgP.C.C.P. 6 a 12 mmHg

PROBLEMAS

o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA.

o SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER

o SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR

VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO

PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA

FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA

TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA

HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA

FLUJO URINARIO PAP POAP

EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO

ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2

PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2

GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO

OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA

O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA

VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL

VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS

VARIABLE V NORMAL UNIDADES

PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg

PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mmHg

FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min

TEMPERATURA 36 – 37 Cº

HEMATOCRITO 42 – 45 %

HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL

PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mmHg

FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h

VOLEMIAHombreMujer

2.742,37

L/m2L/m2

VARIABLES DE DO2FORMULA VN UNID

Sat Arterial de Hb 96+/- 1 %

Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 %

CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL

CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL

DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2

VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2

Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %

MODIFICACIONES DE P.A.P

DISMINUCION DE P.A.P:

o DEFICIT DE VOLUMEN o VASODILATACION DE LA A.P

MODIFICACIONES DE P.C.P.E

DISMINUCION

a. DEFICIT DE VOLUMEN

b. DILATACIÓN VENOSA

MODIFICACIONES DE P.C.P.E

AUMENTO

o I.V.I

o TAPONAMIENTO CARDIACO

o VALVULOPAIA MITRAL

o PERICARDITIS

o SOBRECARGA DE VOLÙMEN

MODIFICACIONES DE P.A.P

AUMENTO DE LA P.A.P.:

o H.T.P.o ENFPULMONAR o VALVULOPATÌAMITRALo I.V.I.o SHUNT I-D o HIPOXIA o EMBOLIA PULMONAR

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS

SVO2

< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULARo < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE.o > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN

DE OXÍGENO.o > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LAOXIGENACION TISULAR.

o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR.

LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UNPACIENTE DADO.

o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS

SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓNCARDIACA.

o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA.

o SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL.

o SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS

SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA OXIGENACIÓN

ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS).o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL,

OBSERVACION SOLAMENTE.o EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO

HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS

SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA , ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR.

EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES

SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ESNECESARIO:

a. SV/SI ES ADECUADO?b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO?c. LA SAO2 ES > 90% ?d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE

OXIGENO?

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACAES ADECUADA.

o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN.

o SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL.

o EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP SON NORMALES.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCPY CVP PARA DETERMINAR CAUSA:

a. SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN.

b. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR es comun.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS

DATOS HEMODINAMICOS MAS IMPORTANTES

BAJO SVO2 Y SV/SI:a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER

CONSIDERADO.b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL

TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE.

ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP )REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A :

a. BAJO SVO2b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE.c. BAJO SV/SI

MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOSMANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS

PA PCCP GC RVS PLAN

VOLUMENVOLUMENVAR.

NN

N

VAR.

VAR.

N N

DIURÉTICO ODIURÉTICO OVENODILATADORVENODILATADOR

INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS

VASODILATADORVASODILATADOR

INOTRÓP/ VASODILAT/BCPINOTRÓP/ VASODILAT/BCP

AGENTE ALFAAGENTE ALFA

CARDIOGENICOCARDIOGENICO HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO VASOGENICOVASOGENICO

ALTA PCCPALTA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP

BAJO VMBAJO VM BAJO VMBAJO VM ALTO VMALTO VM

ALTA RVSALTA RVS ALTA RVSALTA RVS BAJA RVSBAJA RVS

AFECCION TERAPIA

1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN

2. BAJO VM

RVS ELEVADA DOBUTAMINA

RVS NORMAL DOPAMINA

3. RVS

VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA

VM ELEVADO AGENTE ALFA

ALTERACION TERAPIA

1. BAJO VO2

PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN

PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA

2. ELEVADO VO2

LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA

LACTATO NORMAL OBSERVACION

TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2

VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS. VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI

LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE.PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE

O2

CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/LPHI 7,35 – 7,41 < 7,32

SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2

MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN

CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO

1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE O2

PAO2 / PAO2PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8

VALOR NORMAL : 0.8 o SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5o SHUNT CRÍTICO = < 0.25

CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO

2.-COCIENTE PAO2 / FIO2 VN : 550 EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR

CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%.

EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4 Pa / FiO2 : 170 550 – 170 = 380 380/100 = 3.8, LUEGO 3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT

Lic. Jhonny Sobenes A.