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Niño de 13 meses con cianosis
Caso clínico Junio 2012Caso clínico Junio 2012
• Niño de 13 meses• Consulta por vómitos desde hace
6 horas.• Los padres refieren haberle
notado coloración azulada alrededor de los labios en las últimas horas
Motivo de consultaMotivo de consulta
• A su llegada al triage:
Aproximación inicialAproximación inicial
1. Avisar urgentemente a un médico2. Avisar urgentemente a un médico
con experiencia3. Iniciar ABC4. Re-evaluar al paciente
¿Cuál sería la actitud inicial adecuada de la Enfermera de Triage?
1. Avisar urgentemente a un médico.
Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone
e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico
La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones
¿Cuál sería la actitud inicial?
2. Avisar urgentemente a un médico con experiencia
Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo
abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico
La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones
¿Cuál sería la actitud inicial?
3. Iniciar ABC
Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e
inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico
Una vez iniciado el ABC podemos iniciar el traslado del paciente de la zona de triage al box correspondiente
La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones
¿Cuál sería la actitud inicial?
4. Re-evaluar al paciente
Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e
inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2.
Después se podrá re-evaluar. Un paciente clasificado como inestable por una
enfermera de triage entrenada tiene un riesgo mucho mayor que el resto de requerir intervenciones en Urgencias e ingreso posteriormente
¿Cuál sería la actitud inicial?
Se administra O2 a 15 lx’, con reservorio
Se monitoriza Se consigue acceso venoso
Actitud iniActitud inicialcial
TEP (Comportamiento normal; Respiración normal; Circulación normal/anormal)
F.C: 190, Tª: 36.2º C Rectal, Peso: 10 Kg, Sat. Ox: 88 % (FiO2 1).
Estado general conservado. Cianosis perioral. Normoperfundido. Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. No distrés.
O.R.L: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando y no doloroso. S.N.C: irritable.
Y un médico interroga a la familia
MiMientras estabilizamos al entras estabilizamos al paciente, la exploramospaciente, la exploramos
¿Ha tenido fiebre? ¿Tiene diarrea? ¿Ha tomado algún anticatarral? ¿Qué ha comido?
De las siguientes, ¿qué De las siguientes, ¿qué pregunta le parece más pregunta le parece más importante?importante?
1. ¿Ha tenido fiebre? Es una pregunta importante pero no parece
probable que este cuadro lo justifique un problema infeccioso
Un cuadro infeccioso que asocie cianosis habitualmente se acompaña de un muy mal estado general
¿qué pregunta le parece más importante?
2.- ¿Tiene diarrea?
Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique una GEA, si bien en ciertas ocasiones una GEA puede acompañarse de cierto grado de metahemoglobinemia.
Una GEA que asocie cianosis habitualmente se acompaña de un muy mal estado general
¿qué pregunta le parece más importante?
3. ¿Ha tomado algún anticatarral?
Es una pregunta importante pero no
parece probable que este cuadro lo justifique una intoxicación por anticatarrales
¿qué pregunta le parece más importante?
4. ¿Qué ha comido? Es la pregunta clave Una ingesta de verduras conservada
en nevera es una de las principales causas de metahemoglobinemia en niños pequeño
Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
¿qué pregunta le parece más importante?
La coloración azulada alrededor de los labios la percibieron tras la ingesta de puré de verduras.
El puré se había hecho 48 horas antes y había sido conservado en nevera.
Se practican pruebas complementarias al conseguir el acceso venoso
EvoluciónEvolución
GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.27, pCO2 49 mm/Hg, pO2 32
mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/L, Exceso de bases -4.6 mmol/L, Sat de O2 52 %
COOXIMETRÍA: Oxihemoglobina 49 %,
Carboxihemoglobina 0 %, Metahemoglobina 26.8 %
Evolución. PrEvolución. Pruebas uebas complementarias Icomplementarias I
SUERO: Glucosa 133 mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatininio 0.35
mg/dL, GPT/ALT 20 U/L, Sodio 139 mEq/L, Potasio 4.4 mEq/L, Cloro 106 mEq/L, Osmolalidad (calculada) 300 mOsm/Kg, Proteína C reactiva <0.1 mg/dL
HEMATIMETRÍA: Hematíes 4.26 10^6/µL, MCHC 33.4 g/dl,
Hemoglobina 11.3 g/dL, Hematocrito 33.7 %, MCH 26.5 pg, MCV 79.2 fL, Plaquetas 411 10^3/µL, Leucocitos 21.8 10^3/µL, Neutrófilos 52.3 %, Linfocitos 41.2 %, Monocitos 5 %, Eosinófilos 1.2 %, Basófilos 0.3 %
Evolución. PrEvolución. Pruebas uebas complementarias IIcomplementarias II
Nitrituria Leucocituria Hematuria Nada
Evolución. EsperarEvolución. Esperaríía a encontrar algo en la tira encontrar algo en la tira reactiva de orinareactiva de orina??
1. Nitrituria En la serie citada antes presentaron nitrituria en 3 de los 7 casos. Después de la ingestión, tras la transformación de los nitratos en
nitritos por la flora intestinal, los nitritos se absorben rápidamente en el intestino y pueden detectarse temprano en la orina debido a su vía metabólica extrahepática (60% -70% de los nitratos se excretan en la orina en las primeras 24 horas después de la ingestión).
Aunque la nitrituria tiene una baja sensibilidad (como en el caso de infección del tracto urinario), dada la alta especificidad de este parámetro puede ser útil en el diagnóstico de metahemoglobinemia, particularmente en el entorno extrahospitalario
Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
Evolución. EsperarEvolución. Esperaríía a encontrar algo en la tira encontrar algo en la tira reactiva de orinareactiva de orina??
2. Leucocituria
No se relaciona
Evolución. EsperarEvolución. Esperaríía a encontrar algo en la tira encontrar algo en la tira reactiva de orinareactiva de orina??
3. Hematuria
No se relaciona
Evolución. EsperarEvolución. Esperaríía a encontrar algo en la tira encontrar algo en la tira reactiva de orinareactiva de orina??
4. Nada
Un parámetro sí se relaciona
Evolución. EsperarEvolución. Esperaríía a encontrar algo en la tira encontrar algo en la tira reactiva de orinareactiva de orina??
El paciente presentaba nitrituria
EvoluciónEvolución
Dada la situación del paciente, se plantea la administración de un antídoto
EvoluciónEvolución
Azul de metileno Flumazenilo EDTA Ninguno. Los riesgos son superiores
a los beneficios
Evolución. ¿ConsiderarEvolución. ¿Consideraría ía algún antídotoalgún antídoto??
1. Azul de metileno Es el antídoto indicado en metahemoglobinemia. El azul de
metileno se presenta en solución al 1% (10 mg/ml); se administra a razón de 1 a 2 mg por kilo de peso, por vía intravenosa en cinco minutos (debe diluirse en suero glucosado al 5%)
Indicaciones: se utiliza según criterios clínicos o analíticos: Cuando el nivel de metahemoglobina >20% y/o el paciente presenta
síntomas o signos de hipoxia (cianosis, taquicardia, polipnea, acidosis metabólica, arritmias cardiacas, convulsiones, coma, shock).
Hay autores que establecen, en el caso de pacientes asintomáticos, un nivel >30% como indicador de tratamiento.
Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias, cardiacas, neurológicas o acidosis metabólica, se puede plantear su administración, con niveles más bajos.
Clerigué N. En Intoxicaciones en Urgencias de Pediatría. 3ª edición. Madrid 2012
Evolución. ¿Consideraría Evolución. ¿Consideraría algún antídoto?algún antídoto?
2. Flumazenilo
Indicado en casos seleccionados de intoxicaciones por benzodiazepinas
Evolución. ¿ConsiderarEvolución. ¿Consideraría ía algún antídotoalgún antídoto??
3. EDTA
Indicado en casos seleccionados de intoxicación por metales
Evolución. ¿ConsiderarEvolución. ¿Consideraría ía algún antídotoalgún antídoto??
4. Ninguno. Los riesgos son superiores a los beneficios
Sí está indicada la administración de un antídoto
Evolución. ¿ConsiderarEvolución. ¿Consideraría ía algún antídotoalgún antídoto??
Al preparar la medicación, la Al preparar la medicación, la madre nos recuerda que el niño madre nos recuerda que el niño tiene un déficit de alfa-1 tiene un déficit de alfa-1 antitripsinaantitripsina
EvoluciónEvolución
Sí No
¿Se p¿Se puede administrar el azul uede administrar el azul de metilenode metileno??
1. Sí
No es una contraindicación
¿Se puede administrar el azul ¿Se puede administrar el azul de metileno?de metileno?
2. No
No es una contraindicación
¿Se puede administrar el ¿Se puede administrar el azul de metileno?azul de metileno?
Ante la sospecha de metahemoglobinemia confirmada en analítica se administra azul de metileno, sin incidencias, con mejoría clínica evidente así como analítica
Se puede retirar oxigenoterapia suplementaria y se traslada al área de evolución.
EvoluciónEvolución
Permanece 18 horas en Urgencias, manteniendo en todo momento buen estado general, contento, activo, juega, coloración normal, sin necesidades de O2 suplemntario, constantes mantenidas. Tolerancia oral conservada, no nuevos vómitos.
Al alta TEP normal.
EvoluciónEvolución
La familia plantea alguna duda…
EvoluciónEvolución
No Sí
¿En todos los meses del año ¿En todos los meses del año existe el existe el mismo riesgo de mismo riesgo de metahemoglobinemiametahemoglobinemia??
1. No
La concentración de nitratos en las verduras no es siempre la mismaSanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
¿En todos los meses del año ¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo?existe el mismo riesgo?
2. Sí
La concentración de nitratos en las verduras no es siempre la mismaSanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
¿En todos los meses del ¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo?año existe el mismo riesgo?
Acelga Espinaca Zanahoria Lechuga
¿Qué verdura¿Qué verdura se asocia con se asocia con mayor riesgomayor riesgo??
1. Acelgas Correcto
¿Qué verdura¿Qué verdura se asocia con mayor se asocia con mayor riesgo?riesgo?
Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
2. Espinacas
Incorrecto
¿Qué verdura¿Qué verdura se asocia con mayor se asocia con mayor riesgo?riesgo?
Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
3. Zanahoria
Incorrecto
¿Qué verdura¿Qué verdura se asocia con mayor se asocia con mayor riesgo?riesgo?
Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028
4. Lechuga
Incorrecto
¿Qué verdura¿Qué verdura se asocia con mayor se asocia con mayor riesgo?riesgo?
Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028