Objetivos de la clase:Objetivos de la clase:

• Reconocer los síntomas y singnos de la estenosis e insuficiencia aortica.

• La importancia del diagnóstico adecuado y los elementos necesarios para realizar una correcto diangnóstico clínico presuntivo.

Soplos

Cardíacos

VALVULOPAPATIAS?VALVULOPAPATIAS?

Sopl

osSon ruidos anormales producidos por vibraciones en el interior del corazón o paredes de las grandes arterias por lo general duran mas que los ruidos cardiacos

Los soplos pueden originarse por:Aumento de la

velocidad Pasaje por válvulas

estrechadas.Pasaje por cavidades o

vasos dilatados.Derivación por

conexiones anómalas.Regurgitación. Coincidencia de dos o

más alteraciones

Causas

Estenosis Aórtica,definición:Estenosis Aórtica,definición:

• Es la obstrución a la eyección ventricular izquierda.

• Puede ser valvular:

(90%),subvalvular o supravalvular.

Prevalencia de Estenosis AórticaPrevalencia de Estenosis Aórtica

• Es la valvulopatía primaria más frecuente,1% de la población de USA,nace con válvula aórtica bicúspide.y de estos un grupo desarrolla estenosis aórtica (EA).

• Sobre válvulas aórticas tricúspides se desarrolla degeneración y calcificación.

• La cardiopatía reumática puede causar EA,se asocia a lesión mitral.

Stewart BF et al., JACC 1997;29:630Stewart BF et al., JACC 1997;29:630

Prevalencia de Estenosis Aórtica Prevalencia de Estenosis Aórtica

2%

1.3%

2.4%

4%

0

2

4

6

Pobl.Total> 65 a

65 - 74 a 75 - 84 a > 85 a

%%

Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study

n = 5.201n = 5.201

Fisiopatología:Fisiopatología:

• A medida que la EA progresa ,se requiere mayor presión sistólica ventricular izquierda para conduccir la sangre a través de la válvula obstruída determinando un gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta.

• Esto genera una hipertrofia ventricular izquierda que asume característica patológicas y conducce al desarrollo de sintomas ,morbilidad y mortalidad.

Stewart BF et al., JACC 1997;29:630Stewart BF et al., JACC 1997;29:630

Incidencia de Esclerosis Incidencia de Esclerosis Valvular Aórtica Valvular Aórtica

26%

20%

35%

48%

0

20

40

60

Pobl.Total> 65 a

65 - 74 a 75 - 84 a > 85 a

%%

n = 5.201n = 5.201

Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study

EtiologíaEtiologíaEtiologíaEtiología

Etiología de la Estenosis AórticaEtiología de la Estenosis Aórtica

2%

18%50%

25%

2%3%

Bicuspide Post Inflamatoria Degenerativa

Unicuspide Hipoplasica Indeterminada

2%

27%

48%

23%

<70 años <70 años n=324n=324<70 años <70 años n=324n=324 70 años 70 años n=322n=32270 años 70 años n=322n=322

AñosAñosAñosAños

C) Válvula Estenótica Postinflamatoria - ReumáticaC) Válvula Estenótica Postinflamatoria - Reumática

E) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada SenilE) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada Senil

B) Válvula Congénita Unicúspide EstenóticaB) Válvula Congénita Unicúspide Estenótica

D) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada EstenosanteD) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada Estenosante

A) Válvula NormalA) Válvula Normal

Etiología de la Estenosis AórticaEtiología de la Estenosis Aórtica

AñosAñosAñosAños

E) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada SenilE) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada Senil

C) Válvula Estenótica Postinflamatoria - ReumáticaC) Válvula Estenótica Postinflamatoria - Reumática

B) Válvula Congénita Unicúspide EstenóticaB) Válvula Congénita Unicúspide Estenótica

D) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada EstenosanteD) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada Estenosante

A) Válvula NormalA) Válvula Normal

Etiología de la Estenosis AórticaEtiología de la Estenosis Aórtica

¿DEGENERATIVA?¿DEGENERATIVA?

ClínicaClínicaClínicaClínica

40 50 60 70 80

2020

4040

6060

8080

100100

000

Início de síntomas Início de síntomas severosseveros

Início de síntomas Início de síntomas severosseveros

Período latente Período latente (Obstrucción en aumento,(Obstrucción en aumento,Sobrecarga miocárdica)Sobrecarga miocárdica)

Período latente Período latente (Obstrucción en aumento,(Obstrucción en aumento,Sobrecarga miocárdica)Sobrecarga miocárdica)

Su

per

viv

enc

ia %

S

up

erv

iven

cia

%

Edad (años) Edad (años) Ross, Braunwald 1968;Circulation38(supV):61Ross, Braunwald 1968;Circulation38(supV):61

Historia Natural de laHistoria Natural de laEstenosis Valvular AórticaEstenosis Valvular Aórtica

0 2 4 6

AnginaSíncopeDisnea

años años

Presentación Clínica: SecuenciaPresentación Clínica: Secuencia

50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca

35% se presenta con Angina 35% se presenta con Angina

15% se presenta con Síncope15% se presenta con Síncope

< 2% debuta con Muerte Subita < 2% debuta con Muerte Subita

50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca

35% se presenta con Angina 35% se presenta con Angina

15% se presenta con Síncope15% se presenta con Síncope

< 2% debuta con Muerte Subita < 2% debuta con Muerte Subita

Pelikka et al J Am Coll Cardiol 1990;15:1012Pelikka et al J Am Coll Cardiol 1990;15:1012

Lombard et al An Intern Med 1987; 106:292Lombard et al An Intern Med 1987; 106:292

Angina de Pecho:Angina de Pecho:

• Aparece en el esfuerzo y cede con el reposo.Se presenta en el 60% de los casos severos.

• Se puede asociar a enfermedad coronaria significativa.(50%)

Estenosis Aórtica + Angor: Estenosis Aórtica + Angor: ¿ Enfermedad Arterial Coronaria ?¿ Enfermedad Arterial Coronaria ?

Enfermedad ArterialEnfermedad ArterialCoronariaCoronaria

??

E.AoE.Ao

Estenosis Aórtica Estenosis Aórtica y Enfermedad Arterial Coronariay Enfermedad Arterial Coronaria

%% Enfermedad ArterialEnfermedad ArterialCoronariaCoronariaE.AoE.Ao

ANGOR ATIPICOANGOR ATIPICO25%25%

ANGOR TIPICOANGOR TIPICO40-50%40-50%

SIN ANGOR SIN ANGOR 20%20%

Síncope:Síncope:

• Se presenta durante el esfuerzo.

• Se debe a reducción del flujo sanguíneo cerebral y su desencadenante es multifactorial ;respuesta vasodepresora,hipotensión.

• Si aparece en reposo,sugiere más la relación con arritmias,taqicardias ventricular,bloqueos A-V

Disnea:Disnea:

• Es un síntoma tardío,de evolución progresiva.

• Puede evolucionar a la congestión pulmonar progresiva y edema agudo de pulmón.

Otras manisfestaciones:Otras manisfestaciones:

• Muerte súbita secundaria a arritmias ventriculares.

• Accidente cerebro vascular por embolias cálcicas.

• Asociación angiodisplasia intestinal,que determina sangrado digestivo.

Antecedentes de la enfermedad actual:Antecedentes de la enfermedad actual:

• Repasamos las etiologías:Repasamos las etiologías:

Valvular: (más frecuente)Valvular: (más frecuente)

A.Congénita: A.Congénita:

B. Adquirida:B. Adquirida:

Congénita:Congénita:

• Por válvula bicúspide ,más frecuente,o monocúspide.Según el grado de alteración valvular los síntomas se manisfiestan en la infancia en la adolescencia o en la edad adulta.

Adquirida:Adquirida:

• Fiebre reumática,representa el 25% de los casos y suele asociarse a compromiso mitral.Se presenta en la edad adulta.

• Degenerativa: por calcificación valvular ,representa el 50% de

las EA en mayores de 70 años,se asocia con insuficiencia aórtica.La dislipemia y diabetes son factores de riesgo para su desarrollo.

Supravalvular:Supravalvular:

• Es poco frecuente,1% se manisfiesta en la infancia y más raramente en la adolescencia.

• Se asocia a estenosis congénita de las ramas de la arteria pulmonar.

Subvalvular:Subvalvular:

• Representa el 9% de los casos ,ya sea con obstrucción fija a dinámica.

• Puede aparecer en la infancia o en la edad adulta y se puede asociar con insuficiencia mitral y aórtica.

Examen físico:Examen físico:

• Pulso arterial.

• Inspección y palpación del tórax:choque de punta y frémito sistólico.

• Ausculatación cardíaca:Soplo sistólico.

FORMA AMPLITUD FRECUENCIA RITMO

•ascendente

•descendente

Escotadura

pulso dicroto

Fiebre tifoidea

F. Descendente

•Normal

•aumentada

(pulso celller

insuficiencia aórtica)

•disminuida

( estenosis aórtica).

CARACTERÍSTICAS

regular

Cada latido misma distancia

respecto al anterior

pequeñas variaciones

respiración

EXPANSIÓN DE LA PARED ARTERIAL SINCRÓNICA

LATIDO CARDÍACO

VOLUMEN DEEYECCIÓN

VENTRÍCULO IZQUIERDO

AORTA ASCENDENTE ONDA DE PRESIÓN ONDA DEL PULSO

TRANSMITE DISTALMENTE ARTERIAS PERIFÉRICAS

TRANSMISIÓN DEL PULSO DE 3-5 M/S

SANGRE DE 1 M/SEG

PULSO ARTERIALPULSO ARTERIAL

ALTERACIONESALTERACIONESPULSOS ARTERIALESPULSOS ARTERIALES

Forma Amplitud Frecuencia Ritmo

Pulso Celler Pulso tardus

Pulso bisferiens Pulso dicroto

Pulso alternante Pulso bigeminado

Pulso paradójico

Pulso magnus

Pulso parvus

Pulso filiforme

Bradicardia

Taquicardia

Arritmia

Pulso arterial:Parvus y tardusPulso arterial:Parvus y tardus

• Parvus significa de amplitud disminuída.

• Tardus de ascenso lento.

• Es debido al obstáculo a la eyección ventricular,a medida que esta progresa la presión arterial y de pulso se reduccen.

SITIOS DE EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL PULSO

Arteria temporal superficial Arteria carótida Arteria subclavia Arteria axilar

Arteria braquial

Arteria femoral

Arteria poplítea

Arteria tibial posterior

Arteria pedia

LocalizaciónLocalización

Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298

Disminución del Pulso Carotídeo - Disminución del Pulso Carotídeo - SeveridadSeveridad

2222

5555

66

No presente o LeveNo presente o LeveNo presente o LeveNo presente o Leve

4444

3333

VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s

VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s

Moderada a SeveraModerada a SeveraModerada a SeveraModerada a Severa

Disminución de Amplitud del Pulso CarotídeoDisminución de Amplitud del Pulso CarotídeoDisminución de Amplitud del Pulso CarotídeoDisminución de Amplitud del Pulso Carotídeo

p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001

Inspección y palpación:Inspección y palpación:Choque de punta.Choque de punta.

• Es intenso y sostenido y habitualmente no se encuentra desplazado.

• Se asocia a frémito sistólico a nivel de 2do y 3er espacio intercostal derecho,cuando es valvular y tiene un gradiente significativo.

• En las supravlavulares se puede encontrar frémito irradiado a cuello.

• Evaluar:• Frecuencia• Ritmo

• R1

• R2

• Desdoblamiento

• R3 y R4

• Ruidos extra• Soplos

Ruidos Cardiacos

R1R1

Sincrónico con el pulso

carotídeo.

Se escucha después de la

pausa larga.

Se percibe mejor en la región

de la punta.

Tono: Bajo Timbre: Suave Duración: Larga

R2

Se percibe mejor en focos de base

en jóvenes en el foco pulmonar

en adultos y ancianos en el aórtico

Tono: Agudo Duración: Breve

R2 :DISMINUYE EN INTENSIDADR2 :DISMINUYE EN INTENSIDAD

En foco aórtico:

Insuficiencia izquierda

Insuficiencia aórtica

Hipotensión arteria

En foco pulmonar:

Insuficiencia derecha

estenosis pulmonar

AUMENTA EN INTENSIDADAUMENTA EN INTENSIDAD

Si se trata de aurícula izquierda se escucha en el ápex en decúbito

semilateral izquierdo:

Hipertensión arterial

Estenosis aórtica

Cardiopatía hipertensiva

Isquemica

Si se trata de la aurícula derecha se ausculta en el borde esternal

izquierdo, aumenta con la inspiración:

Hipertensión pulmonar

estenosis de la válvula pulmonar.

R3Se percibe mejor en

decúbito lateral

izquierdo en los IV – V

IC en espiración

forzada.

Se acrecenta con la

posición de Azoulay.

Tono: Bajo

R4

Se percibe mejor en la

base de la apéndice

xifoides.

Análisis

Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.

Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalos.Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalos.

Áreas de máxima auscultación y propagación.Áreas de máxima auscultación y propagación.

Características acústicas: intensidad, tono y timbre.Características acústicas: intensidad, tono y timbre.

Comportamiento de los soplos en relación con cambios de posición y Comportamiento de los soplos en relación con cambios de posición y maniobras.maniobras.

Sístole = Sistólico

Diástole = Diastólico

Sístole + Diástole = Sistodiastólico

Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce

Los soplos se auscultan en el área que expele la sangre así como en el área en la cual fluye la sangre.

Áreas de máxima auscultación y propagaciónÁreas de máxima auscultación y propagación

Tono

Timbre

Alto

Soplantes

Medio

Aspero

Rudo

Bajo

Musicales

Relación con los ruidos cardíacos y sus Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalosintervalos

Proto Meso Tele

Holo

Intensidad

Sin necesidad de apoyar el estetoscopio sobre el tórax; frémito

Grado VI

Muy fuerte y con frémito Grado V

Fuerte, con frémito Grado IV

ModeradoGradoIII

DébilGradoII

Difícil de auscultarGrado I

Características acústicasCaracterísticas acústicas

Soplo sistólico:Soplo sistólico:

• Es el elemento característico.• Es eyectivo.• Romboidal.• Rudo.• Raspante.• Epicentro en el área aórtica.• Irradia a cuello,aunque en ocasiones puede oirse

en todo el precordio.

Soplo sistólico:Soplo sistólico:

• Se correlaciona con la gravedad la duración del soplo y su acentuación tardía,ya que la intensidad depende de las condiciones de trasmisibilidad y de la función cardíaca.

Soplo sistólico:Soplo sistólico:

• Primer ruido: no se modifica,aunque puede disminuir por disfunción ventricular izquierda.

• Segundo ruido:desdoblaiento paradójico,disminuye la intendidad a medida que aumenta la gravedad de la estenosis.

• Cuarto ruido puede estar presente.por disminución de la distensiblidad VI

R1R2

Características

Mesosistólico

Creciente - decreciente

Espacio silencioso entre soplo y diástole

Soplos Mesosistólicos

1.Estenosis valvular

2. Esclerosis de válvula aórtica3. Engrosamiento esclerodegenerativo de

val. aórtica

Estenosis de válvula aórtica

Estenosis de válvula pulmonar

2. Miocardiopatía hipertróficaLocalización: mesocardio.

Intensidad: II- III

Diferencia: Estenosis valvular aórtica-> No irradia cuello– Latido Bífido

Intensidad: Aumenta ( Valsava, Bipedestación y Nit amilo)

Intensidad del Soplo - SeveridadIntensidad del Soplo - Severidad

2222

5555

66

1111

4444

3333

VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s

VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s

2222 3333 4444

Grado del Soplo SistólicoGrado del Soplo SistólicoGrado del Soplo SistólicoGrado del Soplo Sistólico

p=0.003p=0.003p=0.003p=0.003

Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298

Momento del Acmé - SeveridadMomento del Acmé - Severidad

2222

5555

66

ProtosistólicoProtosistólicoProtosistólicoProtosistólico

4444

3333

VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s

VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s

MesosistólicoMesosistólicoMesosistólicoMesosistólico TelesistólicoTelesistólicoTelesistólicoTelesistólico

Momento del AcméMomento del AcméMomento del AcméMomento del Acmé

p=0.0002p=0.0002p=0.0002p=0.0002

3.3 ± 0.6 m/s3.3 ± 0.6 m/s3.3 ± 0.6 m/s3.3 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s

4.0 ± 0.4 m/s4.0 ± 0.4 m/s4.0 ± 0.4 m/s4.0 ± 0.4 m/s

Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298

Correlación Signos-Severidad Correlación Signos-Severidad en E.Aórtica Asintomáticaen E.Aórtica Asintomática

Velocidad DopplerVelocidad Dopplerdel jet de EAodel jet de EAo

Velocidad DopplerVelocidad Dopplerdel jet de EAodel jet de EAo

Retardo P.CarotídeoRetardo P.CarotídeoRetardo P.CarotídeoRetardo P.Carotídeo p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001

2º Ruido Unico2º Ruido Unico2º Ruido Unico2º Ruido Unico p=0.01p=0.01p=0.01p=0.01

Amplitud P.CarotídeoAmplitud P.Carotídeo Amplitud P.CarotídeoAmplitud P.Carotídeo p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001

Momento del AcméMomento del AcméMomento del AcméMomento del Acmé p=0.0002p=0.0002p=0.0002p=0.0002

Intensidad del Soplo Intensidad del Soplo Intensidad del Soplo Intensidad del Soplo p=0.003p=0.003p=0.003p=0.003

Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298

Correlación Signos - SeveridadCorrelación Signos - Severidad

Vel. máx > 4.0 m/sVel. máx > 4.0 m/s

Sens.%Sens.% Especif.% Especif.% VVP%VVP% VVN%VVN%

Soplo grado Soplo grado 3 3

Acmé tardíoAcmé tardío

Amplitud P.Carot. 3-4+Amplitud P.Carot. 3-4+

Retardo P.Carot. 3-4+Retardo P.Carot. 3-4+

Soplo grado Soplo grado 3 o acmé tardío 3 o acmé tardío

2929 9191 4040 8585

2525 8686 2828 8585

3232 9999 8585 8888

3232 9999 8686 8686

9191 1515 1919 8888

NINGUN Signo demostró elevada NINGUN Signo demostró elevada sensibilidad y especificidadsensibilidad y especificidad

NINGUN Signo demostró elevada NINGUN Signo demostró elevada sensibilidad y especificidadsensibilidad y especificidad

Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298

EcodopplerEcodoppler

en laen la

E. AórticaE. Aórtica

EcodopplerEcodoppler

en laen la

E. AórticaE. Aórtica

2.1 m/s 2.1 m/s 22 mmhg22 mmhg

3.09 m/s 3.09 m/s 38 mmhg38 mmhg

Gr. = 4 Gr. = 4 Vel. Vel. ²²Gr. = 4 Gr. = 4 Vel. Vel. ²²

Gradientes por Doppler ContinuoGradientes por Doppler Continuo

Ecuación deEcuación deBernoulli Bernoulli

simplificadasimplificada

Ecuación deEcuación deBernoulli Bernoulli

simplificadasimplificada

0.72 cm0.72 cm²²0.72 cm0.72 cm²² 0.74 cm0.74 cm²²0.74 cm0.74 cm²²

0.76 cm0.76 cm²²0.76 cm0.76 cm²²

ETTETT ETEETE

ETEETE ETEETE

VelocidadVelocidad

Gradiente Máx.Inst. Gradiente Máx.Inst.

Gradiente MedioGradiente Medio

AreaArea

Indice de Obstruc.Indice de Obstruc.

Area/Sup.Corp.Area/Sup.Corp.

Severidad en Estenosis Aórtica Severidad en Estenosis Aórtica Criterios DopplerCriterios Doppler

Consenso Uruguayo de Ecocardiografía 2000 (modificado) Consenso Uruguayo de Ecocardiografía 2000 (modificado)

SEVERASEVERA

< 3 m/s< 3 m/s

< 50 mmHg< 50 mmHg

< 30 mmHg< 30 mmHg

> 1.5 cm> 1.5 cm²²

>0.9 cm>0.9 cm²²/m/m²²

< 3 m/s< 3 m/s

< 50 mmHg< 50 mmHg

< 30 mmHg< 30 mmHg

> 1.5 cm> 1.5 cm²²

>0.9 cm>0.9 cm²²/m/m²²

> 4.5 m/s> 4.5 m/s

> 80 mmHg> 80 mmHg

> 50 mmHg> 50 mmHg

< 1 cm< 1 cm²²

< 0.25< 0.25

0.6 cm²/m²0.6 cm²/m²

> 4.5 m/s> 4.5 m/s

> 80 mmHg> 80 mmHg

> 50 mmHg> 50 mmHg

< 1 cm< 1 cm²²

< 0.25< 0.25

0.6 cm²/m²0.6 cm²/m²

LEVELEVELEVELEVE MODERADAMODERADA

3 - 4.5 m/s3 - 4.5 m/s

50 - 80 mmHg50 - 80 mmHg

30 - 50 mmHg30 - 50 mmHg

1 - 1.5 cm²1 - 1.5 cm²

0.9–0.6 cm²/m²0.9–0.6 cm²/m²

3 - 4.5 m/s3 - 4.5 m/s

50 - 80 mmHg50 - 80 mmHg

30 - 50 mmHg30 - 50 mmHg

1 - 1.5 cm²1 - 1.5 cm²

0.9–0.6 cm²/m²0.9–0.6 cm²/m²

Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio

(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm (mm

Hg)Hg)

* CalculaCalculadodo a a unauna FCFC dede 76 76 lpmlpm y y periodperiodoo ejec ejeccciióón sn siiststóóliclicoo dede

330 ms.330 ms.

Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio

(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm (mm

Hg)Hg)

* CalculaCalculadodo a a unauna FCFC dede 76 76 lpmlpm y y periodperiodoo ejec ejeccciióón sn siiststóóliclicoo dede

330 ms.330 ms.

Relación gradientes - Area valvular Relación gradientes - Area valvular AórticaAórtica

GGradientradiente dee de PPresresiónión SiSiststóóliclicoo MMeediodio yy ÁÁrea rea Valvular Valvular Eao.Eao.

5.05.0

5.05.0

5.05.0

5.05.0

5.05.0

5.05.0

5.05.0

5.05.0

1.51.5

1.01.0

0.70.7

0.50.5

1.51.5

1.01.0

0.70.7

0.50.5

14.014.0

21.021.0

42.042.0

82.082.0

14.014.0

21.021.0

42.042.0

82.082.0

Carabello B, en Topol, Cardiovascular Medicine 1998Carabello B, en Topol, Cardiovascular Medicine 1998

0.70.7

0.50.5

0.70.7

0.50.5

5.05.0

4.04.0

5.05.0

4.04.0

82.082.0

40.040.0

82.082.0

40.040.0

Relación Gasto Cardíaco - Relación Gasto Cardíaco - Gradientes - Área Valvular AórticaGradientes - Área Valvular Aórtica

Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio

(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm Hg)(mm Hg)

Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio

(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm Hg)(mm Hg)

Dependencia del flujoDependencia del flujo

Gradientes transvalvulares y Área ValvularGradientes transvalvulares y Área Valvular

5.05.0

2.02.0

1.01.0

0.60.6

45.045.0

30.030.0

¿?¿?

Flujo SistólicoFlujo Sistólico

Estudio HemodinámicoEstudio Hemodinámico

CoronariografíaCoronariografía

• Determinación de Flujo TransvalvularDeterminación de Flujo Transvalvular

• Determinación de Gradiente TransvalvularDeterminación de Gradiente Transvalvular

• Cálculo de Area ValvularCálculo de Area Valvular

Estudio Hemodinámico - VI - AoEstudio Hemodinámico - VI - Ao

Estudio HemodinámicoEstudio Hemodinámico

Gr. Medio = 54mmHgGr. Medio = 54mmHg

E.Aortica SEVERAE.Aortica SEVERA

Gr. Medio Gr. Medio 50mmHg 50mmHg

Indicaciones de Cateterismo CardíacoIndicaciones de Cateterismo CardíacoACC/AHA 1998ACC/AHA 1998

1- CACG previa a RVA en pacientes con riesgo de 1- CACG previa a RVA en pacientes con riesgo de

ateromatosis coronariaateromatosis coronaria

• hombres > 35 ahombres > 35 a

• mujeres > 35 a con FRCmujeres > 35 a con FRC

• Mujeres postmenopáusicasMujeres postmenopáusicas

2- Valoración de severidad de EAo en pacientes sintomáticos 2- Valoración de severidad de EAo en pacientes sintomáticos

cuando se planea RVA o cuando el resultado de estudios cuando se planea RVA o cuando el resultado de estudios

no invasivos no es concluyente o existe discrepancia con no invasivos no es concluyente o existe discrepancia con

hallazgos clínicos en relación a la severidad de EAo o a la hallazgos clínicos en relación a la severidad de EAo o a la

necesidad de cirugíanecesidad de cirugía

II

II

• Pacientes sintomáticos con E. Aórtica severaPacientes sintomáticos con E. Aórtica severa

• Pac. con E.Aórtica Severa sometidos a By pass coronarioPac. con E.Aórtica Severa sometidos a By pass coronario

• Pac. con E. Aórtica Severa sometidos a cirugía de Aorta u Pac. con E. Aórtica Severa sometidos a cirugía de Aorta u

otras válvulas cardíacasotras válvulas cardíacas

• Pac. con E Ao moderada sometidos a By pass coronario, Pac. con E Ao moderada sometidos a By pass coronario,

cirugía de Aorta u otras válvulas cardíacas cirugía de Aorta u otras válvulas cardíacas

Indicación Quirúrgica Indicación Quirúrgica en Estenosis Aórticaen Estenosis Aórtica

II

II

II

IIaIIa

Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84 Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84

• Paciente Asintomático con Estenosis Aórtica severa y:Paciente Asintomático con Estenosis Aórtica severa y:

• Disfunción sistólica del VIDisfunción sistólica del VI

• Respuesta anormal al ejercicio en PEG Respuesta anormal al ejercicio en PEG

(Ej: hipotensión)(Ej: hipotensión)

• Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

• HVI excesiva o marcada (HVI excesiva o marcada (15 mm)15 mm)

• Área valvular < 0.6 cmÁrea valvular < 0.6 cm22

• Prevención de Muerte súbita en pacientes asintomáticos Prevención de Muerte súbita en pacientes asintomáticos

sin otros de los items citados sin otros de los items citados

IIaIIa

IIbIIb

IIIIII

IIaIIa

IIbIIb

IIbIIb

Indicación Quirúrgica Indicación Quirúrgica en Estenosis Aórticaen Estenosis Aórtica

Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84 Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84

Sobrevida de la Estenosis Aórtica SintomáticaSobrevida de la Estenosis Aórtica Sintomática

añosaños

SobrevidaSobrevida%%

00

4040

6060

8080

100100

00 1 2 3 4

Turina J et al. Eur Heart J 1987;8:471

2020

5

12.1%

1 2 3 7 8

6060

7070

8080

9090

100100

000

Sobrevida % Sobrevida %

años años Craver JM et al., Circulation 1988;78(supl I):85Craver JM et al., Circulation 1988;78(supl I):85

Sobrevida luego de SVASobrevida luego de SVA

5050

< 70 años< 70 años 70 años70 años

54 6

9191

87.587.589.789.7

85.985.9

81.581.583.983.9

78.978.9 75.975.9

82.682.680.480.4

77.877.8

73.773.7

69.969.965.165.1

58.258.2

52.452.4

40%40%

Mortalidad OperatoriaMortalidad Operatoria2-3%2-3%

Morbimortalidad ProtésicaMorbimortalidad Protésica2-3% año2-3% año

Mortalidad EspontáneaMortalidad Espontánea60% 160% 1er er año año

E.Ao Sintomática - Indicación QuirúrgicaE.Ao Sintomática - Indicación QuirúrgicaE.Ao Sintomática - Indicación QuirúrgicaE.Ao Sintomática - Indicación Quirúrgica

SVASVA Indicación Indicación Clase IClase I

EAo ASintomática - ManejoEAo ASintomática - Manejo

• Vigilancia estrictaVigilancia estricta

• Controles RegladosControles Reglados

• Instrucción sobre síntomas sutilesInstrucción sobre síntomas sutiles

• PEGPEG

Identificar el Inicio de SíntomasIdentificar el Inicio de Síntomas

Velocidad de Progresión Velocidad de Progresión E.Ao AsintomáticaE.Ao AsintomáticaVelocidad de Progresión Velocidad de Progresión E.Ao AsintomáticaE.Ao Asintomática

Otto et al Circulation 1997;95:2262-70

Gradiente Medio Gradiente Medio 7 mmHg / año7 mmHg / año

Area Valvular AórticaArea Valvular Aórtica

Velocidad de Jet AoVelocidad de Jet Ao 0.3 m / año0.3 m / añoss

(0.32±0.34)(0.32±0.34)

0.1 cm0.1 cm2 2 / año/ año (0.12±0.19)(0.12±0.19)

(7±7)(7±7)

Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica

• Es el reflujo de sangre de la aorta a al ventrículo izquierdo a través de una válvula incompetente.

• Puede deberse a una alteración intrínsica de la válvula o una enfermedad de la raíz de la aorta que compromete el cierre de las sigmoideas o ambas.

Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica

• Según su forma de presentación puede ser:

• Aguda o Crónica.

Formas de presentación crónica de Formas de presentación crónica de causa valvular.causa valvular.

• Alteración del aparato valvular: por alteración progresiva de las valvas sigmoideas,con fusión ,retracción de estas o del anillo valvular.

• Ej.Fiebre Reúmatica,Válvula bicúspide.

Formas de presentación crónica de Formas de presentación crónica de causa aórtica.causa aórtica.

• Dilatación del anillo valvular que impide coaptación adecuada de las sigmoideas,debida a necrosis medioquística debida a síndrome de Marfan,enfermedades del tejido conectivo,aortítis sifilítica.

Formas de presentación aguda:Formas de presentación aguda:

• Valvular: Por perforación o laceración de la válvula

ejemplo endocardinfecciosa,traumatismos de tórax cerrados.

• Aórtica: Disección de la raiz que ocasiona dilatación

aguda del anillo,ejemplo:idiopática ,Marfan,aortitis,traimatismo.

Fisiopatología:Fisiopatología:

• Sobrecarga de volumen por regurgitación de sangre desde la aorta al VI en la diástole que debe ser eyectadado en la próxima sístole.

• Como consecuencia se producce dilatación e hipertrofia del VI.

Fisiopatología:Fisiopatología:

• En la forma crónica el VI se adapta hasta que la función se deteriora y el VI se dilata.

• En formas agudas se encuentra un VI pequeño y poco complaciente que eleva la presión diastólica y determina cierre prematuro de la mitral y congestión venosa aguda.

ClínicaClínicaInsuficiencia Ao crónica:Insuficiencia Ao crónica:

• Los pacientes permanecen asintomáticos durante períodos prolongados.

• Disnea de esfuerzo progresiva hasta disnea paroxistica nocturna y EAP.

• El síncope es raro y la angina infrecuente y tardía.

ClínicaClínicaInsuficiencia Ao Aguda:Insuficiencia Ao Aguda:

• Disnea súbita.

• Edema agudo de pulmón.

• Hipotensión arterial.

• Shock.

Examen físico: a nivel de pulsos Examen físico: a nivel de pulsos periféricoperiférico

• Pulso arterial magnus: pulso amplio,se percibe como un golpe abrupto que desaparece rapidamnente por debajo de la comprsión con el pulpejo de los dedos,rodeando con la mano el antebrazo del paciente que está con el miembro superior elevado.

• Danza arterial de cuello ,latidos arteriales visibles e el cuello.

• Pulso biferiens,pulso con doble impulso separado por un breve colapso,formas graves en femoral o carotídeo.

• Signo de Muset ,moviento oscilante de la cabeza sincrónico con el pulso.

•

Presión arterial:Presión arterial:

• Aumento de la presión de pulso o diferencial ,por aumento de la sistólica y sobre todo disminución de la diastólica.

• Se expresa en signos como látidos de la úvula(signo de Muller) o pulso capilar (signo de Quinke).

Inspección y palpación :Inspección y palpación :

• Latido apexiano amplio e intenso descendido y dezplazado hacia la izquierda.

• Latido diagonal.

Auscultación:Auscultación:

• Primer ruido está disminuído en formas graves.

• Segundo ruido,disminuído,puede no auscultarse debido a la pérdida del componente aórtico y al ocultamiento pulmonar por el soplo diastólico.

• Tercer ruido como expresión de disfunción ventricular izquierda.

Soplo diatólico:Soplo diatólico:

• Es el elemento más característico de la IA.

• Es de alta frecuencia y sigue al componente aórtico del 2do ruido.

• Epicentro es en mesocardio.

• Aspirativo.

• Se propaga al borde paraesternal izquierdo.

• Es decreciente.

Soplo diastólico:Soplo diastólico:

• Puede abarcar toda la diastóle en formas graves.• Se ausculta mejor con el paciente sentado e

inclinado hacia adelante en particular en apnea y con los MMSS elevados y en 3er y 4to espacio IC y borde paraesternal izq.en las vlavulares.

• En las de causa aórtica se oyen mejor en el borde paraesternal derecho.

• En el área mitral se percibe un soplo presistólico o de Austin Flint y se debe a estenosis mitral relativa.

Insuficiencia Aórtica aguda:Insuficiencia Aórtica aguda:

• No tiene signos periféricos.• No presenta agrandamiento cardíaco.• Primer ruido ausente o muy disminuído.• Segundo ruido intensificación del componente

pulmonar .• Frecuente encontrar 3er y 4to ruido.• Soplo diastólico breve y tono bajo ,en ocasiones la

taquicardia no permite identificar la sístole o diastóle,

Soluciones?Soluciones?

Prótesis valvularesPrótesis valvulares

Carpentier EdwardsCarpentier Edwards

Bovina Bovina

Porcina Porcina

Freestyle StentlessFreestyle Stentless

Tissue ValveTissue Valve Toronto SVP Toronto SVP Stentless Stentless

Prótesis valvularesPrótesis valvulares

Stentless Stentless Toronto SVPToronto SVP

StentedStented Porcina Porcina

Área de Área de

flujoflujo

efectivaefectiva

Diámetro Diámetro

AnularAnular

Stentless vs. StentedStentless vs. Stented

Valvuloplastia Aórtica con BalónValvuloplastia Aórtica con Balón

Colocación Percutanea Válvula Aórtica Colocación Percutanea Válvula Aórtica

Y. Boudjemline Circulation. 2002;105:775-78.)

Colocación Percutanea de Válvula Aórtica Colocación Percutanea de Válvula Aórtica

Y. Boudjemline Circulation. 2002;105:775-78.)

• Insertable vía percútaneaInsertable vía percútanea

• Anterograda transeptalAnterograda transeptal

• Válvula de pericardio bovinoVálvula de pericardio bovino

• En stent de acero En stent de acero

• Expandible con balónExpandible con balón

• Insertable vía percútaneaInsertable vía percútanea

• Anterograda transeptalAnterograda transeptal

• Válvula de pericardio bovinoVálvula de pericardio bovino

• En stent de acero En stent de acero

• Expandible con balónExpandible con balón

Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por

Alto Riesgo quirúrgicoAlto Riesgo quirúrgico

Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por

Alto Riesgo quirúrgicoAlto Riesgo quirúrgico

Colocación Percutanea Válvula Aórtica Colocación Percutanea Válvula Aórtica

Y. Boudjemline Circulation. 2002;105:775-78.)

Válvula LesiónMomento aprox.

Pto máxima

intensidad

Tono y Calidad

Momento

PrecisoPropagación

Aórtica

Insuficiencia Diástole 3 EICISoplante de tono

altoPD Desde el PMI

Estenosis Sístole 2 EICI

Mediano o alto, de rudo a áspero

MSHacia la

punta, hacia el cuello

Pulmonar

Insuficiencia Diástole 2-3 EICISoplante de tono

altoPD Desde el PMI

Estenosis Sístole 2-3 EICI

Mediano o alto de rudo a áspero

MS y TS Desde el PMI